14.03.2013
Сегодня российское медицинское страхование существует в двух видах: обязательное (ОМС)- элемент государственного здравоохранения, рамках которого страховые взносы платит работодатель или администрация субъекта (для работающих и безработных граждан соответственно), и как добровольное (ДМС страхование), которое оплачивается работодателем застрахованного или самим гражданином. Стоит ли ожидать россиянам объединения двух полисов медицинского страхования в один - вопрос, который уже давно назревал и к настоящему времени созрел.
Закон об ОМС, который вступил в действие в новой редакции с 1 января 2011 года, открыл застрахованным гражданам долгожданную возможность самостоятельно выбирать и страховщика, и лечебное учреждение, и лечащего врача. Насколько этот замысел государства можно реализовать на практике - вопрос довольно-таки спорный (в селах, райцентрах и даже в небольших городах России нередко работает одно-два лечебных учреждения), но,несомненно, законодательное закрепление данного права - большое достижение.
Новый закон лишил какой бы то ни было базы законов страховщиков ДМС страхования : если предыдущий закон содержал хотя бы упоминание о таком виде страхования, то в новом законе о добровольном страховании в сфере медицины нет даже слова, и это создает определенные трудности (например, при проверке счетов, выставленных за лечение в рамках ДМС медучреждениями).
ДМС первоначально было задумано как своего рода дополнение к обязательному страхованию, которое предполагает оплату таких услуг, как амбулаторная помощь, стационарное и стоматологическое лечение, экстренная медицинская помощь, вспоможение при беременности и родах, услуги педиатрии.
Дебаты о том, необходимы ли два полиса медицинского страхования и на каких условиях они должны сосуществовать началась задолго до введения нового закона об ОМС, в то время, как именно этот законодательный акт "разогрел" ее до температуры открытого противостояния: на данный момент профильные игроки страхового рынка видят перспективы в объединении ОМС и ДМС, а Минздравсоцразвития - в совершенствовании ОМС как важнейшего социального инструмента.
Среди аргументов, которые выдвигают страховщики - возможное снижение стоимости ДМС при объединении двух полисов: сделав законодательно полис ДМС дополнением к полису ОМС, его расчетную стоимость можно было бы значительно снизить.
Не менее убедительны и противники совмещения двух видов страхования. К примеру,возник вопрос, как на практике разделять платные и бесплатные медицинские услуги? Предлагать пациентам с полисом ДМС более качественные расходные материалы?Таким образом можно оказаться перед необходимостью выстроить совершенно другой, чем при обязательном медстраховании, алгоритм лечения
...
Несмотря на мнение страховщиков, сейчас речь об объединении полисов ОМС и ДМС не планируется, но это совсем не означает, что нынешние действующие законы не нуждаются в усовершенствовании. Иными словами, перспектива слияния двух медицинских полисов существуют, однако если процесс интеграции ОМС и ДМС будет начат, то во главу возникшего союза должна будет поставлена не возможность увеличения прибыли, а вопрос улучшения качества оказания медицинских услуг, которое обеспечит реальный выигрыш для потребителя.
По мнению профессионалов, законодательные изменения,
связанные со сферой регулирования ДМС должны обеспечиваться в рамках закона об организации страхового дела в России, и такого рода предложения Министерство здравоохранения и социального развития планирует в ближайшее время подготовить, не забывая о том, что система обязательного медицинского страхования выполняет и такую немаловажную социальную функцию, как финансирование государственных медицинских организаций.
Идея объединения ОМС и ДМС была запущена ещё и потому, что после того, как вступил в силу новый закон, страховые медицинские компании начали ощущать финансовые сложности при работе в системе ОМС. Сложности возникали из-за жёсткого ограничения норматива отчислений средств на ведение дела, с одной стороны, и с увеличением расходов (оплата экспертов, оборудование пунктов выдачи полисов, информатизация населения, штрафы и пр.), с другой.
Как ожидают специалисты, окончательным результатом подобных процессов станет уход с рынка слабых игроков (до 50% от нынешнего числа страховщиков ОМС) и, как следствие, повышения уровня качества предоставляемых услуг.
Всем известно, как получить полис ОМС. Однако не все осведомлены о нюансах того, как им пользоваться. сайт рассказывает об этом, а также о том, как выбрать полис ДМС, и чем он отличается от обязательного медицинского страхования.
