Все о полисе ДМС – где и как его оформить, набор услуг, плюсы и минусы. Чем отличается обязательное медицинское страхование (ОМС) от добровольного (ДМС) Можно ли пользоваться омс и дмс одновременно

Медицинское страхование – это мера социальной защиты граждан, направленная на охрану здоровья населения путем предоставления медицинских услуг и проведение профилактики заболеваний.

Медицинское страхование и его виды

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование (ОМС) свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное (дополнительное) страхование (ДМС) представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Большинство россиян являются владельцами полиса обязательного медицинского страхования. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.– это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр. Обязательное медицинское страхование основано на следующих организационно-экономических и правовых принципах:

• всеобщий характер, т.е. все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.
• государственный характер, т.е. средства ОМС находятся в собственности государства, которое (в лице местных органов исполнительной власти) выступает непосредственным страхователем неработающего населения, осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

Участниками ОМС являются:

• страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса)
• застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие или работающие на территории России
• территориальные и федеральные фонды ОМС
• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС
• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.

За счет средств бюджетов предоставляются такие виды медицинской помощи:

• специализированная, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях
• помощь, предусмотренная для определенных категорий граждан, оказываемая в порядке, определяемом Правительством РФ или законодательством субъекта РФ
• осуществление дополнительных мероприятий по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний)
• дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;
• медико-санитарное обеспечение населения отдельных территорий;
• дополнительная медицинская помощь, оказываемая участковыми, семейными врачами и медицинскими сестрами;
• специализированная скорая медицинская помощь;
• специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях.проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Дополнительное медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.

Граждане имеют право на:

• свободный выбор медицинской страховой организации;
• свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора;
• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Плюсы и минусы медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:- возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования

В обязательном медицинском страховании (ОМС) условия определяются государством. Полис ОМС гарантирует стандартный минимум медицинских услуг. Услуги, которые обеспечивает полис обязательного медицинского страхования, прописаны в постановлении Правительства России. В добровольном медицинском страховании (ДМС) условия страхования, программа, тарифы определяются страховыми компаниями. В отличие от ОМС, в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг всегда индивидуальны. Итак, для наглядности представим основные различия между ОМС и ДМС в виде таблицы:

Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
Является обязательной частью государственного социального страхования	Производится по желанию гражданина или его работодателя
Обеспечивает минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи	Позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных
Безвозмездное, оплачивается за счет средств налогоплательщиков	Производится оплата по договору
Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий	Разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются стразовой организацией самостоятельно
Источник средств - взносы работодателей, государственный бюджет	Источник средств - личные доходы граждан, прибыль работодателей
Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике	Тарифы устанавливаются договором страховщика и страхователя
Система контроля качества определяется государственными органами	Система контроля качества устанавливается договором

От всевозможных заболеваний, в том числе вирусных инфекций, повреждений организма не застрахован ни один человек. Течение болезни способно нарушить обычную жизнедеятельность, негативно повлиять на трудоспособность. Система медицинского страхования призвана поддержать людей в период болезни, гарантируя получение медицинских услуг и оплачивая дни нетрудоспособности. В чем разница между обязательным медицинским страхованием и добровольным? Какие преимущества и недостатки есть у обеих систем страхования? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Медицинское страхование и его виды

Медицинское страхование относится к одному из видов социальной защиты граждан. Основной его целью является оказание необходимых медицинских услуг в случае заболеваний, материальная поддержка на период нетрудоспособности работающих застрахованных лиц. Базовая медицинская помощь при наличии страхового полиса оказывается бесплатно. Более расширенный перечень услуг зависит от действующих договоров со специализированными страховыми компаниями. Право на получение медицинской помощи гражданами закреплено Конституцией РФ (ст. 41).

Медицинское страхование ― это совокупность социальных мер, направленных на оказание помощи в период болезни и материальную поддержку. В качестве предлагаемых услуг могут быть рассмотрены следующие:

• Оказание скорой помощи;
• Проведение медико-санитарных мероприятий;
• Действия по профилактике заболеваний;
• Вакцинация;
• Возможность получения дорогостоящего лечения в рамках федеральных программ;
• Медицинская помощь при наличии врожденных аномалий;
• Прочая помощь.

В РФ система медицинского страхования развивается достаточно интенсивно. Наряду с базовым пакетом услуг, включающим в себя необходимые мероприятия по поддержке здоровья населения, активно развиваются и возможности получения дополнительного страхования. И если обязательное медицинское страхование (ОМС) гарантировано государством для каждого гражданина, то добровольное медицинское страхование (ДМС) уже обладает более расширенным пакетом услуг. Иными словами ДМС ― это разновидность личного страхования, которое позволяет получать помощь в организациях, не работающих по системе ОМС. Сюда, как правило, входит обслуживание в платных лечебно-профилактических учреждениях. С полисом ДМС уже можно претендовать на более дорогостоящее лечение, например, стоматологические услуги. Дополнительная страховка обеспечивает, как правило, более качественный уровень медицинской помощи.

Что такое ОМС?

Под обязательным медицинским страхованием понимают набор стандартных лечебных услуг, бесплатно оказываемых пациентам за счет государства и страховых взносов работодателей. В качестве базовых мер выступают:

• Первичная медико-профилактическая помощь;
• Скорая помощь.

В зависимости от действующих региональных законов, объем бесплатных медицинских услуг может быть увеличен. В качестве застрахованных лиц могут выступать как работающие граждане, так и безработные, а также несовершеннолетние лица и пенсионеры. При этом работающим гражданам гарантируется компенсация периода временной нетрудоспособности или оплата по уходу за больными детьми и родственниками.

Источниками пополнения средств, выделяемых на оплату медуслуг, выступают страхователи по ОМС. К ним относят работодателей и непосредственно самих физических лиц, периодически перечисляющих средства в социальные фонды. Базовый тариф на страховые взносы для таких лиц установлен на уровне 5,1%.

Что входит в ДМС?

Рынок страхования в РФ активно развивается, не стало исключением и оказание медицинских услуг. В дополнение к ОМС существует и добровольное медицинское страхование (ДМС). При наличии полиса ДМС пациент может рассчитывать на расширенный перечень услуг в рамках оплаты полиса. При иных обстоятельствах подобная оказанная медицинская помощь была бы платной. Полис ДМС признается более привилегированным. Его наличие позволяет получить более качественные врачебные услуги, в том числе и при содействии высокотехнического медицинского оборудования.

ДМС необходимо рассматривать как вид персонального страхования. Объемы потенциальных услуг к получению зависят от выбранной страховой программы при заключении договоров. Кроме того, лечение на основании добровольного страхования предполагает лечение в клиниках с высокой репутацией.

Полис ДМС предоставляется в результате самостоятельного обращения граждан в страховую компанию или при условии действия подобных социальных программ у работодателя. По своим признакам эти полисы могут носить стандартный характер, а также обладать расширенными полномочиями. К стандартным процедурам, получаемым по полису ДМС, относят:

• Амбулаторное и стационарное лечение;
• Вызов скорой помощи;
• Консультации врача на дому;
• Обеспечение лекарственными средствами;
• Базовое обследование организма.

