Главной проблемой ГЧП в медицине оказалось отсутствие инвесторов
Консалтинговая компания IPT Group выяснила, что представители бизнеса и региональных органов власти думают о внедрении проектов в формате государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении.
Опрос IPT Group позволил выявить основные сложности реализации ГЧП-проектов в сфере здравоохранения. Главной проблемой, которую в условиях кризиса следовало ожидать, стало отсутствие инвесторов - такой вариант отметили 58% респондентов. Далее следует отсутствие опыта внедрения таких проектов (49%) и законодательные сложности ГЧП в медицине (16%).
Участники опроса рассказали о конкретных недостатках нынешнего ГЧП в здравоохранении, которые препятствуют притоку инвестиций в эту нишу. Так, в программе поддержки инвестпроектов, утвержденной постановлением Правительства РФ №1044 11 октября 2014 года, есть перечень приоритетных секторов экономики для инвестиций, но здравоохранение в него не входит.
Также ГЧП-проекты в сфере здравоохранения могут предусматривать получение частным оператором федеральных субсидий на оказание высокотехнологичной медпомощи, однако, в соответствии с законодательством, получать такие субсидии могут только медицинские организации, подведомственные региональным органам исполнительной власти.
С 1 января 2016 года в силу вступил федеральный закон «О государственно‑частном пар-тнерстве», однако параметры и наиболее приемлемые форматы работы в сфере здравоохранения Минздрав пока не утвердил. Самым распространенным форматом ГЧП в медицине стала концессия. Параллельно развивается так называемое государственно-частное взаимодействие, когда частные клиники подключаются к оказанию медуслуг по территориальным программам госгарантий.
На расширение практики концессии в медицинских ГЧП в 2016 году рассчитывают и эксперты IPT Group. Они ожидают, что появится возможность участия организаций, осуществляющих оперативное управление объектом мединфраструктуры на стороне концедента при подписании концессионного соглашения.
Опрос проводился в 43 регионах страны среди представителей бизнеса и органов власти (департаментов и министерств экономического развития).
Кризис влияет на планы инвесторов и региональных властей по развитию ГЧП-проектов, однако практика разнится. Например, правительство Новосибирской области решило сократить количество новых поликлиник, которые планировалось построить в рамках ГЧП, а в Белгородской области, наоборот, компания «Клиника сердца» подписала соглашение с местными властями о создании на базе Старооскольской городской больницы №1 центра сердечно-сосудистой хирургии.
На круглом столе гости интернет-газеты «Время Воронежа» обсудили новые подходы к оказанию высокотехнологичной медпомощи жителям региона
За последние несколько лет Воронежская область вышла в число лидеров по целому ряду направлений здравоохранения. Это, в частности, оказание высокотехнологичной медицинской помощи по кардиохирургии, онкологии, офтальмологии, протезировании суставов, стоматологии а также реализация уникальных проектов по урологии, нефрологии, репродуктивному здоровью, аутизму и др.
Круг задач, стоящих сегодня перед государственным здравоохранением, очень широк и требует глобальных инвестиций. Ни одно государство не в состоянии в полной мере удовлетворить потребность медицины в финансировании, поэтому во всем мире в эту сферу активно вовлекается частный бизнес. Речь идет о государственно-частном партнерстве (ГЧП). Это новое для России явление, поэтому еще много нерешенных проблем, прежде всего, правового характера.
На территории нашей области усиление роли государственно-частного партнерства наблюдается в онкологии и нефрологии. Почему государство начало активно привлекать к заботе о здоровье граждан негосударственную медицину и частных инвесторов? Каких результатов удалось достичь? Каковы перспективы ГЧП в Воронеже?
Эти серьезные темы подняли участники встречи:
Роман Голованев, заместитель руководителя департамента здравоохранения Воронежской области;
Иван Мошуров, председатель комитета по охране здоровья Воронежской областной думы, главный врач БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер»;
Олег Золотухин, главный внештатный специалист уролог департамента здравоохранения Воронежской области, заместитель главного врача по урологии БУЗ ВО «ВОКБ №1»;
Вадим Платонов, главный внештатный специалист по гемодиализу и трансплантации департамента здравоохранения Воронежской области, заведующий урологическим отделением по пересадке почки БУЗ ВО «ВОКБ №1»;
Александр Горлунов, заместитель главного врача по хирургии БУЗ ВО «ВГКБСМП №10»;
Николай Чевардов, генеральный директор Межрегионального медицинского центра ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний;
Владимир Яцун, руководитель Воронежского филиала МЧУ ДПО Нефросовет, председатель комитета по социальной политике ТПП ВО.
Иван Мошуров:
К сегодняшнему дню создана хорошо структурированная трехуровневая система оказания онкологической помощи. Первичную помощь (в том числе профилактическую) оказывают все поликлинические подразделения области. Их дело не только лечить, а вовремя «заподозрить» рак. Высокотехнологичная помощь приближена к сельским пациентам: создано 8 межрайонных онкологических кабинетов на базе крупных районных больниц, где есть и подготовленные кадры, и современное оборудование.
Наконец, специализированную помощь на самом высоком уровне оказывает Областной клинический онкологический диспансер.
Сколько больных выявила эта внушительная система?
Сейчас в Воронежской области на учете находится 62 тысячи онкобольных. Их число растет, как и во всем мире. Потому что повсеместно за счет улучшенной диагностики выявлямость заболеваний увеличивается. Самое главное – больше выявляется на ранних стадиях, что значительно повышает шансы пациентов на благополучный исход лечения. В два раза за три года увеличилось количество сложных полостных операций – с 4 до 7,5 тысяч. К примеру, в 2014 году проведено 186 гастроэктомий. Скажут, чему радуетесь - что больше желудков вырезали? Да, радуемся: наши пациенты оказались операбельными и вовремя попали на стол хирурга. Чем раньше выявляется заболевание, тем лучше прогноз. На 1-2 стадии в 90% случаев можно добиться излечения онкологии.