Полис общего медицинского страхования (ОМС) позволяет пользоваться услугами не только государственных, но и частных клиник. Для его получения можно обратиться в любую страховую компанию из участвующих в программе ОМС Москвы. Всего таких компаний 11. К ним относятся, например, "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД", страховая компания "РОСНО-МС" и другие .
В выбранную организацию нужно подать заявление, предоставить паспорт и СНИЛС, если он есть. На время оформления полиса выдается срочное свидетельство, которое действительно в течение 30 дней. Конечно, в поликлинике принимают пациентов, если ни полиса, ни временного свидетельства у них нет. Но только в том случае, если необходима срочная помощь.
С полисом или временным свидетельством на руках можно воспользоваться либо услугами поликлиники, которая предназначена пациенту по адресу, либо той, которая ему удобна. Однако надо помнить, что, выбирая поликлинику, находящуюся рядом с местом жительства или работы, а не ту, к которой он приписан по адресу, пациент может столкнуться с некоторыми неудобствами. "Надо быть готовым к тому, что вызвать врача на дом уже не получится", - предупреждает заместитель директора московского фонда ОМС Юлия Булавская.
С полисом ОМС – в частную клинику
Полис ОМС дает также возможность воспользоваться услугами и частных клиник. Сейчас все больше таких учреждений вступает в программу обязательного медицинского страхования. Частные клиники, которые участвуют в системе ОМС, работают, как и обычные поликлиники, на основе оплаты по подушевому принципу. Пациент ничего не доплачивает при получении полного спектра услуг.
"За последний год количество частных медицинских учреждений, которые присоединились к ОМС, возросло вдвое. Им это выгодно, так как участие в этой программе, увеличивает поток их пациентов", - рассказал президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов.
В частности, к таким учреждениям относятся поликлиники сети "Доктор рядом". Напомним, что это сеть медицинских учреждений в шаговой доступности, где бесплатно оказывают услуги только врачи общей практики. Однако с марта 2015 года пять из шестнадцати клиник начнут оказывать услуги по полисам ОМС бесплатно.
Однако не стоит забывать, что один полис ОМС дает возможность пользоваться услугами только одной клиники, поэтому снова возникает необходимость выбора – бесплатное обслуживание в госучреждении или платное со скидкой в частной клинике по программе ОМС.
От ОМС – к ДМС
Если же услуги ОМС пациента не устраивают, то можно перейти на добровольное медицинское страхование. Прежде всего следует разобраться, зачем нужно ДМС и что человек хочет получить от системы здравоохранения за свои деньги. Важно понять, нужна ли экстренная или плановая госпитализация, где придется получать медицинскую помощь: на дому или рядом с работой, за городом или в центре Москвы.
"Вы должны четко понимать, что вы хотите, а не идти по принципу "А не купить ли мне полис ДМС?". Это самый существенный момент, из-за которого люди остаются недовольны добровольными видами страхования", - считает глава Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов.
По его словам, чтобы правильно выбрать компанию, надо посмотреть в интернете, какое количество жалоб к ней имеется и какую информацию она размещает о себе.
При обращении к услугам ДМС также очень важно изучить, какие случаи не являются страховыми. Если у человека варикозное расширение вен, ему нужно делать операцию и он хочет скрыть это от страховщика, то вполне возможно, что тот уже обезопасил себя от такого обмана. В его договоре операции на вены могут не являться страховым случаем.
У добровольного медицинского страхования есть плюсы, которых общее страхование лишено. Например, если человек недоволен тем, как проходит лечение, то эту ситуацию можно исправить, обратившись в страховую компанию.
"В ДМС все очень подробно описано в договоре. Доказать правоту пациента в данном случае очень легко, потому что клиники подходят к этому щепетильно. У нас недавно был такой случай: пациент жаловался, что лечение прошло не так, как он ожидал. Но клиника тут же пошла на встречу, сменила лечащего врача, так как с первым пациент не нашел взаимопонимания", - рассказал Хромов.
Ранее сообщалось, что бригады так называемой платной "скорой помощи" только к пациентам, имеющим полисы добровольного страхования. В рамках пилотного проекта в Москве будут работать 4 бригады платной "скорой". Они будут обслуживать пациентов сверх графика обычных бригад и для них создадут отдельную диспетчерскую службу. При этом никаких взаиморасчетов с пациентами бригады проводить не будут. Деньги им будут поступать из страховой компании.
Марина Глазкова
На сегодняшний день существует два вида медицинского страхования - обязательное и добровольное.