Кроме того, при оформлении добровольного медицинского страхования можно выбрать более узкие медицинские специализации, конкретные клиники, оказывающие необходимые услуги, нестандартные варианты медицинской помощи. Итак, дополнительно в документ допускается включение следующих процедур:

• Стоматологические услуги в части протезирования;
• Врачебная помощь за границей;
• Санаторно-курортное лечение;
• Ведение беременности с сопровождающими услугами;
• Прочая медпомощь.

Более дорогостоящее лечение характерно для полисов ДМС с расширенным перечнем услуг. Сюда включают, например, обследование МРТ. Итоговая стоимость будет зависеть от объема включенных видов помощи. Различные страховые компании предлагают практически идентичный первоначальный набор, но итоговый результат может определяться индивидуально.

Некоторым клиентам может быть отказано в предоставлении услуг даже в рамках действия полиса ДМС. Речь идет о сложных заболеваниях, таких как диабет, онкология, наличие психических отклонений. Умышленные действия по причинению вреда здоровью, полученные увечья в состоянии алкогольного или наркотического опьянения могут не рассматриваться как страховые случаи.

Полис ДМС вполне доступен для всех слоев населения. Его стоимость начинается примерно от 10 000 рублей. Для пожилых лиц и детей цена может оказаться несколько выше. В любом случае имеется возможность подобрать оптимальный пакет услуг.

Основные различия ОМС от ДМС

ОМС ― вид медстрахования, гарантированный государством, который включает в себя минимальный необходимый пакет услуг. Полис ДМС обладает более расширенным перечнем лечебной помощи. Предполагается, что владельцы ДМС могут рассчитывать и на медицинские виды помощи на порядок качественнее.

Отличительной особенностью полисов добровольного страхования для их владельцев является отсутствие очередей и внеплановые приемы у врачей. Кроме того, обслуживание по ДМС обладает следующими преимуществами:

• Защита интересов застрахованного лица при возникновении конфликтных ситуаций с медучреждениями;
• Возможность получения медпомощи, недоступной в рамках ОМС;
• Выбор страховой компании, медицинского учреждения, индивидуальной программы страхования;
• Страховка оказывает услуги лицам, выезжающим за рубеж, в то время как обычный полис ОМС подобные действия не производит.

Граждане, которые делают выбор в пользу добровольного медицинского страхования, должны ориентироваться не только положительные стороны данного вида страхования, поскольку лечение по ДМС может сопровождаться и некоторыми негативными нюансами, среди которых:

• Высокая стоимость полиса;
• Риск получения некачественной помощи, несоответствие квалификации специалистов заявленному качеству;
• Вероятность непокрытия полной стоимости полученных медицинских услуг;
• Наличие факта переплаты за навязанные страховой компанией услуги.

Полис ОМС не обладает такими расширенными полномочиями, как ДМС, но вместе с тем гарантирован каждому застрахованному лицу. При его оформлении трудностей не возникает, предоставляется бесплатно, обладает минимальным необходимым спектром услуг. В то же время наличие одного лишь полиса ОМС не может гарантировать получение максимально качественного медицинского обслуживания. Из-за недостатка финансирования стоимость лечения может покрываться бюджетными средствами не полностью.

Заключение

Таким образом, обязательное медицинское страхование доступно для всех слоев населения, в том числе безработных и малоимущих лиц, и оформляется абсолютно бесплатно. Добровольное же страхование является платной услугой и оформляется за установленную страховой компанией плату. Услуги по ОМС ограничены перечнем бесплатных медуслуг, услуги по ДМС имеют более широкий спектр и возможности.

Полис ДМС – это объект желаний многих измученных бесплатной медициной россиян. Возможность получать услуги в собственноручно выбранном медцентре, не сидеть в очередях и лечиться у действительно квалифицированных специалистов делает добровольное страхование чуть ли не самой популярной составляющей соцпакета. Состоятельные люди покупают полисы и на свои деньги. О том, что же такое ДМС, чем оно отличается от бесплатной государственной медицины, как выбрать полис, сколько он стоит и на что нужно обращать внимание при выборе – в нашей статье.

ДМС расшифровывается как Добровольное Медицинское Страхование – это вариант страховки, которая дает возможность пользоваться указанными в купленном полисе услугами государственных и частных клиник бесплатно и максимально оперативно. Страховым случаем является возникшая необходимость обратиться в лечебное учреждение и подтвержденные врачами медицинские показания. Застрахованный человек имеет право в пределах страховой суммы:

• получить лечение в стационарных или амбулаторных условиях;
• пройти необходимые диагностические обследования;
• проконсультироваться у узких специалистов
• получить услуги экстренной медпомощи;
• получить стоматологические услуги;
• получить санаторно-курортное лечение;
• получить лекарства, транспортные услуги и другие дополнительные сервисы, предусмотренные полисом ДМС.

В конкретном полисе может быть целый набор услуг, а могут присутствовать только некоторые направления медпомощи – от этого зависит стоимость страховки.

В рамках ДМС страхуются расходы граждан на медобслуживание, а также недополученные из-за болезни доходы.

В России первые полисы ДМС появились в 1991 году после принятия нового закона о медицинском страховании. Тогда застрахованного прикрепляли к определенной поликлинике или больнице (поначалу только к государственным, поскольку других не было). Если сумма страховки полностью не исчерпывалась за период страхования, деньги возвращались к тому, кто покупал полис. Этой схемой стали пользоваться работодатели, которые таким образом уходили от налогов (средства ДМС не подлежат налогообложению). С 1995 года законодатель прикрыл эту лазейку: возвращать неизрасходованные стало невозможно. Примерно с того же периода существенно жестче стали требования к страховым компаниям в отношении оплаты полисов ДМС.

В 2000-х годах система добровольного медстрахования начала активно развиваться в направлении расширения услуг, предлагаемых застрахованным. Более индивидуальным стал подход к клиентам. Быстрое расширение сети платных медицинских центров и клиник привело к значительному росту качества обслуживания по полису ДМС.

Чем ДМС отличается от ОМС

Добровольное медицинское страхование существенно отличается от обязательного медицинского страхования (), существующего в России.

В рамках ОМС каждый житель страны получает полис, дающий право на бесплатные базовые медицинские услуги – с ним мы прикрепляемся к поликлинике строго по месту прописки, идем к участковому терапевту, когда заболели, встаем на очередь к узким специалистам, лечимся малоэффективными препаратами в многоместной палате (а то и в коридоре) стационара. Или можем без обезболивания вылечить простой кариес самыми дешевыми стоматологическими материалами, если сумеем взять талончик. Отдельным счастливчикам удается получить по полису ОМС высокотехнологичное лечение – один раз в несколько лет, когда подойдет очередь. Поскольку перечень госгарантий, которые оплачиваются государством, ограничен, постоянно приходится за всё доплачивать: покупать более эффективные лекарства, платить за визит к врачу медцентра, поскольку “бесплатный” специалист постоянно в отпуске/на учебе/в декрете/отсутствует, приобретать анестезию для удаления зуба и так далее.