Много проводится малоинвазивных операций. Мы входим по этому показателю в семерку лучших регионов России по процедурам лучевой терапии.
Стараемся применять самые современные методы лечения: у нас есть линейный ускоритель, гамма-аппарат, близкофокусная терапия, кибер-нож, томотерапия и многое другое. Открыто отделение брахитерапии, рентогено-хирургии. Большинство наших специалистов, около 40 человек, прошли специализацию в Европе. Есть врач, который долгое время работал в Мюнхенской клинике по направлению лучевой терапии.
Какова роль ГЧП в воронежской онкологии?
Государственно-частное партнерство – это дополнение к нашей основной работе. В рамках ГЧП пациенты получают доступ к диагностике, которая им необходима и при этом отсутствует в нашем учреждении. С ООО «Межрегиональным медицинским центром ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний» мы сотрудничаем несколько лет. Отбор больных происходит на заседании комиссии. Оплачивает диагностические услуги областной бюджет. Таким образом, частный центр имеет постоянный заказ от государства, а мы повышаем доступность медицинской помощи и качество лечения.
В 2013 году для наших больных центр провел 633 ПЭТ/КТ исследования, 44 пациента получили лучевую радиохирургическую терапию с использованием современной системы «Кибер-Нож». В 2014 году ПЭТ/КТ исследование также проведено всем нуждающимся в бесплатном для пациентов режиме, по году эта цифра составила 1620 исследований, 50 человек получили радиохирургическую помощь. В 2015 году в бюджете области предусмотрено 11,8 млн. руб. для закупки необходимых медицинских услуг.
Таким образом, реализация модели государственно-частного партнерства в онкологии позволяет увеличить спектр уточняющей диагностики онкологической патологии и повысить доступность использования высокотехнологичных лечебно-диагностических методов при оказании медицинской помощи онкологическим больным.
А теперь о наболевшем: о материальной базе воронежской онкологии.
Как известно, государственный онкодиспансер остро нуждается в расширении площадей. До кризиса планировалось построить новый современный онкоцентр, но для этого необходимо 13 млрд рублей. Сейчас такие деньги изыскать невозможно, поэтому проект откладывается. Но это не значит, что ничего не делается. При поддержке губернатора области для расширения площадей онкослужбы готовится реконструкция исторического дома Тулинова-Вигеля – он и раньше использовался для нужд медучреждений, там в разное время находился и роддом, и клиника имени Пирогова. Три тысячи квадратных метров – это как раз та площадь, которая необходима для онкологической поликлиники на 700 посещений в сутки. Планируется также построить новый хирургический корпус. Эти компромиссные варианты будут стоить дешевле, чем строительство онкоцентра «с нуля». Но мы не собираемся на этом останавливаться, у нас есть перспективы. Возможно, частный инвестор найдется и на строительство онкоцентра.
Александр Горлунов:
В 2013 году зафиксировано 127 случаев рака простаты, на ранних стадиях - 84. А ранняя диагностика позволяет не делать калечащих операций. Сегодня их проводят чаще всего малоинвазивно – через естественные отверстия или небольшие проколы. И это большой прогресс – пациенты раньше выздоравливают, меньше осложнений.
Партнерство с государством: риски и выгоды для частного инвестора
Недавно министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова назвала Межрегиональный онкоцентр на Остужева клинику уникальным явлением для страны. В том числе и потому, что взаимодействие с государством стало первым успешным опытом в этой сфере – опытом, который рекомендовано распространять в федеральном масштабе. По мнению федеральных руководителей отрасли, для реализации госпрограммы «Развитие здравоохранения РФ» чисто «бюджетного сценария» недостаточно.
Николай Чевардов:
Прежде всего, надо сказать, что руководство Воронежской области всегда с большим вниманием относится к проблемам здравоохранения региона и вникает в проблемы онкологии. Поэтому, когда губернатор Воронежской области Гордеева А.В., в ходе перового рабочего визита министра здравоохранения В.И. Скворцовой в 2012 г., вышел с инициативой внедрения государственно-частного партнерства в регионе и привлечения нашего частного медицинского центра в государственнную систему здравоохранения, Вероника Игоревна поддержала эту инициативу. Именно благодаря поддержке министра здравоохранения и руководства нашей области, опыт государственно-частного партнерства в здравоохранении Воронежской области, теперь по праву можно назвать успешным и уникальным.
Сущность реализации воронежской модели государственно-частного партнёрства заключается не в дублировании и конкуренции двух организаций и двух форм собственности, а в нашем гармоничном дополнении лечебно-диагностических возможностей. При этом мы оказываем бесплатные медицинские услуги в системе ОМС, не только жителям Воронежской области, но и соседних областей.
Полученный, один из первых в стране, опыт оказания государственных медицинских услуг показывает, что привлечение частных медицинских учреждений позволяет увеличить эффективность государственных ресурсов за счет отсутствия бюджетных затрат на строительство, ремонт и содержание объектов, контролировать потребность в этих услугах, создать условия для роста доверия граждан к системе здравоохранения в целом и социальной удовлетворенности.
На основе накопленного опыта государственно-частного партнерства, заключающегося в отработке механизмов взаимодействия с учрежденями здравоохранения, департаментом здравоохранения, системой ОМС, мы успешно реализуем аналогичный проект в Ульяновской области.
Мы готовы делиться своим опытом и брать на вооружение лучшие практики других регионов. Такая возможность была предоставлена Воронежскому здравоохранению на первом Форуме социальных инноваций регионов, организованном Советом Федерации в Омске. Уверен, что основную задачу нашего участия в Форуме - сделать общим достоянием наш полезный опыт государственно-частного партнерстваста в здравоохранении, мы не только выполнили, но и получили признание на федеральном уровне.