ОМС - это обязательное медицинское страхование, которое основано на выплатах единого социального налога. ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
По полису ОМС Вы можете получить услуги в районных поликлиниках по месту проживания, а также жизненно необходимые услуги в муниципальных больницах, вызвать скорую медицинскую помощь.
ДМС - это добровольное медицинское страхование. В программу ДМС входит перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь.
Полис ДМС несет дополнительный пакет услуг, а именно:
- Вызов платной «скорой помощи», которая качественно отличается от государственной.
- Вызов семейного высоквалифицированного врача, который не работает в поликлинике, а состоит в договорных отношениях со страховой компанией.
- Амбулаторная помощь в хорошей частной клинике, ведомственной поликлинике, клиниках VIP и бизнес-классов.
- Госпитализация в палату повышенной комфортности (одно-двухместную, с душем, с телевизором и т. п.).
- Стоматология.
- Санаторно-курортное лечение.
Кроме того, ДМС отличается от ОМС по следующим параметрам:
ОМС - социальное, а ДМС - коммерческое страхование.
ОМС строит свою работу на принципе страховой солидарности, то есть уравнивает в правах всех застрахованных, независимо от уровня их дохода и возможностей. ДМС же основано на принципах страховой эквивалентности, то есть по договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. При этом ДМС обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, которое отвечает индивидуальным требованиям клиента.
Участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя. К примеру, в ОМС правила, программы, размер и порядок уплаты страховых взносов, типовые формы договоров, перечень медицинских учреждений, стоимость медицинских услуг разрабатываются и утверждаются органами власти. В ДМС же правила и методика расчета страховых взносов разрабатываются страховой организацией и лишь согласовываются органами надзора за страховой деятельностью. Остальные условия регламентируются договорами, заключенными субъектами системы.
По полису ДМС все услуги оказываются в рамках страховой программы. Страховая программа - это перечень медицинских услуг, которые будут оплачены страховщиком при обращении застрахованного в медицинское учреждение.
Преимущество ДМС заключается в том, что вы лично (либо Ваш работодатель) принимаете участие в формировании необходимой вам страховой программы, определяете виды и объем услуг, выбираете медицинские учреждения, в которых вы хотели бы обслуживаться и лечиться.
Страховые компании считают, что главная проблема, которая мешает развитию добровольного медицинского страхования в России - это дефицит лечебных учреждений, способных оказывать медицинские услуги высокого качества. К счастью Независимая лаборатория «Юнилаб» - это исключение из правил. Прибыль не является для нас самоцелью, главное - качественное оказание медицинских услуг пациентам. Мы используем передовую диагностическую базу и гарантируем высокий уровень медицинского сервиса и услуг.
Обращаясь в медучреждение за консультацией или помощью, мы часто сталкиваемся с тем, что за определённую часть медицинских услуг приходится платить. Не стоит удивляться: дело всё в том, что существует 2 вида медицинских полисов, включающих разные наборы медицинских услуг. В чём разница между полисами ДМС и ОМС - читайте далее.
Медстрахование и его виды
Медицинское страхование предусмотрено государством для социальной защиты своих граждан. Основной целью страховых программ является оказание медицинских услуг в случае необходимости, временная материальная поддержка нетрудоспособных работающих застрахованных граждан. Базовая медпомощь при наличии обязательного страхового полиса оказывается бесплатно. Более широкий перечень услуг обусловлен действующими договорами со страховыми компаниями, которые специализируются в области медстраховок.
Важно! Право граждан на получение медпомощи закреплено Конституцией РФ (статья 41).
Набор предлагаемых услуг, как правило, включает:
- оказание скорой помощи;
- профилактические мероприятия;
- медико-санитарные мероприятия;
- амбулаторное и стационарное лечение;
- обязательная вакцинация;
- получения дорогостоящего лечения в контексте федеральных программ;
- медпомощь при наличии врождённых аномалий;
- иная помощь.
Система медстрахования развивается достаточно интенсивно. Сегодня в России функционирует смешанная система медстрахования граждан:
- обязательное медстрахование (ОМС;
- добровольное медстрахование (ДМС).
Существует ещё один тип получения медицинских услуг, называемый частной медициной.
Наряду с базовым набором услуг, включающим в себя обязательные мероприятия по поддержке здоровья граждан, активно развиваются предложения и расширенные возможности полиса дополнительного страхования. И если ОМС гарантировано государством для всякого гражданина, то ДМС уже обладает более широким пакетом услуг.