Полис ДМС избавляет от лишних хлопот: по нему можно посещать врача в той клинике, которую вы выбираете сами, делать ЭКГ или УЗИ на современном аппарате, а не ХХ века выпуска, не сидеть в очередях, не стоять с ночи за талончиком, получать полный спектр обслуживания, например, по лечению зубов – качественными материалами и по актуальной медицинской технологии. О необходимости доплаты за те или иные услуги по ДМС вас ставят в известность еще при заключении договора, и вы уже сами выбираете, нужны вам дополнительные манипуляции или нет.

Причина такой разницы – в разных принципах обязательного и добровольного медстрахования. Для наглядности представим их в виде таблицы:

Параметры	Добровольное медицинское страхование	Обязательное медицинское страхование
Инициатива заключения договора	Проявляет покупатель полиса	В обязательном порядке, услуги оказываются по умолчанию и всем без исключения
Источник оплаты полиса	Средства покупателя полиса	Средства внебюджетного государственного фонда, куда отчисляются деньги с зарплаты каждого официально трудоустроенного россиянина
Кто определяет условия страхования	Страховая компания	Государство (отдельным законом)
Спектр услуг	Широкий, покупатель полиса может выбирать варианты обслуживания самостоятельно – как при выборе полиса, так и в процессе его использования. Полный перечень услуг прописан в договоре.	Ограниченный федеральной программой госгарантий, только самые массовые услуги, пользователь не влияет на перечень услуг. Программа госгарантий составлена в общих формулировках, из-за чего периодически возникает недопонимание между пациентом и медучреждением относительно набора предоставляемых услуг.
Права застрахованного	Четко прописаны в договоре, страховая компания оказывает информационную поддержку клиенту.	Общие права получателей госгарантий по ОМС. Пациенту приходится самому искать нормативную базу, чтобы отстаивать свои права, часто это приходится делать через обращения в суд или в государственные контролирующие органы.

Личный опыт:

Живу в Санкт-Петербурге, оформила полис ДМС в Альфастраховании на работе (для корпоративных клиентов страховка выгоднее – больше список медучреждений и дешевле намного). Предложили 4 категории – чем дороже, тем больше поликлиник и больниц, в которые по ОМС в жизни не попадешь.

Можно было докупить отдельные услуги из других наборов, если в выбранный они не входят, тоже удобно. Стоматологический блок брать не стала, потому что он дорогой, а обычный кариес в него не входит. У меня зубы здоровые, пульпитов не ожидается и протезировать ничего пока не надо. На руки выдали пластиковую карточку – похожую на современный полис ОМС, только цвет другой. За 4 месяца я прошла всю диагностику, которую позволял полис, пролечилась у двух специалистов. Очень удобно, что к врачам попадаешь сразу, не надо по месяцу ждать.

И не в своей замызганной поликлинике, а в нормальном медцентре. За это время пришлось два раза вызывать на дом терапевта, один раз звонила поздно вечером, врач пришла в первой половине следующего дня. Открыла больничный лист, закрывала я этот лист в медцентре рядом с домом, без всяких очередей. Деньги, уплаченные за полис, окупились уже сейчас, а он еще 2 месяца действовать будет.

Как финансируется ДМС

Добровольное медицинское страхование оплачивается аналогично любой системе страхования: покупатели полисов в течение срока их действия или единовременно уплачивают страховые взносы.

В свою очередь, страховщик, на счету у которого аккумулируются эти деньги, имеет право вкладывать их в различные финансовые инструменты – ценные бумаги, например. Получаемые от использования средств проценты идут на финансирование услуг в рамках полисов ДМС, а также составляют страховой компании.

Есть две основные формы медстрахования на добровольной основе:

Индивидуальное (личное) ДМС

Такие продукты составляют в 2018 году примерно 10% от всего портфеля ДМС в российских страховых компаниях и не слишком популярны у страховщиков. Гражданин оформляет полис на себя или на членов своей семьи (по отдельности на каждого). Такое страхование чаще всего используется официально безработными (но неофициально хорошо зарабатывающими) гражданами, а также при выезде за рубеж. Иногда самостоятельно страхуются люди со специфическими заболеваниями, которые лишь в небольшой мере охватываются программой госгарантий при ОМС.

Коллективное ДМС

Офомляется работодателем на сотрудников компании, являясь частью соцпакета и формой мотивации персонала. Может включать как полное покрытие стоимости медицинских процедур, включая, например, стоматологию, так и частичное (ДМС с франшизой). В коллективном страховании часто предусматриваются различные перечни услуг для разных уровней сотрудников. Например, в компании “Роснефть” полисы ДМС “Согаза” есть более чем у 270 тысяч работников. Предусмотрены 5 различных по перечню услуг программ. По программам «Бизнес» и «VIP для взрослых и детей» (охватывают от линейного до высшего и часть других сотрудников) помимо амбулаторного лечения полагаются стоматологические услуги, а в пакеты «Стандарт» и для работающих пенсионеров включено санаторно-курортное лечение. Аналогичные программы действуют и в других крупных, а также во многих средних компаниях страны.

Виды добровольного медстрахования

Существуют разные классификации ДМС, приведем основные.

1 По отношению к системе обязательного медстрахования:

• замещающее – используется вместо ОМС. В эту категорию попадает добровольное страхование людей, не участвующих в системе ОМС из-за высоких доходов, неофициально трудоустроенных или безработных, не вставших на учет в органах занятости и не получивших полис ОМС.
• параллельное – позволяет получать медуслуги, не входящие в программу госгарантий системы ОМС. Это, например, многие стоматологические услуги, реабилитационные процедуры, санаторно-курортное лечение, приобретение лекарств и так далее.
• расширенное – частично замещает (на более высоком уровне) услуги, оказываемые в рамках ОМС. Например, при госпитализации застрахованного определяют в платную палату с улучшенным питанием. Прийти к узкому специалисту можно не только в свою поликлинику, но и в один из нескольких указанных в полисе медцентров, причем прием ведется без очереди.

2 По форме оплаты получаемых в рамках ДМС услуг.

• компенсационное ДМС – застрахованный сам оплачивает медицинские процедуры, а затем страховая компания оплачивает предоставленные чеки и другие платежные документы из медучреждений. Такая страховка часто практикуется для топ-менеджеров крупных компаний, у которых есть средства для самостоятельной оплаты, а уровень компенсационных платежей высок за счет существенных отчислений работодателя страховщику по договору ДМС.
• возвратное ДМС – страхователь (работодатель) единовременно вносит оговоренную в полисе сумму, а затем при возникновении у работников страховых случаев средства берутся из нее, остатки за вычетом премии страховой компании по истечению срока могут быть возвращены страхователю. Сейчас такая схема практически не используется, поскольку страхователю она невыгодна.
• невозвратное ДМС – если сумма страховых взносов полностью не вычерпана, но страховые случаи имели место, возврата оставшихся средств не происходит. Это стандартное условие современных страховщиков. В нем заключена сама суть страхования – неравномерность выплаты страхователям при равных взносах за один и тот же продукт. Проще говоря, сегодня заплатил ты, завтра выплатят тебе.