Ваш центр занимается только диагностикой?
Материально-технический ресурс нашего центра, конечно же, позволяет оказывать медицинскую помощь не только в части традиционных методов диагностики, но и применять методы диагностики и лечения на основе передовых достижений медицины, это и ПЭТ/КТ диагностика, и высокотехнологичное радихирургическое лечение на ускорителе «КиберНож», и радиотерапевтическое лечение на ускорителе «Томотерапия».
За короткое время, прошедшее с момента открытия центра, мы смогли выполнить довольно большой объём лечебно-диагностических процедур, чем внесли свой вклад в решение проблем онкослужбы области. В частности, на данный момент времени, бесплатно, в рамках государственно-частного партнерства ПЭТ/КТ-диагностику и лечение посредством ускорителя электронов «КиберНож» в нашем центре получили 3283 пациентов области. Мы способны и готовы оказывать больший объем медицинской помощи, которая была ранее недоступна для онкологических пациентов области. Для этого у нас есть и современное оборудование, и оптимизированы все процессы, и, главное, желание быть полезными обществу.
Гемодиализ: «полжизни на колесах» – это в прошлом
У отделения гемодиализа в областной клинической больнице тоже юбилей: ему исполнилось ровно полвека. Оно открылось одним из первых в стране. А спустя почти 25 лет, 7 декабря 1989 года, появилось отделение гемодиализа на базе БСМП №10, бывшей «Электроники», конкретно для городских пациентов
Вадим Платонов:
Пациент на гемодиализе получает и всегда получал эту процедуру бесплатно – она для него жизненно важна. Но он должен выполнять ее три раза в неделю не менее чем по 4 часа – всего порядка 12 часов в неделю. Областной центр, в котором находится областная больница, географически «смещен» на северо-запад, и, если пациент из южного или восточного района области, то ему надо преодолеть более 200 километров, чтобы добраться до гемодиализного центра. Получается, что с учетом дороги, он должен потратить на это лечение половину жизни. Да еще и оплатить эти поездки. Поэтому многие сельские пациенты снимали квартиру в Воронеже или постоянно жили в пансионате на территории областной больницы, хотя и за символическую плату. Они были оторваны от семьи и появлялись дома, как гости. 25 аппаратов «искусственной почки» позволяли обслуживать областных пациентов, не создавая очереди на гемодиализ. А вот с городскими пациентами к концу нулевых годов было сложнее, в так называемом листе ожидания на получение амбулаторной процедуры гемодиализа порой накапливалось до 20 больных.
Так было несколько лет назад. Сегодня ситуация принципиально другая. Департамент здравоохранения совместно с профильными специалистами поставил цель приблизить гемодиализную помощь к пациентам на месте их проживания через открытие соответствующих центров на базе районных больниц. Эта концепция «кустового принципа» безусловно, оправдана. Она позволила ликвидировать очереди на гемодиализ и приблизила его к сельскому населению.
Первое гемодиализное отделение на 8 аппаратов было создано на базе Бобровской РБ. Это позволило обеспечить гемодиализ для 28 жителей Боброва и близлежащих районов. Вторым шагом стало утверждение совместного с департаментом труда и социального развития приказа о возмещении пациентам и сопровождающим их лицам финансовых расходов на проезд к месту проведения диализа. Поверьте, это достаточно уникальный положительный опыт в стране.
Безусловно, открытие большого числа гемодиализных центров только за счет государственных средств невозможно. В сфере здравоохранения есть множество направлений, например, детская и взрослая онкология, льготное лекарственное обеспечение, борьба с туберкулезом и СПИДом и др., от которых нельзя отвлечь бюджетные средства. Таким образом, возникает задача привлечения для таких проектов, как гемодиализная помощь, дополнительных инвестиций, в т.ч. частных.
Жизнеспособным решением стало открытие новых гемодиализных центров на основе государственно-частного партнерства. Подобный опыт есть в Нижнем Новгороде, Казани и других регионах. Первое отделение гемодиализа в рамках государственно-частного партнерства было открыто на базе БСМП №10 в 2012 г. В каком-то смысле можно сказать, что именно гемодиализ стал в Воронеже пионером ГЧП в сфере здравоохранения.
Какие преимущества получила традиционно государственная система здравоохранения от партнерства с бизнесом?
Безусловно, открытие центров диализа в рамках ГЧП позволило увеличить количество аппаратов «искусственная почка», причем это новые аппараты. Если в 2010 году их было всего 43 в области, то сейчас - 101. В течение двух с половиной лет в рамках ГЧП было открыто 4 гемодиализных центра, из них 2 в Россоши и Борисоглебске. Центр или отделение гемодилиза - это не просто оборудование, а еще и специальное помещение, обученный персонал. Это большие затраты, которые сегодня несут частные инвесторы, а государство покупает у них услуги для пациентов.
В результате того, что большинство сельских пациентов сегодня обслуживаются в районных гемодиализных центрах, нагрузка на ВОКБ №1 в этом плане уменьшилась, что позволило больнице в июне прошлого года полностью заменить диализное оборудование на новое современное, которое находится в собственности больницы.
За 4 года в нашей области количество пациентов на диализе увеличилось в 1,8 раз. За счет повышения качества самого диализа стало меньше осложнений у таких больных, повысилось качество их жизни. Закономерно стало меньше жалоб на работу службы.
В заключение хочу сказать, что диализ – это мостик к трансплантации почки. Хороший уровень реабилитации диализом позволяет рассматривать таких пациентов в качестве реальных кандидатов на трансплантацию. Но это тема для отдельного разговора.