Иначе говоря, ДМС - это разновидность персонального страхования, которое позволяет получать медпомощь в лечебных учреждениях, не включённых в систему ОМС. Сюда входит, как правило, обслуживание в платных лечебно-профилактических заведениях. С полисом ДМС можно претендовать на дорогостоящее лечение, в частности, на услуги стоматолога. Дополнительная страховка обеспечивает более качественный уровень медпомощи.
Что такое ОМС?
Обязательное медстрахование представляет собой систему защиты людей в социальной области и в сфере охраны здоровья, которую обеспечивает государство.
Полис ОМС предоставляется всем гражданам РФ, независимо от статуса, пола, места проживания, возраста и национальности. Трудоустроенные и нетрудоустроенные граждане получают страховку ОМС.
Кто является участником программы ОМС?
- Застрахованные лица. При этом страхователем неработающих граждан является государство в лице локальных органов исполнительной власти; для трудоустроенных граждан - предприятия и организации.
- Учреждения, осуществляющие программу ОМС. К таковым относятся государственные и территориальные фонды, отражающие государственную политику в области ОМС, и медучреждения, обладающие лицензией на право деятельности в области ОМС и оказания медпомощи, включённой в программу обязательного медстрахования.
Объём медпомощи, входящей в программу ОМС:
- Обеспечение неотложной медпомощи в критических ситуациях: травмы, роды, отравления.
- Амбулаторное лечение людей с хроническими заболеваниями.
- Лечение в стационаре больных с острыми заболеваниями, травмами, медпомощь при родах и абортах.
- Оказание медпомощи на дому лицам, которые не могут самостоятельно приехать в больницу.
- Организация профилактических мероприятий для детей, инвалидов, беременных женщин, ветеранов войны, больных туберкулёзом и онкологией, больных с психическими расстройствами, с инсультом и инфарктом миокарда.
- Оказание стоматологической поддержки в полном объёме детям, студентам, беременным женщинам, ветеранам войны, матерям с детьми до 3 лет.
- Выдача лекарственных средств на льготных условиях (для тех больных, которые включены в программу льготного обслуживания).
Полис ОМС: зачем нужен и где получить?
Страховой полис ОМС - это документ, подтверждающий заключение договора обязательного медстрахования между гражданином и СК.
Работающим гражданам полис ОМС выдаётся учреждением или организацией, в которой данное лицо работает, а нетрудоустроенным гражданам - государственной СК.
Важно! При обращении за медпомощью необходимо предъявить паспорт и полис ОМС. Если при обращении к медикам человек по какой-либо причине не может предоставить страховой полис, ему необходимо указать застраховавшую его медорганизацию, которая подтвердит факт страхования и обеспечит больного медполисом для лечения в больнице.
Полис можно получить в поликлинике, закреплённой по месту жительства при предъявлении базовых персональных документов.
Что такое добровольное медстрахование?
Добровольное медстрахование - это вариант социального страхования здоровья, который обеспечивает возможность возмещения (полного или частичного) расходов на медобслуживание.
Добровольное медстрахование является достойным дополнением к системе ОМС.
Кроме стандартных пакетов услуг, в полисе ДМС страховые организации предлагают и дополнительные виды медицинского обслуживания, такие как:
- амбулаторное обслуживание;
- лечение в стационаре;
- стоматология;
- лечение детей;
- скорая неотложная помощь;
- ведение беременности;
- помощь на дому;
- помощь при родах;
- санаторно-курортное лечение.
Набор услуг в договоре ДМС зависит от СК, гарантирующей страхование, а также от стоимости предлагаемых услуг.
Амбулаторно-поликлиническое обслуживание
В такой пакет входит полный объём следующих медицинских услуг:
- вызов врача и иного медперсонала на дом;
- выдача больничных листов и рецептов для приобретения лекарств;
- комплексное лечение любых заболеваний;
- разные виды диагностирования (включая компьютерную томографию, эндоскопию органов пищеварения и пр.);
- консультация узких специалистов;
- физиотерапия и др.
Лечение в стационарных условиях
Данная программа предусматривает возможность срочной госпитализации при острых или обострении хронических болезней.
В пакет входит:
- оказание любых лечебно-диагностических процедур, направленных на точную диагностику;
- размещение в палатах с малым количеством больных;
- неограниченное пребывание в стационаре.
Лечение детей
Педиатрия - самая ответственная область медицины, поэтому требует специального подхода со стороны медперсонала, а также высокой степени оснащённости клиники.
Страховые компании предусматривают программы по лечению и профилактике детей разных возрастов.
Ведение беременности
Программа предусматривает наблюдение за здоровьем будущей мамы и плода на протяжении всего срока беременности.