Что входит в стандартные пакеты ДМС

Каждый страховой продукт имеет свой перечень лечебно-профилактических услуг. Отличия есть и у каждой страховой компании. Обычно выделяют четыре типа пакетов ДМС: базовый, расширенный, полный и пакет-конструктор. Но это очень условные понятия, поскольку в каждый из пакетов могут входить разные типы услуг. Поэтому правильнее будет перечислить медицинские манипуляции, которые в принципе допускаются договорами добровольного страхования.

Амбулаторное лечение

В первую очередь сюда входит прием терапевтом, а также врачами узких специальностей: кардиологом, пульмонологом, гастроэнтерологом, хирургом и так далее. В зависимости от стоимости полиса и содержания договора страхования прием может вестись в поликлиниках, больницах, медцентрах, лабораториях.

Также к этому разделу относятся диагностические процедуры, выполняемые в амбулаторных условиях – функциональная диагностика, МРТ, лучевая диагностика, полный анализ крови и так далее.

В перечень амбулаторной помощи могут быть включены профосмотры – предварительные и систематические.

Экстренная медпомощь

Эта услуга включает в себя:

• вызов бригады скорой помощи в максимально короткий срок;
• осмотр и оказание первой помощи при травмах и обострениях заболеваний;
• проведение лабораторной диагностики без очереди и в кратчайший срок;
• проведение всех необходимых манипуляций на месте (врачебные бригады, работающие по ДМС, обеспечиваются всем необходимым в первоочередном порядке);
• срочная перевозка в стационар при наличии показаний к госпитализации.

Стационарное лечение

Решение о госпитализации принимает врач клиники, услуги которой входят в ДМС или доктор, представляющий страховую компанию.

В стационаре по полису ДМС могут предложить:

• консультацию врача по профилю заболевания;
• диагностику заболевания (все виды лабораторных анализов – клинические, биохимические, бактериологические, гормональные, серологические и др., а также функциональная диагностика (УЗИ, ЭКГ, ФКГ и прочие), рентген, томография.
• хирургическое вмешательство (при необходимости);
• физиотерапию;
• медикаменты по профилю заболевания.

Объем помощи по каждому направлению определяется отдельно в каждом конкретном случае. Если больного «обычная» скорая помощь увезла в стационар, не охваченный полисом ДМС, при желании пациента и подходящем состоянии его здоровья возможна перевозка в другую больницу. Расходы на транспорт оплачивает страховая компания.

Санаторно-курортное лечение и медреабилитация

Восстановление после заболеваний и травм также может входить в пакет ДМС. Конкретные мероприятия рекомендуются лечащим врачом и утверждаются медэкспертом страховой компании, исходя из выписки в амбулаторной карте больного (если болезнь есть в списке охваченных страховкой).

В перечень восстановительных услуг могут входить:

• пребывание и пользование медуслугами в центрах реабилитации, санаториях, физдиспансерах, водолечебницах;
• физиотерапия (лазер, магнит, УВЧ, КВЧ, барокамера, электросон и прочие процедуры);
• занятия лечебной физкультурой;
• массаж – как общий, так и рекомендованный врачом по конкретному заболеванию;
• гирудотерапия, грязелечение, водолечение;
• реабилитация при помощи гомеопатических средств;
• мануальная терапия;
• диетолечение;
• прочие виды медреабилитации.

Стоматологическая помощь

В зависимости от договора страхования в пакет стоматологических процедур могут входить:

• консультации врача-стоматолога;
• диагностика (в том числе рентгенологическая);
• лечение и удаление зубов любой сложности;
• протезирование зубов (включая подготовку);
• ортодонтия (коррекция прикуса) и пародонтология (лечение воспаления тканей челюсти)
• прочие услуги (включая эстетическую стоматологию по медпоказаниям).

Услуги семейного врача

Это «обычная» терапевтическая помощь, которая доставляет много хлопот при ее использовании в обычном порядке по программе ОМС – очереди, периодическая «переброска» с участка на участок, а если еще и врач попадется не слишком квалифицированный… Программа ДМС дает возможность пользоваться услугами персонального терапевта. В рамках такой медпомощи:

• проводится периодическое наблюдение за здоровьем пациента в удобное для него время визита к врачу;
• во внеочередном порядке проводится лечение обострений хронических заболеваний в амбулаторных условиях;
• многие лечебно-диагностические операции (в том числе забор крови и других анализов) проводятся на дому с привлечением соответствующего медперсонала;
• предоставляются услуги ЛФК, массажа, физиотерапии в удобное для пациента время;
• по необходимости для консультаций привлекаются узкие специалисты;
• ведется полная медицинская документация;
• по показаниям проводится госпитализация (без очереди) с последующим наблюдением семейным врачом весь период пребывания пациента в стационаре.

В рамках полисов-конструкторов могут оказываться индивидуальные услуги, компенсируется пребывание в платных палатах стационара, организуется лечение в зарубежных клиниках и так далее.

Не все заболевания и травмы могут быть оплачены за счет ДМС. К страховым случаям не относятся:

• Умышленное нанесение травм своему организму, попытки самоубийства.
• Заболевания или травмы, возникшие из-за употребления наркотиков и токсических веществ, а также в результате алкогольного опьянения (о взаимосвязи обострения заболевания с употреблением алкоголя делать вывод будет врач-эксперт страховой компании).
• ВИЧ-инфекция.
• Травмы или другой урон здоровью, нанесенные застрахованному во время совершения им преступлений и правонарушений. Если вы угнали чужую машину и врезались в столб, лечение вам страховщик оплачивать не будет.
• Радиоактивное заражение в результате ядерного взрыва.
• Ранения и другие травмы, полученные в ходе военных действий или иных военных мероприятий (страхование военнослужащих в РФ является обязательным и не входит в ДМС).
• Травмы и увечья, полученные во время массовых беспорядков, забастовок, столкновений с правоохранительными органами. Исключение – если вы случайно «попали под раздачу», но это придется доказывать.
• Травмы и увечья, полученные во время стихийных бедствий.

Кто может оформить ДМС

Приобрести полис дополнительного медстрахования имеет право любое дееспособное физическое лицо, а также официально зарегистрированное юридическое лицо. Либо их представители – также физические или юридические лица, имеющие нотариальную доверенность на совершение таких действий.

Страховать можно только физлиц – граждан РФ, иностранных граждан и лиц без гражданства.