Владимир Яцун:
Бизнес, приходя в медицину, берет на себя колоссальные риски, особенно в условиях текущей экономической ситуации. Но нужно отдать должное инвестиционному климату региона, раз такое стало возможным.
Нефросовет придерживается концепции, согласно которой усилия должны быть направлены не только на гемодиализ, но и на нефроскрининг, раннюю диагностику. Государственно-частное партнерство может быть задействовано и здесь.
Александр Горлунов:
Нефрологическое отделение на базе БСМП №10 работает несколько лет. Наши пациенты обслуживаются на современном качественном оборудовании. Для нас очень важно, чтобы лечение проходило успешно, и при этом сервис для пациентов также был на высоком уровне.
Роман Голованев:
Как показывает практика, бизнес готов к сотрудничеству со здравоохранением в формате государственно-частного партнерства. И государство поддерживает эти инициативы. Для пациентов важно, чтобы услуга была доступной территориально, качественной и бесплатной, и совершенно не интересует, государственное или частное учреждение ее оказывает. Для частной организации интересно инвестировать свои средства в те проекты, где есть постоянный и надежный заказчик в лице государства. При этом государство решает проблему доступности медицинской помощи не в одиночку, а в партнерстве с заинтересованным бизнесом. В этом плане государственно-частное партнерство имеет хорошие перспективы развития. Возвращение вложений частного бизнеса идет многие годы – фактически это долгосрочный кредит.
Урология: на пути совместных проектов
В 2011 году в Воронежской области стартовал совместный проект с московским НИИ Урологии. Его цель - выявление на ранних стадиях урологических заболеваний, аденомы предстательной железы и онкологии.
Олег Золотухин:
Проект «Урология» - не из сферы ГЧП. Это одновременно и профилактический, и лечебный проект. Его задача – предупредить урологические болезни, выявить их на ранней стадии и своевременно пролечить, не допустив грозных осложнений. В начале проекта участковые фельдшеры и врачи общей практики проводили опросы мужчин в возрасте старше 50 лет. Краткое анкетирование проходили все пациенты в зоне риска, которые являлись на прием к врачу по любым поводам.
Благодаря проекту сегодня изменилась структура медицинской помощи - созданы семь межрайонных урологических отделений и региональный урологический центр на базе ВОКБ №1. Это единственное отделение в области, где оказывают хирургическую помощь онкологическим больным урологического профиля. Здесь же находится отделение дистанционной ударно-волновой литотрипсии, которое занимается хирургическим лечением мочекаменной болезни.
Количество малотравматичных операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в нашей области возросло за 5 лет в 5 раз. Если в 2010 году 95% этих операций проводилось в урологическом стационаре ОКБ№1, то теперь - лишь 30%, а 70% делают в межрайонных центрах. Выявляемость рака предстательной железы на ранних стадиях в 2009 году составляла 57%, а в 2014 – 72%, то есть мы приблизились к европейским показателям.
Да, с одной стороны, увеличилось количество пациентов и выросли совокупные затраты на их лечение. Но благодаря тому что заболевания выявлены на ранних стадиях, затраты на каждого вылеченного пациента уменьшились на 25-30%. То есть государство получило возможность за те же деньги пролечить большее число людей. При этом принципиально важно, что лечение на ранней стадии возвращает человеку здоровье полностью или почти полностью, а на поздних стадиях болезни излечение уже невозможно, часто даже применение высоких технологий не спасает пациента от инвалидности.
Уже сейчас ГЧП, а также государственно-частное взаимодействие в сфере здравоохранения может осуществляться с помощью множества предусмотренных действующим законодательством механизмов. Это позволяет привлечь частный капитал для развития инфраструктуры здравоохранения. Главное, что медицинская помощь становится для людей более доступной и качественной, хотя ее объемы в рамках ГЧП еще очень малы.
Лабудин А. В., Галстян Г. С
Государственно-частное партнерство в здравоохранении
Лабудин Александр Васильевич
Северо-Западный институт управления - филиал РАНХиГС (Санкт-Петербург) Заведующий кафедрой учета, контроля и финансового менеджмента Доктор экономических наук, профессор labudin59@mail .ги
Галстян Гаяне Смбатовна
ООО «Медиус и К» (Санкт-Петербург) Генеральный директор
Соискатель Северо-Западного института управления - филиала РАНХиГС [email protected]
Статья посвящена организации системы предоставления медицинских услуг в Российской Федерации и использования механизма государственно-частного партнерства в этой сфере. В статье рассмотрены государственные решения в этой области и предложены варианты государственно-частного партнерства в здравоохранении.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
реформа бюджетного сектора экономики, предоставление медицинских услуг, государственно-частное партнерство
Labudin A. V., Galstyan G. S.
State-private Partnership in Healthcare
Labudin Alexander Vasilyevich
North-West Institute of Management - branch of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public
Administration (Saint-Petersburg, Russian Federation)
Head of the Chair of the Account, Control and Financial Management
Doctor of Science (Economics), Professor
Galstyan Gayane Smbatovna
JSC «Medius & Co» (Saint-Petersburg, Russian Federation) Director General
Candidate for the degree in economics of the North-West Institute of Management - branch of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (Saint-Petersburg) [email protected]
This article is devoted to very important problem - the organizations of system of providing medical services in the Russian Federation and uses of the mechanism is public-private partnership in this sphere. In article the state decisions in this area are considered and options are offered is public-private partnership in health care.
reform of the budgetary sector of economy; providing medical services, public-private partnership
На протяжении последних 20 лет, с момента распада СССР, в России ведется поиск наиболее эффективной модели здравоохранения. В последние годы одной из наиболее перспективных форм развития здравоохранения считается использование
2 государственно-частного партнерства (ГЧП). Очевидно, что современная рыночная ^ экономика не может функционировать без эффективного взаимодействия государ-о ства и частного бизнеса. Методы и формы этого взаимодействия определяются о уровнем развития рыночной экономики, национальными особенностями и состоя-го нием государственного сектора экономики.