Программа содержит следующие пункты:
- консультацию опытных специалистов;
- профилактику и диагностику заболеваний плода;
- проведение лечебно-профилактических мероприятий.
Программа «роды»
Предусматривает оказание качественной медпомощи при родах.
В состав программы входит:
- транспортировка роженицы в медучреждение;
- оказание родовой помощи;
- оказание первой медпомощи новорожденному;
- лечение в стационаре послеродовых осложнений.
ОМС от ДМС: различия
Преимущества страховки ОМС:
- Получение медпомощи в любом регионе страны.
- Возможность получения всеми гражданами независимо от социального статуса и трудоустроенности.
- Не нужно ничего отчислять в пользу страховой организации.
- Мониторинг качества оказываемых услуг со стороны государства.
Минусы полиса ОМС:
- недостаточно высокое качество оказываемых медуслуг;
- слабое оснащение необходимым оборудованием для лечения и диагностики больных.
Плюсы страховки ДМС:
- своевременное оказание помощи;
- отсутствие очередей;
- льготы в сфере налогообложения при корпоративном страховании;
- высокое качество услуг.
Недостатки добровольного медстрахования:
- ежегодные отчисления в пользу СК;
- высокая стоимость расширенного полиса;
- полисом ДМС нельзя воспользоваться в любой клинике, а только в тех, которые обозначены в договоре;
- вложенные в страховку денежные средства не возвращаются, если застрахованное лицо ни разу не воспользовалось медуслугами;
- медпомощь оказывается только в той части услуг, которые вошли в договор и были оплачены застрахованным лицом.
Итак, полис ОМС не обладает такими широкими возможностями, как ДМС, но вместе с тем гарантирован государством каждому застрахованному лицу. Полис предоставляется бесплатно, обладает стандартным спектром услуг. Однако наличие только лишь полиса ОМС не может гарантировать получение высококачественного медобслуживания. Из-за недостатка финансирования стоимость лечения покрывается бюджетными средствами лишь частично.
Таким образом, ОМС доступно для всех слоёв населения, в том числе малоимущих и безработных лиц, оформляется абсолютно бесплатно. Добровольное же медстрахование является платной услугой и оформляется за денежные средства, размер которых зависит от набора включённым в полис услуг. Каждый из полисов имеет свои плюсы и минусы. А выбирать остаётся вам.
Обращаясь в поликлинику за помощью или за консультацией, мы часто бываем удивлены, если за те или иные услуги нам приходится платить. Причина здесь в том, что существует два вида медицинских полисов, и каждый из них предназначен для получения определенного вида услуг (ОМС и ДМС).
Определение
Обязательное медицинское страхование (ОМС ) носит социальный характер и осуществляется на государственном уровне. В него входит перечень медицинских услуг, которые оказываются пациенту по месту жительства или в другом регионе страны совершенно бесплатно.
Добровольное медицинское страхование (ДМС ) гарантирует пациенту оказание платных медицинских услуг, не входящих в обязательный перечень, ровно на ту сумму, на которую был оформлен страховой полис. Оба вида страхования направлены на то, чтобы компенсировать затраты на обследование пациента, его лечение и реабилитацию. Они прекрасно дополняют друг друга.
Сравнение
Тем не менее, добровольное медицинское страхование предоставляет пациенту более высокий уровень медицинского обслуживания из-за наличия мощной материально-технической базы. Обязательное медицинское страхование – это то, что предлагает государство и за что оно отвечает. В него входят очень многие пункты, в том числе и потеря трудоспособности, а также охрана здоровья мам и детей.
Добровольное медицинское страхование заключается только на виды определенных услуг, в каждой организации разные правила и требования. Безусловно, оба типа страхования имеют схожесть в том, что направлены на возмещение и компенсацию расходов на лечение и диагностику заболеваний. Сейчас крупные компании добавляют к социальному пакету услуг при приеме на работу еще и пакет с добровольным медицинским страхованием, и это является очень хорошим преимуществом, а также сокращает текучесть кадров.
Выводы сайт
- ДМС – добровольное медицинское страхование, ОМС – обязательное.
- Полис ДМС приобретается гражданами самостоятельно либо входит в социальный пакет для работников предприятия. Полис ОМС выдается бесплатно каждому гражданину РФ, включая лиц без определенного места жительства и лиц с временной регистрацией.
- Полис ДМС имеет более широкие возможности, полис ОМС ограничен перечнем бесплатных медицинских услуг.