Кто не сможет оформить ДМС

1. Недееспособные граждане.
2. Граждане с заболеваниями, лечение которых финансируется в полном объеме из госбюджета и требует карантинных мероприятий (туберкулез, венерические заболевания, тяжелые психические расстройства, особо опасные инфекции (сибирская язва, чума и другие).
3. Граждане с онкологическими заболеваниями (как только установлен диагноз).

Как выбрать и оформить полис ДМС: пошаговая инструкция для физлиц

Если вы сотрудник организации, в соцпакет которой входит добровольное медстрахование, тогда все просто: вам выдадут полис в отделе кадров или в управлении вашего подразделения. А вот если вы решили самостоятельно приобрести полис ДМС для себя или кого-либо из членов своей семьи, понадобится приложить усилия и как следует проанализировать существующие на рынке предложения.

Шаг 1. Определиться с расходами на ДМС

Стоимость полисов ДМС для физлиц варьируется от 8 до 200 тысяч рублей и более. Платеж может быть разовым или разбит на платежи, подробнее об этом в шаге 7. Для каждой ценовой категории предусмотрен свой список услуг. Перед покупкой полиса нужно прикинуть, какие деньги вы готовы потратить на добровольное медстрахование.

У разных страховых компаний есть 5 градаций стоимости полисов. Если взять массовые тарифы (для обычных, не VIP-клиентов), то их можно выразить так:

Уровень полиса	Набор услуг в полисе	Диапазон стоимости полиса
Базовый	Амбулаторные услуги (терапевт, несколько консультаций узких специалистов, дневной стационар, простые лабораторные исследования)	8 000 – 35 000 рублей
Расширенный	+ экстренная медицинская помощь (в том числе несколько дней пребывания в реанимационном отделении с питанием и уходом, хирургические операции в связи с травмами, дополнительные диагностические исследования)	+ 5 000 – 12 000 рублей * (см.сноску ниже)
	+ стоматология (консультации специалистов, лечение нескольких зубов в год, удаление, физиотерапия, удаление зубного камня)	+15 000 – 35 000 рублей *
Полный	+ санаторно-курортное и реабилитационное обслуживание	+12 000 – 65 000 рублей *
	+ лекарственное обеспечение	+ 3 000 – 50 000 рублей *

* Эта сумма прибавляется к стоимости базовых услуг, указанной в верхней строчке (базовые услуги есть во всех полисах).

Если клиенту требуются какие-либо специфические виды обслуживания, расходы на них также нужно предусмотреть. Исходя из своих возможностей и требуется выбрать объем услуг по полису ДМС.

Шаг 2. Выбор страховой компании

Полисы ДМС продают десятки страховых компаний в РФ. Список лидеров рынка за 2017 год, по данным Центробанка РФ, выглядит так:

Специалисты рекомендуют выбирать среди топовых страховщиков, которые имеют большой опыт работы по ДМС, а желательно и собственные или партнерские медучреждения. Определиться со страховой компанией можно самостоятельно или при помощи страховых брокеров (обычно это небольшие фирмы, занимающиеся подбором страховщиков на все случаи жизни – от ДМС до КАСКО), которые на основании ваших требований подберут вам несколько вариантов. Второй способ удобен для крупных городов, где большой выбор как страховых продуктов, так и медучреждений, работающих в системе ДМС.

Шаг 3. Оцениваем сумму возмещения по ДМС

Если точнее, нужно оценить соотношение вашего годового страхового взноса с суммой, которую страховщик выплатит при наступлении страхового случая. Чем разница между двумя цифрами меньше, тем менее выгодна страховка. Например, в одной страховой компании базовый полис стоит 30 000 рублей, а сумма покрытия по нему – 1 миллион рублей. У другого страховщика такое же покрытие обеспечивает полис стоимостью в 35 000 рублей.При схожем наборе услуг логичнее выбрать первый вариант. Обычно страховые суммы варьируются от 1 до 5 миллионов рублей по каждому набору услуг (амбулаторные, стационарные и т.д.). Низкая сумма возмещения свидетельствует о невысокой стоимости полиса, но и спектр или количество услуг оказываются очень ограниченными, за многие придется платить из своего кармана.

Шаг 4. Оцениваем перечень страховых случаев

Все ситуации, при которых вы получаете право бесплатно получить медуслуги, предусмотренные полисом ДМС, должны быть четко прописаны в договоре. В обычный перечень таких услуг входят:

• заболевания в острой стадии;
• обострения хронических заболеваний;
• травмы;
• предвестники заболеваний, требующие активных профилактических мер.

Также обратите внимание на ситуации, которые не считаются страховыми – они тоже должны быть отражены в договоре. Если их слишком много или ваши недуги подпадают под них, возможно, стоит более тщательно подумать, нужен ли вам такой полис или лучше изучить условия другой страховой компании.

Шаг 5. Изучаем перечень медучреждений, которые участвуют в системе ДМС данной страховой компании

Важно не количество поликлиник, медцентров и больниц (иногда их одно-два учреждения по каждому виду обслуживания – просто потому, что в вашем городе рынок медуслуг ограничен). Главное, чтобы учреждения имели необходимую материальную базу, квалифицированный персонал и вызывали у вас доверие.

В последние годы страховщики культивируют преимущественно сетевое прикрепление – возможность получить обслуживание в одном из нескольких медцентров или поликлиник, на выбор клиента.

Шаг 6. Заключаем страховой договор

Сначала потребуется написать заявление по форме страховщика (в некоторых страховых компаниях его можно заполнить онлайн), в котором вы укажете свои данные, а также перечень необходимых услуг и медучреждений, где вы хотели бы обслуживаться (из списка страховой компании). Затем заключается договор. В нем в обязательном порядке должны присутствовать следующие пункты:

• Размер и порядок уплаты страховых взносов.
• Размер и порядок выплаты страховой суммы (возмещения, которое должен перечислить вам или за вас в медучреждение страховщик)
• Страховые случаи, риски и ограничения.
• Срок, в который начинает действовать полис ДМС. Это может быть день подписания или конкретная дата. Чаще всего действует «период охлаждения» (5-14 дней), в течение которого человек может отказаться от страхования. Затем договор вступает в силу

Шаг 7. Оплачиваем полис ДМС

Способ оплаты зависит от страхового продукта. Для страховщика предпочтительной является оплата всего годового страхового взноса целиком, но часто платеж разбивается по кварталам или месяцам. Если полис продает аффилированная с банком страховая компания, вам могут предложить кредит на ДМС.

Для юридического лица процедура выбора страховой компании и оценки своих вероятных расходов на ДМС для сотрудников примерно та же, что и у физлиц. Разница лишь в том, что страховых программ существенно больше, но больше и формальностей при заключении договора.

В нем должны быть прописаны следующие моменты (помимо уже указанных для физлиц):

• перечень застрахованных лиц (сотрудников фирмы, пользующихся услугами ДМС);
• порядок взаимодействия со страховой компанией как самих работников, так и представителя работодателя, на которого будет возложено решение текущих вопросов с добровольной медицинской страховкой.