х Несмотря на то, что в России отсутствует федеральный закон о ГЧП, большинство н- регионов давно имеют свои законы, регулирующие его. Одним из первых принят < Закон Санкт-Петербурга от 25.12.2006 № 627-100 «Об участии Санкт-Петербурга т в государственно-частных партнерствах». Во исполнение закона принято постановление Правительства Санкт-Петербурга от 31.03.2009 № 347 «О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга „Об участии Санкт-Петербурга в государственно-частных партнерствах"».
В Бюджетном послании Президента России о бюджетной политике в 2012-2014 гг. отмечается, что необходимо расширение применения механизмов государственно-частного партнерства. В свою очередь, в своем выступлении 16 марта 2012 г. Президент Российской Федерации В. В. Путин подчеркнул, что необходимо внимательно изучить лучший отечественный и зарубежный опыт ГЧП в социальной сфере, в том числе здравоохранения, и сделать этот институт одним из важнейших механизмов реализации социальной политики в Российской Федерации. Ежегодно проводятся заседания «круглого стола» Комитета Государственной Думы по охране здоровья на тему «Организация государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения». Бизнес-сообщество также постоянно организовывает семинары и конференции по данной теме, предлагает возможные варианты сотрудничества.
Необходимо отметить, что в России за последние годы произошли изменения в законодательстве, направленные на внедрение элементов государственно-част -ного партнерства в здравоохранении. В соответствии с п. 10 ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относится установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья.
Казалось бы, необходимость внедрения механизмов ГЧП очевидна всем, однако в России государственно-частное партнерство в области здравоохранения представлено лишь региональными диализными центрами, созданными производителями подобного оборудования, и единичными проектами: такими, как создание перинатального центра «АВА-Казань». Почему же, невзирая на желание и государства, и бизнеса, модель, признанная всеми перспективной и эффективной, не находит широкого пртменения? На наш взгляд, основной причиной этого являются проблемы и противоречия во взаимоотношениях партнеров, которые обусловлены следующими факторами.
1. В бывших социалистических странах в процессе перехода от централизованной экономики к рыночной сформировались социальные конфликты, характерные для рыночной экономики в целом. В России это, в частности, остро проявляется в связи с тем, что большая часть населения воспитана на идеале бесплатного здравоохранения. Принцип бесплатного здравоохранения закреплен в Конституции Российской Федерации. Однако уже в начале 1990-х гг., в условиях экономического кризиса, возможности финансирования здравоохранения за счет государственного бюджета резко уменьшились. По этой причине были приняты решения, закрепленные рядом отраслевых федеральных законов и нормативных правовых актов, позволившие бюджетным учреждениям здравоохранения самостоятельно «выживать», зарабатывая денежные средства путем предпринимательской деятельности и использования имущества, закрепленно-
го за ними на праве оперативного управления. Доходы от этой деятельности 2 поступали на так называемые внебюджетные счета. |
С тех пор доля платных медицинских услуг неуклонно растет. Ожидалось, что о с увеличением финансирования здравоохранения и значительными вложениями о в рамках программы модернизации здравоохранения, учитывая требования бюд- т жетного законодательства, объем платных медицинских услуг в государственных х учреждениях будет сокращаться, и их даже запретят на законодательном уровне. н Однако в 2012 г. было издано постановление Правительства от 06.10.2012 № 1006 «с «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных т медицинских услуг», которое на законодательном уровне закрепило право государственных учреждений на оказание платных медицинских услуг.
Таким образом, в настоящее время на рынке медицинских услуг сложилась следующая ситуация: с одной стороны, имеется огромная сеть государственных медицинских учреждений, которые получили бесплатно землю, здания, сооружения, получают субсидии в рамках государственного задания (в том числе на содержание учреждений) и финансирование за оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Они беспрепятственно оказывают платные медицинские услуги.
С другой стороны, есть частные медицинские организации, вынужденные арендовать или приобретать здания, сооружения и оборудование по рыночным ценам, не имеющие никаких льгот при кредитовании, неимоверными усилиями получающие дополнительные мощности для подключения электричества и пр. Именно в силу указанных трудностей основная часть частных клиник оказывает ограниченный спектр услуг. В подобных условиях создание и содержание более или менее крупной частной медицинской организации крайне усложнено.
Необходимо отметить, что единственный реализованный проект «Ава-Казань» связан с оказанием уникальной медицинской услуги - ЭКО: дорогостоящей и востребованной. В 2012 и 2013 гг. в Санкт-Петербурге широко освещался еще одни проект, реализованный в рамках государственно-частного партнерства в здравоохранении. Клиникой созданы кабинеты врачей общей практики в садоводствах и Приморском районе Санкт-Петербурга. Заявлено, что в рамках проекта медицинские услуги оказываются гражданам бесплатно - только за счет средств фонда ОМС. При этом указывается, что частным партнером вложены значительные средства в создание кабинетов. Анализируя установленные в данном проекте тарифы, сложно представить, как в нем учтены интересы частного партнера.
Таким образом, частные медицинские клиники вынуждены конкурировать с государственными учреждениями в рамках не только официальных платных услуг, но и «теневой» медицины.
2. Успешные зарубежные проекты государственно-частного партнерства предполагают долгосрочные соглашения сроком до 30 лет. При этом используются разные схемы: как частно-государственное партнерство, когда бизнес инвестирует средства в государственные проекты, так и государственно-частное - когда значительная часть инвестиций принадлежит государству, но управляет ими бизнес.
Правительства многих государств начинают использовать ГЧП для решения задач по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг, увеличению доступа к ним, передавая при этом финансовый риск частному партнеру. Однако действующее бюджетное законодательство РФ не позволяет гарантировать долгосрочное взаимодействие государства и частного партнера в рамках соглашений о ГЧП.
Предусмотренные Бюджетным кодексом Российской Федерации государственные и муниципальные гарантии являются важным инструментом структурирования государственно-частных партнерств, поскольку позволяют обеспечить обязательства
2 частных партнеров по возврату заемного финансирования. В соответствии с Ко-^ дексом, государственные (муниципальные) гарантии являются составной частью о государственного (муниципального) долга и могут предоставляться на срок до о 30 лет из федерального или регионального бюджета и на срок до 10 лет из бюд-го жета муниципального образования (ст. 98-100 Кодекса). Ассигнования на возмож-х ное исполнение выданных гарантий закрепляются в законе (решении) о бюджете н- на очередной финансовый год (финансовый год и плановый период) (п. 4 ст. 115.2 < Кодекса).
т Бюджетный кодекс Российской Федерации устанавливает (ФЗ №145-ФЗ от 31.07.1998, ред. от 07.05.2013), в соответствии со ст. 179.2, что «инвестиционный фонд - часть средств бюджета, подлежащая использованию в целях реализации инвестиционных проектов, осуществляемых на принципах государственно-част -ного партнерства». Очевидно, что конкретная сумма бюджетных ассигнований всегда будет зависеть от основных параметров Федерального и региональных бюджетов на очередной финансовый год.
Проекты, которые предусматривают масштабные инвестиции в проектирование, строительство, финансирование и техническую эксплуатацию крупных медицинских учреждений, на наш взгляд, не могут быть реализованы в рамках существующего бюджетного законодательства, с учетом следующих проблем: разделение правомочий собственности между партнерами; право получения государственного задания на оказание медицинских услуг; право получения финансирования на высокотехнологичную медицинскую помощь (в том числе до 2015 г.); получение необходимых объемов финансирования в рамках исполнения территориальной программы государственных гарантий по ОМС; право на доход; право на управление; право использования активов; право на получение подряда на оказание немедицинских услуг с учетом законодательства о размещении государственного заказа и т. д.
Вместе с тем, в России ведется постоянный поиск наиболее эффективных механизмов управления государственными финансовыми ресурсами и оптимальных моделей организации оказания важнейших государственных услуг. Как видим, пока ГЧП связано либо с инфраструктурными проектами, либо с поставкой товаров, работ и услуг. На наш взгляд, неправильно ограничивать государственно-частное партнерство лишь этими рамками. Существует форма государственно-частного партнерства, которая очень актуальна для России, а именно: передача, на определенных условиях, на определенный срок неэффективных государственных учреждений менеджменту частных компаний, создание своего рода управляющей компании, которая, более эффективно осваивая выделяемые из бюджета средства, добивается иного конечного результата.
Сегодня, когда государством вложены значительные средства в укрепление материально-технической базы и в информатизацию здравоохранения в рамках программ модернизации, ни для кого не секрет, что основной проблемой российского здравоохранения остается нехватка квалифицированных кадров. Причем речь идет не только о нехватке медицинских специалистов, но в большей степени - об отсутствии квалифицированных управленцев, экономистов, бухгалтеров, юристов и особенно технических специалистов.
Традиционно низкая зарплата в бюджетной сфере не позволяет государственным учреждениям конкурировать на рынке труда. А ведь для эффективного функционирования учреждений сегодня крайне необходимы все эти специалисты. Кроме того, основные постулаты 83-ФЗ направлены именно на повышение эффективности управления государственными учреждениями. На наш взгляд, именно в решении этой проблемы механизм государственно-частного партнерства может быть наиболее эффективен.
Принципы государственно-частного партнерства могут успешно реализовываться в любой сфере, где интересы бизнеса и государства пересекаются. Одной из таких сфер является здравоохранение: государство заинтересовано в улучшении качества медицинской помощи, а бизнес может выгодно вложить средства, одновременно выполняя значимые для общества задачи.
Сергей КОЛЕСНИКОВ, заместитель председателя Комитета Государственной Думы РФ по охране здоровья
Зачем государственно-частное партнерство системе здравоохранения
В российском законодательстве на сегодняшний день не существует определения государственно-частного партнерства. На мой взгляд, наиболее обобщенно ГЧП можно определить как совокупность форм долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях. А что может быть более значимым для общества, чем здоровье его граждан? Нужно повышать уровень здоровья, сохранять социальную стабильность в обществе, повышать качество медобслуживания до уровня развитых стран, оптимизировать государственные расходы и уменьшать структурные диспропорции. Именно поэтому ГЧП может стать действенным инструментом при реформировании здравоохранения, одной из форм вывода здравоохранения из кризиса.В этом случае вся система здравоохранения должна основываться на трехуровневой модели: личность, которая нуждается в медицинских услугах, - предприятие, которое обязуется обеспечить сотрудников этими услугами, - государство, которое способствует вложению средств и организации медпомощи.
Здравоохранение как сектор вложения больших государственных средств - а сегодня государство тратит на эту сферу около 1 трлн 200 млрд руб. в год - является перекрестком интересов и государства, и бизнеса. Бизнес заинтересован не только в получении прибыли, но и в увеличении эффективности деятельности, повышении доступности трудовых ресурсов, а также снижении социальных выплат. Показательно, что эти цели бизнеса во многом совпадают с целями государства и взаимопроникновение интересов здесь очень важно.