Также необходимость оформления ДМС включается в трудовые договоры сотрудников фирмы, а примерный перечень услуг прописывается в коллективном договоре.

От чего зависит цена полиса ДМС

Помимо перечня услуг, включенных в полис, стоимость добровольной медстраховки зависит и от других факторов, о которых полезно знать. Среди них:

• состояние здоровья застрахованного – зайдите на сайт любой страховой компании, где есть калькулятор ДМС, и вам первым делом предложат поставить галочки в пунктах «Наличие хронических заболеваний», «Наличие вредных привычек» и т.д. На основании этих сведений клиент зачисляется в одну из нескольких категорий страхуемых. Чем меньше болезней – тем ниже цена полиса;
• возраст – для граждан от 18 до 39 лет при прочих равных обстоятельствах условия ДМС будут выгоднее, чем для более старших клиентов;
• пол застрахованного – мужчины платят за ДМС больше, особенно если они трудятся в сферах, где высок риск здоровью;
• наследственность, перенесенные травмы – если родители имели серьезные заболевания, передающиеся по наследству или в детстве вы получали черепно-мозговые травмы, то даже при отсутствии внешних проявлений этих недугов цена на полис будет выше.

Как снизить цену полиса

Стоимость индивидуального полиса ДМС довольно велика, и во многих случаях покупка такой услуги оказывается нецелесообразной просто потому, что вы столько же потратите на разовые посещения медучреждений. Но есть способы уменьшить расходы на добровольное медстрахование и сделать его более выгодным для себя.

1 Тщательная оценка возможных страховых случаев.

Проанализируйте свои взаимоотношения с медцентрами за последние год-два: сколько раз вы обращались к врачам, к каким именно, сколько на это потратили, какие расходы у вас были на сопутствующие услуги (диагностика, физиотерапия, процедуры и т.д.). Составьте список самых важных для вас направлений, сравните с предложениями страховых компаний. Выберите те предложения, которые ближе всего к вашему списку. Если страховой продукт допускает замену «предустановленных» услуг другими по желанию клиента, воспользуйтесь этой опцией. Так вы не потратите свои деньги на услуги, которыми никогда не воспользуетесь.

2 Покупка полиса «без пафоса».

Для страховой компании продажа индивидуальных полисов – не слишком выгодный бизнес, поэтому страховщики стремятся наполнить его продуктами с высокой добавленной стоимостью. Лечением в дорогих клиниках, консультациями специалистов с мировым именем, нишевыми услугами, которые стоят дорого, а пользуются ими мало. Особенно часто такая стратегия применяется в крупных городах, где есть серьезный спрос на статусное медобслуживание. Но если вы не собираетесь хвастаться перед друзьями: «Ходил сдавать анализы, встретил Киркорова», то при заключении договора можно оставить в перечне медучреждений добротные, но не элитные (например, у «Ресо» есть целых 5 категорий клиник, примерно такая же система у «Согаза» и «Ингосстраха») и обойтись без статусных, но ненужных вам услуг.

3 Отказ от стоматологических услуг.

Это самый простой способ снизить цену полиса ДМС почти вдвое. Стоматологическое обслуживание составляет значительную долю стоимости страховки из-за дороговизны таких услуг. Необходимо просчитать ежегодные расходы на лечение и протезирование зубов и определиться: так ли уж важен вам «абонемент» или можно обойтись разовыми посещениями стоматолога, сэкономив приличную сумму на страховых взносах. Говорят, кое-где есть даже приличные «бесплатные» (работающие по ОМС) стоматологические поликлиники, к которым можно прикрепиться и получать основные услуги без оплаты, а за комфорт доплачивать, но существенно меньше, чем при ДМС. Проверьте таковые в вашем городе.

4 Использовать ДМС с франшизой.

Термин «франшиза» применительно к страховке означает, что часть расходов вы покрываете сами, а остальное оплачивается за счет страхового полиса. При этом сумма страхового взноса получается намного меньше (в 1,5-2 раза, в зависимости от программы). Франшиза выгодна, если вы болеете нечасто, но хотите защитить себя на случай внезапного серьезного заболевания или травмы.

Есть два вида ДМС с франшизой:

• Условная франшиза – устанавливается сумма, которую платит пациент, остальное оплачивает медучреждению страховая компания. Например, при сумме франшизы в 8000 рублей вы используете услуги клиники на 15 000 рублей. 8000 вы вносите в кассу клиники сами, остальные 7000 доплачивает страховщик.
• Безусловная франшиза – вы оплачиваете все 15 000 рублей, а 7000 страховая компания выплачивает не медучреждению, а вам.

ДМС с франшизой часто оформляется на обеспечение медикаментами (поскольку аптекам важно получать «живые» деньги хотя бы в минимальном объеме сразу – для поддержания оборотного капитала).

На какой срок можно оформить полис ДМС

Полисы ДМС оформляются на срок от одного месяца до одного года. Наиболее короткие сроки – для туристических полисов. Нередко свое здоровье страхуют на 3, 6 или 9 месяцев. Но чаще всего стандартный срок договора, особенно у юрлиц (у них от этого зависят налоговые льготы), – на 12 месяцев.

Когда нужен полис ДМС

Корпоративный полис ДМС прекрасен всегда – каким бы он ни был. Разве что над полисом с франшизой стоит поразмышлять – выгодно или нет. А вот если речь идет об индивидуальном полисе, покупать его стоит в следующих случаях:

• у вас серьезное заболевание (не онкология), которое требует частого лечения в платных клиниках;
• вы хотите получать медпомощь с максимальным комфортом, и у вас есть на это деньги.

Есть два способа воспользоваться услугами по полису ДМС.

1. Прямое обращение. Вместе с полисом клиенту выдается перечень медучреждений, он может посещать терапевта в любом из них без предварительного уведомления страховой компании. При записи через регистратуру необходимо сообщить о наличии у вас полиса ДМС (если записываетесь не по телефону, а прямо в медцентре – предъявить полис и паспорт).
2. Обращение к врачу через страховую компанию. Когда возникает необходимость, владелец полиса звонит на круглосуточный номер специалистам страховщика (обычно это дипломированные медработники) и сообщает о своем намерении посетить того или иного врача. Они сообщают, какие медучреждения работают в рамках полиса ДМС по нужному клиенту профилю, как получить направление, где есть возможность попасть к доктору без очереди. После того как застрахованный выберет медцентр и время обращения, оператор записывает его на прием, отправляя в медучреждение гарантийное письмо об оплате в рамках полиса ДМС.

Если вы сходили на прием, и врач направил вас к другому специалисту, на физиопроцедуры или на диагностические исследования, алгоритм дальнейших действий тот же. Вы либо сами выбираете медучреждение, входящее в список по вашей страховке, либо обращаетесь в колл-центр страховой компании, где вам подскажут, в каком именно медцентре, поликлинике или больнице доступны в удобное для пациента время нужные специалисты или процедуры, предусмотренные полисом ДМС.