Недостатки и проблемы российского здравоохранения
Затраты на оказание медпомощи в России в шесть раз меньше, чем в странах Евросоюза, и в три-четыре раза ниже, чем в Европе в целом. Очевидно, что в дальнейшем будет происходить только рост затрат на здравоохранение: эта тенденция характерна для всего мира, так как появляются новые медицинские технологии, новые лекарства. Государственно-частное партнерство позволяет увеличить эффективность вложения средств, использования ресурсов и управления.Существуют и специфические российские проблемы, которые не характерны для Европы: отсутствие целостной политики реформирования отрасли; низкое качество управления; низкий уровень технологической оснащенности; теневая медицина, которая в России распространена значительно больше, чем в какой-либо развитой стране; неэффективное медицинское страхование - по сути оно даже не является страхованием, в нем нет страховых принципов, на него не распространяется Закон о страховом деле. Также существуют серьезные административные барьеры для участия частного сектора здравоохранения в исполнении государственного заказа. В результате растет недовольство общества: более 60 % населения нашей страны не удовлетворены качеством медицинского обслуживания.
Потенциал частного медицинского сектора
К сожалению, в нашей стране мощности частных медицинских учреждений практически не учитываются в государственной статистике. Фактически существуют две параллельные системы здравоохранения, и только 183 из 30 тыс. частных клиник вовлечены в оказание государственных медицинских услуг, тогда как большинство развитых стран планирует одновременно и государственный, и частный секторы здравоохранения. Например, в Израиле невозможно открыть новые койко-места без сокращения соответствующего числа койко-мест в другом секторе.Но даже при таком небольшом развитии частной системы около 40 % городских жителей, в том числе с низкими доходами, пользовались услугами частных клиник. С увеличением уровня доходов вовлеченность в частную медицину растет. По статистическим данным количество лицензируемых организаций здравоохранения в негосударственном секторе растет, в то время как в государственном - падает. Соответственно увеличиваются относительные затраты на частную систему здравоохранения. Среди крупнейших негосударственных структур - РЖД, Медси, АО «Медицина», очень хорошо развита сеть стоматологических клиник.
Проблемы законодательства
Что же мешает развитию ГЧП на законодательном поле России? В Конституции вроде бы все определено: декларируется равный доступ к медицинской помощи, определяется равенство всех форм собственности и принципы государственного регулирования, которые должны применяться одинаково также ко всем формам. Однако, как уже отмечалось, определения государственно-частного партнерства в нашем законодательстве нет, а ГЧП в здравоохранении так или иначе регулируется рядом законов: «Об организации страхового дела в Российской Федерации», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и базовым Законом «Об основах охраны здоровья населения РФ», принятым в 1993 г. Очень важен новый Закон «Об автономных учреждениях», но его принципы пока распространяются только на сферу образования, введению автономного принципа для учреждений здравоохранения оказывается большое противодействие. Пока не приняты законы о гарантиях оказания медпомощи, о социальных стандартах, поэтому часть ниш в законодательстве до сих пор не заполнена.Новые законы, которые могли бы способствовать развитию ГЧП: «О Банке развития», «Об инвестиционных фондах» и «Об особых экономических зонах в Российской Федерации», к сожалению, не содержат понятия о ГЧП. Там упоминается о доле муниципалитетов или государства в финансировании, но сами механизмы ГЧП не прописаны, к тому же эти нормативные акты настолько забюрократизированы, что, например, закон об ОЭЗ сегодня почти не работает. Поэтому приходится констатировать: закона о ГЧП на сегодняшний день у нас нет.
В настоящее время принимаются меры, которые призваны улучшить существующую ситуацию. Принято постановление Правительства РФ от 14 февраля 2009 г. № 138 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения». Сегодня разрешено брать в концессию объекты здравоохранения, чего не было раньше. Скоро будет принят еще один очень важный закон - о возможности создания венчурных и малых предприятий для НИИ и вузов, а это хорошая возможность для развития ГЧП.
Что нужно менять
Какие же изменения необходимы, чтобы стимулировать развитие ГЧП в отрасли здравоохранения? Это развитие добровольного медицинского страхования, изменение налогообложения прибыли медицинских организаций и бизнеса, вкладывающего деньги в развитие здравоохранения. Очень важно ввести возможность зачета средств обязательного медицинского страхования при покупке дополнительных полисов медстрахования для физлиц и предприятий. Сегодня у нас тот, кто имеет полис ОМС, не может обращаться в частное учреждение здравоохранения, которому не засчитываются эти деньги, а это серьезно способствовало бы развитию рынка ГЧП. Кроме того, помог бы зачет и вычет НДФЛ при оказании медицинских услуг как частными, так и государственными, и муниципальными организациями здравоохранения.Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» мешает развитию ГЧП, и фактически надо исключать из этого документа ряд сфер, в частности науку и здравоохранение.
Комитет по охране здоровья Госдумы проводил круглый стол о развитии ГЧП в здравоохранении и по его итогам рекомендовал Минздравсоцразвития совместно с бизнес-сообществом разработать план мероприятий по включению ГЧП в реформирование здравоохранения. Необходимо разработать предложения по налоговым стимулам для создания ГЧП, существенно изменить законы о медстраховании и гарантиях оказания медпомощи, а также доработать нормативы по вопросам приватизации. Сегодня бизнес не может вкладывать деньги в государственный или муниципальный сектор, может только дарить, отдавать добровольно. А поучаствовать в развитии медицинской сети он фактически не имеет возможности.
Таким образом, в первую очередь необходимо принять закон о государственно-частном партнерстве, а также внести вышеперечисленные изменения в законодательство. И тогда, возможно, в России заработает та самая трехуровневая модель охраны здоровья, которая должна обеспечить нашему населению качественную медицинскую помощь.
11 апреля 2017 в рамках форума регионов России «Здравоохранение» прошла пленарная сессия «Государственно-частное партнерство в медицинской сфере»
Со-организатор сессии - Комитет по медицинским услугам «Деловой России«, возглавляемый членом генсовета организации Муслимом Муслимовым.