ДМС и налоговые вычеты

Льготы по налогам при оформлении ДМС полагаются как юридическим, так и физическим лицам.

Льготы для юрлиц

Вычет по налогу на прибыль организации могут получить при наличии всех следующих условий:

• если в договоре ДМС отмечено, что медицинское обслуживание работникам предоставляется за счет работодателя;
• если компания заключила договор с организацией, имеющей лицензию на медицинское страхование;
• если договоры медицинского страхования заключены страховой компанией и с каждым отдельным работником;
• если договор заключен на 12 месяцев;
• если страховой взнос работодателя по каждому полису не больше 6% от размера средней зарплаты конкретного работника.

Вычет по страховым взносам в ФСС и ПФР компании получают, если:

• договор заключен на 1 год;
• по договору работодатель возмещает работнику понесенные им расходы на медобслуживание в рамках ДМС.

Вычет по НДС производится согласно пп.7 п.3 ст.149 Налогового кодекса РФ – от этого налога освобождаются все ежемесячные страховые взносы организации.

Льготы для физлиц

Страховые выплаты, если по договору корпоративного ДМС работодатель возмещает сотруднику затраты на медобслуживание, не облагаются налогом на доходы физлиц ().

Покупателю индивидуального полиса ДМС (не важно, на кого именно оформляется полис – на себя, жену, ребенка или родственника) полагается социальный налоговый вычет в размере уплаченной за страховку суммы (на руки человек получает 13% от своих взносов).

Пример. Гражданин Н. купил полис ДМС сроком на 12 месяцев за 100 000 рублей. По закону ему полагается вычет аналогичной суммы доходов из общего объема облагаемых НДФЛ. Допустим, его доход за год составил 1 миллион рублей. НДФЛ с этой суммы он уплатил 130 000 рублей. Если применить социальный вычет в объеме стоимости полиса ДМС, то налогооблагаемой будет сумма 1 000 000 – 100 000 = 900 000 рублей. И налог с нее платится меньший – 900 000 *13% = 117 000. Покупателю полиса государство вернет разницу: 130 000 – 117 000 = 13 000 рублей. .

Обращаясь в медицинское учреждение, любой пациент хочет получить квалифицированную и грамотную помощь от врачей.

Не всегда такой помощью можно воспользоваться бесплатно и специалисты больницы могут предложить оплатить услуги с помощью полиса ДМС.

К сожалению, многие граждане не знают о существовании такого вида полиса, имея на руках стандартный документ ОМС. Возникает резонный вопрос, касающийся отличий и преимуществ этих двух видом полюсов.

Что включается в страховку?

Медицинское страхование рассматривается как вариант социальной защиты населения, направленный на охрану и защиту его здоровья, путем получения квалифицированной медицинской помощи.

Врачебная помощь бывает двух видов:

• платная;
• бесплатная.

В первом случае потребуется наличие полиса ДМС, а во втором ОМС.

Выбор и получение определенного вида полиса зависит от многих факторов.

Полис ОМС выдается всем граждан, имеющим регистрацию на территории страны. Полис включает в себя обширный перечень бесплатных услуг, финансирование которых ведется из специально созданного фонда ОМС.

Получить полис можно либо по месту работы, либо в специальном страховом учреждении. Наличие такого полиса является обязательным для всех граждан, независимо от их социального статуса и положения.

Полис ДМС наоборот является платным и добровольным. В России существует огромное количество страховых компаний, предлагающих услуги по оформлению полисов ДМС. Как правило, страховщики работают с крупными предприятиями, предлагая застраховать их сотрудников.

Полная стоимость полиса оплачивается работодателем. При этом любое физическое лицо, может получить полис самостоятельно. Перечень услуг, которые могут оплачиваться полисом, строго индивидуален и зависит от выбранной страховой компании.

Несмотря на то, что полис ОМС и ДМС существует долгое время, немногие понимают их разницу и преимущества каждого из них.

Сравнительный анализ

Те, кто заботится о своем здоровье, должен знать существенные отличия, преимущества и недостатки полисов ОМС и ДМС.

Тем более, что первый вид полиса проверен годами, а второй является для многих чем-то неизведанным и непонятным.

Преимущества полиса ДМС:

1. Современное оказание помощи, без долгого ожидания в очередях.
2. Предоставляются льготы при налогообложении, если договор страхования по полису ДМС заключается работодателем от имени своих сотрудников.
3. Высокое качество услуг. Не все услуги, предоставляемые в частных клиниках можно получить при обращении в государственные поликлиники.

Плюсы ОМС:

1. Получение медицинской помощи в любом регионе страны.
2. Приобрести полис может любой гражданин, независимо от социального статуса и наличия постоянного места работы.
3. Не требуется производить отчисления в пользу страховой организации.
4. Контроль над качеством оказываемых услуг ведется со стороны государства.

Недостатки полиса ДМС:

1. Обязанность производить ежегодные отчисления в пользу страховщика.
2. Ограниченный набор медицинских услуг. При их расширении будет повышаться стоимость полиса.
3. Полис прикрепляется к конкретным медицинским учреждениям, а значит, воспользоваться им свободно в любой больнице или клинике невозможно.
4. Имеется вероятность потери денежных средств, если застрахованное лицо ни разу за время действия полиса не воспользовалось его помощью.
5. При возникновении страхового случая можно рассчитывать на медицинскую помощь только в той части денежных средств, на которое лицо оформило полис.

В качестве недостатков полиса ОМС можно указать качество оказываемых услуг, так как не все больницы государственного типа оснащены необходим оборудованием для лечения и обследования больных.

Программа добровольного страхования

Полис по программе ДМС включает следующие основные программы:

1. Амбулаторное лечение и обслуживание, включая оказание помощи пациентам на дому.
2. Услуги стоматологических клиник.
3. Стационарное обслуживание.
4. Предоставление программ по реабилитации и восстановлению.

Многие крупные предприятия, принимая на работу сотрудников, включают в условия их трудовых договоров пункт о том, что они обязаны приобрести пакет ДМС.

С одной стороны, это нарушение законодательства, так как такой вид полиса является добровольным. С другой стороны, это оправданные меры, так как наличие полиса ОМС покрывает не все виды медицинских услуг, в которых может возникнуть потребность работников.

В таком случае дополнительные врачебные услуги будут оплачиваться с помощью полиса ДМС. Страхование сотрудников по полисам ДМС придает статус престижного рабочего предприятия.

Добровольность полиса ДМС имеет и некоторые ограничения, так как по условиям статьи 50.1 ТК РФ, иностранные работники и лица без гражданства, временно пребывающие и принимаемые на работу на территории РФ, обязаны предоставлять такой вид полиса.

Граждане, временно и постоянно проживающие в стране, имеют возможность оформить самостоятельно полис ОМС.

Таким образом, в некоторых социальных и трудовых отношениях, полис ДМС становится таким же необходимым, как и полис ОМС.

Добровольная страховка в дополнение к обязательной

Наличие одновременно двух полисов медицинского страхования очень удобно.

Примерами могут служить следующие ситуации:

1. Застрахованное лицо госпитализировано в медицинское учреждение по полису ОМС, и ему требуется провести лечение, часть которого не входит в перечень услуг такого полиса. При наличии полиса ДМС, пациент сможет пройти ряд медицинских мероприятий за его счет. Довольно часто пациенты оплачивают по ДМС такие услуги, как МРТ или МСКТ.
2. Гражданину необходимо пройти медицинское обследование. Чтобы не ожидать очередей, некоторые из видов необходимых медицинских услуг можно пройти в частных клиниках, оплатив их за счет полиса ДМС, а другую часть пройти в государственной поликлинике по полису ОМС.

Такие варианты событий могут быть при условии, что обращение застрахованного лица происходило в лечебные учреждения, работающие как по программе ДМС, так и по .

Иными словами, в современных условиях, когда каждый второй гражданин нуждается в качественном медицинском обслуживании, наличие полисов ДМС и ОМС является необходимой мерой.

Все граждане России имеют право на получение медицинской помощи. Так, бесплатные медицинские услуги можно получить, оформив полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Данный документ получается гражданином в соответствии с законодательством, и законом регулируется порядок получение необходимых медицинских услуг. Лечение оплачивается за счет фонда обязательного медицинского страхования из федерального бюджета. В данный фонд каждый месяц осуществляются взносы со стороны работодателя, в организации которого числится застрахованный по полису ОМС. Чтобы получить скорую медпомощь либо обратиться в поликлинику по месту жительства, необходимо иметь на руках этот документ.

Конечно, не все терапевтические и операционные процедуры проходят по бесплатному полису ОМС. К тому же, качество предоставляемых услуг зависит только от конкретной поликлиники и работающего в ней персонала, от квалификации медработников. Также полис обязательного медицинского страхования не включает в себя стоимость транспортировки больного или покупку лекарств.

Полис ДМС (Добровольного медицинского страхования) представляет собой расширенный вариант медицинской страховки, в которую включены заранее определенные категории услуг в конкретном лечебном учреждении. Владелец полиса ДМС может самостоятельно выбрать, какие категории специалистов, виды лекарств и анализов будут вписаны в его страховку. Объем услуг и список лечебных учреждений можно расширить по выбору заявителя.

Кроме того, полис добровольного медстрахования позволит избежать лишних финансовых трат и сэкономить время, получить застрахованному лицу любые необходимые услуги вне очереди. Владелец страховки может обезопасить себя на будущее: например, оформить полис для дорогостоящего лечения в случае серьезных заболеваний и травм. Таким видом страхования пользуются путешественники, люди, чья работа связана с рисками для здоровья, любители активного отдыха и занимающиеся экстремальными видами спорта. Полис оформляется за счет средств владельца, страхователя либо работодателя (если организация сотрудничает со страховой компанией).

Принципиальные отличия ДМС и ОМС

Одним из основных отличий полиса добровольного медстрахования от полиса ОМС является страховая премия при оформлении (фактически, вы покупаете полис ДМС), а также выбранные персонально застрахованным услуги и клиники. Полис ОМС покрывает лечение большинства заболеваний. Главное отличие в регламенте: форма заключения договора ОМС закреплена на законодательном уровне, в том время как клиенты ДМС оформляют договор в соответствии с Гражданским кодексом РФ. Но условия медицинских услуг по ДМС также регламентированы Законодательством Российской Федерации.

Анализы и процедуры по ДМС

У владельца полиса ДМС имеется приоритет в обслуживании - ему не нужно ждать живой очереди или записываться предварительно. Страховка по ОМС покрывает расходы на практически все простые анализы и исследования. Эти же анализы проходят и по ДМС, однако на количество однотипных исследований могут действовать ограничения. А вот сложные анализы и исследования при наличии ОМС оплачиваются отдельно. При оформлении полиса добровольного страхования их можно вписать в договор предварительно. Та же ситуация обстоит с вакцинацией: при наличии ОМС пациент проходит вакцинацию в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, а владельцы ДМС указывают выбранные прививки по желанию в договоре страхования.

Кроме того, полис ОМС включает в себя безотлагательную госпитализацию застрахованного, если того требуют обстоятельства. Полис ДМС включает госпитализацию также при наличии данного условия в договоре, но застрахованный может пребывать в отдельной палате или палате повышенного комфорта, если подобное указано в документе. То же самое касается оказания скорой медицинской помощи. При этом часть страховых компаний могут предоставить своим клиентам кареты скорой помощи с диспетчерским пультом.

Гражданин, получающий медпомощь по ОМС, не может выбрать поликлинику, ему придется либо посещать бесплатную по месту жительства, либо обращаться в платное лечебное учреждение. Застрахованный по ДМС вправе получать лечение в любой заранее выбранной клинике, кроме того он может пользоваться ресурсами нескольких учреждений сразу. ДМС подразумевает возможность прохождения лечения за рубежом.

Пациенты бесплатных клиник и владельцы полисов ОМС не вправе выбирать конкретного специалиста, а заседание врачебного консилиума проводится только в экстренной ситуации. В этом же случае владелец полиса ДМС может заранее выбрать любого специалиста из страховой программы.

Выгодным отличием ДМС от ОМС является возможность оформления страхования выезжающих за рубеж. В некоторых случаях в полис добровольной страховки можно внести этот пункт, в то время как в обязательной он просто отсутствует.

По большей части лечение дорогостоящими препаратами и с использованием высоких технологий по полису ОМС проходит в порядке очереди (исключение составляют льготные категории граждан). При лечении в этом случае могут использоваться аналоговые российские лекарства и препараты. В страховку ДМС может быть включено и высокотехнологичное лечение, и дорогостоящие препараты, и даже процедуры за границей. То же самое разграничение касается косметологии, либо эстетического протезирования и курса реабилитации.

В полис ОМС включен большой перечень физиотерапевтических процедур, которые проводятся в соответствии с медицинским законодательством РФ. Правда, список может быть ограничен конкретным медицинским учреждением: в каких-то клиниках процедуры могут просто не предоставляться. В полис ДМС физиотерапия также включена, но в договоре могут указываться возрастные ограничения.

Как можно получить полис ДМС

Страховые компании предлагают варианты оформления множества программ добровольного медицинского страхования. Существуют семейные программы, детские программы, программы для беременных женщин. Для корпоративных клиентов возможно оформление коллективной страховки, а также можно выбрать отдельные варианты страхования для путешественников и иностранцев, или только стоматологические полисы.

Оформить медицинский полис несложно: выбрав подходящую страховую компанию, вы можете подать заявление на его получение в офисе организации, либо онлайн на ее сайте. Если вы пока не знаете, в какую страховую фирму вам обратиться, воспользуйтесь удобным калькулятором страховых полисов на Выберу.ру. Укажите ваш пол, возраст и желаемые условия страховки, и сервис подберет для вас ряд предложений исходя из ваших запросов.