Государственно-частное партнерство является одним из способов развития общественной инфраструктуры, основанном на долгосрочном взаимодействии государства и бизнеса, при котором частная сторона (бизнес) участвует не только в создании объекта инфраструктуры, но и в его последующей эксплуатации и / или техническом обслуживании в интересах публичной стороны.
В последнее время Российская Федерация всё активнее осваивает ГЧП в различных сферах, и все активнее - в медицинской.
Доля социальных расходов государства, по экспертным оценкам рынка, по-прежнему остается мала, и в условиях кризисных явлений не покрывает существующей потребности в развитии инфраструктуры. В этой связи остается открытым вопрос повышения эффективности использования бюджетных средств и стимулирования притока частных инвестиций в социальную сферу, что мы отчётливо и можем наблюдать в сфере здравоохранения, где был взят курс на привлечение частных инвесторов и развитие ГЧП на уровне государственной политики и программ.
Именно сокращение расходов на объекты социальной инфраструктуры ввиду кризиса и дефицита бюджета повлекли к попыткам привлечения частных инвесторов в сфере здравоохранения. В результате развитие государственно-частного партнерства стало одним из важных направлений работы Министерства здравоохранения России в последние годы.
Можно условно обозначить два основных пути развития ГЧП в здравоохранении, направленных на достижение общей цели - повышение качества и доступности медицинской помощи для населения.
Первое - привлечение частных инвестиций в развитие инфраструктуры здравоохранения, находящейся в государственной и муниципальной собственности с использованием «классических» инструментов ГЧП.
Второе - привлечение частных организаций в систему ОМС и/или передача частным организациям на аутсорсинг отдельных функций (видов деятельности) государственных учреждений, в первую очередь «технических» (например, передача на аутсорсинг деятельности по транспортному обеспечению, уборке, питанию и т.п.).
Глобальная тенденция расширения практики партнерства в сфере здравоохранения между государством и бизнесом привела к выработке ряда тиражируемых моделей реализации проектов ГЧП. Внедрение механизмов ГЧП невозможно без учета специфики страны: организационной структуры, законодательства, инвестиционного климата.
В частности, перспективной моделью может стать и становится осуществление частными партнерами работы по реконструкции государственных медицинских организаций, а также получение права эксплуатировать и обслуживать инфраструктуру данных учреждений в течение срока, окупающего их финансовые вложения. Государству данная модель выгодна в случае отсутствия достаточных ресурсов для самостоятельной реконструкции медицинского объекта. Вариация данной модели предполагает долевое финансирование со стороны государства и бизнеса, при котором на начальном этапе частный партнер осуществляет 100% вложений, а после ввода объекта в эксплуатацию государство на протяжении нескольких лет возмещает часть первоначальных затрат. Возведение нового учреждения должно решать актуальные проблемы региона в здравоохранении за счет возможности оказания дефицитных медицинских услуг. Применимой в российской практике также является модель, при которой государство строит медицинскую организацию за свой счет, а затем передает ее частному партнеру в доверительное управление с правом выкупа. Помимо этого, большой потенциал имеет модель, при которой строительство медицинской организации осуществляется частным партнером в соответствии с заданием государства, а по завершении строительства инфраструктура передается партнеру, который получает право на оказание медицинских услуг и управление медицинской организацией. При этом получаемая прибыль покрывает затраты и обеспечивает требуемый уровень рентабельности инвестиций с учетом рисков. Преимуществом такой модели является то, что и за оказание платных медицинских услуг, и за оказание услуг в системе ОМС платит государство. При этом каждая из приведенных моделей требует установления показателей для мониторинга и контроля за действиями частного партнера.
На конец 2016 года в здравоохранении на разных стадиях в формате государственно-частного партнерства реализовывалось более 70 проектов, из них уже на стадии строительства и эксплуатации - 61 проект. В рамках реализуемых ГЧП-проектов в здравоохранении планируется привлечь инвестиций 61 млрд рублей, при этом общий объем частных инвестиций в ГЧП-проектах достигает - 57 млрд рублей, что составляет около 10 % от общего объема инвестиций в ГЧП-проектах во всех отраслях. Среди лидеров - Татарстан и Новосибирск, где реализуется по 3 таких проекта, уже построен медицинский центр с использованием механизма ГЧП.
Что касается ОМС, работы частных клиник по этой системе - ситуация тоже далеко неидеальна.
Амбулаторное звено, включая поликлиники и стоматологические клиники, в частных медкомпаниях, работающих в ОМС, составляет 59% от общего числа частных медорганизаций частной формы собственности. Стационары — 12%, центры различных организационно-структурных форм — 15,1%, станции скорой медицинской помощи и санаторно-курортные организации — 5%. Также на частные компании приходится около 3% государственного задания в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
В денежном выражении доля частных медорганизаций на рынке ОМС пока очень незначительна. Расходы на медицинскую помощь в стационарных условиях, оказанную в частных клиниках, составляют 1,8% от средств, выделяемых государственным медицинским организациям, в амбулаторных условиях, включая стоматологию, — 4%, в условиях дневного стационара — 15%. На скорую медицинскую помощь приходится 0,4% расходов.
К проблемам развития ГЧП в сфере здравоохранения, как отметили участники Сессии, относятся отсутствие контроля за эффективностью проектов и недостаточная мотивация частных инвесторов. Кроме того, при глубоких формах взаимодействия могут возникать проблемы с окупаемостью проектов в случае, если они окажутся недостаточно популярными у потребителей.
Исходя из интересной и плодотворной дискуссии, основывающейся на разборе кейсов из практики, эмоциональных выступлений экономистов, ученых, пока можно сделать следующие выводы:
Законодательство требует изменений,
Инициатива проектов ГЧП должна исходить как от инвесторов, так и от государства (в виде открытых предложений),
Все-таки рынку на данный момент интересны проекты ГЧП в объёмах не столь значительных, чтобы можно было привлечь крупных игроков.
