29 июля 2017 года Владимир Путин подписал Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» или Закон № 242-ФЗ о телемедицине. Закон вступает в силу с 1 января 2018 года. Среди подзаконных актов по телемедицине, размещенных профильными министерствами и ведомствами для обсуждения, самый интересный – это документ Минздрава: «Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».
К сожалению, даже при беглом прочтении Порядка основные участники рынка: медорганизации, провайдеры и пациенты – понимают: их потребности не учтены. Минздрав руководствовался «высшими интересами». По сравнению с Законом 242-ФЗ Порядок существенно ограничивает применение телемедицинских технологий.
Во-первых, если в Законе 242-ФЗ предварительный очный прием необходим только для тех консультаций, на которых осуществляется коррекция лечения или назначается дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента (пп. 3 и 4 ст. 36.2, ч. 7, ст. 3), то Порядок устанавливает предварительный очный прием для всех консультаций от первичной врачебной медико-санитарной помощи до паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях и стационарных условиях (пункты 9,10,12,13).
Это ограничение избыточно: первичная телеконсультация у терапевта невозможна без очного приема, хотя на первичном приеме он только собирает жалобы пациента и определяет, к какому врачу его направить, какие анализы сдать. Терапевт – это «справочная служба» для пациента. Закон 242-ФЗ был призван удешевить такой прием, сделав его дистанционным. Порядок же, наоборот, исключает такую возможность и, как следствие, пациент будет переплачивать.
Во-вторых, если Закон 242-ФЗ позволяет оказывать медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий не только врачам, но и остальным медицинским работникам (п. 22, ч.1, ст. 3), то Порядок говорит о том, что консультации с применением телемедицинских технологий, оказывают только врачи (пункты 9,10,12).
И этот момент представляется лишним: медицинскую помощь дистанционного могут оказывать и обычные медицинские работники. Например, тот же инструктор по лечебной физкультуре, не имеющий высшего медицинского образования, может давать дистанционно базовые консультации по здоровому образу жизни, а фельдшер – разъяснять пациентам, как пользоваться тонометром или глюкометром. Если такие консультации смогут давать только врачи, пациент будет переплачивать.
В-третьих, если Закон 242-ФЗ не конкретизирует способы дистанционного взаимодействия между медицинским работником и пациентом (его законным представителем), то Проект говорит о необходимости видеоконференцсвязи при оказании консультаций в «режиме реального времени» (п. 17). Консультации в «режиме реального времени» – это большинство консультаций, оказываемых в рамках существующих коммерческих телемедицинских проектов, но видеоконференцсвязь там нужна не всегда. Минздрав в отсутствие исследований рынка, к сожалению, считает иначе. Причем в другом положении Порядка (п. 23) взаимодействие медицинских работников, пациента и (или) его законного представителя может осуществляется посредством аудио и видеосвязи, передачи электронных сообщений, в том числе мгновенных сообщений.
И это – не единственное противоречие. Так, Порядок вводит новый термин: «организация, участвующая в оказании консультаций» (п. 47.1), и «организации, участвующие в оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (п.47). Закон 242-ФЗ таких терминов не знает. Возможно, под данными понятиями скрывается оператор иных информационных систем, то есть провайдер. Возможно, но как провайдер может предоставить пациенту информацию об имеющихся у него лицензиях согласно п. 47.1 Порядка, если его деятельность не лицензируема? Эти нормы заведомо неисполнимы.
Порядок игнорирует вопросы ответственности, ограничившись всего одной строчкой про ответственность врача (краткой и непонятной). Возможно стоит это регулировать иначе: оператор иных информационных систем и медорганизация вопросы ответственности должны решать с использованием договорных механизмов, поскольку вступают в отношения добровольно.
С операторами информационных систем в сфере здравоохранения медорганизация не вступает в договорные отношения, и Порядок должен защитить права медорганизации путем установления четких правил. Национальная Телемедицинская Ассоциация предлагала Минздраву наделить медорганизацию правом регрессного иска к такому оператору, если вред пациенту причинен и возмещен медорганизацией, но он был вызван нарушениями, за которые ответственен сам оператор, например, некачественной связью.
Национальная Телемедицинская Ассоциация предлагала закрепить правило, что пациент всегда получает компенсацию от медорганизации, поскольку заключает с ней договор и именно последняя оказывает ему медицинскую помощь. Вопрос ответственности очень важен с точки зрения экономического анализа права. Но Порядок его не решает.
По моему мнению и мнению моих коллег, разработанный Минздравом Порядок в таком его виде не сможет привести телемедицину в «рабочее состояние», а, наоборот, «зачистит» существующий рынок телемедицинских услуг для государственной монополии. К этому же приведут использование отечественного программного обеспечения в телемедицинских технологиях, исключение участия зарубежных медорганизаций в оказании телемедицинских услуг, сертифицирование телемедицинских технологий в ФСБ, – меры, о применении которых так ратует Администрация Президента РФ.
«Закон о телемедицине» прошел несколько редакций и был принят не в том виде, в каком его ожидали увидеть участники рынка медицинских услуг и автоматизации здравоохранения. Но даже в этой ситуации закон открывает массу возможностей заработать - от поставок телемедицнских систем «врач-врач» до удостоверяющих центров по выдаче и сопровождению электронных подписей д ля докторов.
Реальность против ожиданий
30 июля 2017 года президент РФ Владимир Путин подписал Федеральный Закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения». В сообществе медиков и информатизаторов здравоохранения его часто называют «Закон о телемедицине», хотя это и не совсем точно. Как бы то ни было, принятия закона ждали многие участники рынка медицинской помощи и информатизации здравоохранения: от небольших ИТ-стартапов до игроков всероссийского масштаба - с одной стороны, и медицинских организаций и врачей - с другой.
От закона, в первую очередь, ожидали придания официального статуса дистанционным консультациям между врачами и пациентами («врач - пациент») и разрешения на постановку врачом диагноза и назначение лечения без необходимости личного посещения пациентом медицинского учреждения. Это могло расширить для многих возможности заработка за счет постепенного формирования массового рынка телемедицинских услуг - как платных, так и в рамках системы ОМС.
Однако в процессе прохождения проекта закона через Госдуму законодатели исключили из него такие возможности. Закон не дает врачу права дистанционно поставить диагноз и назначить лечение. Врач может в рамках удаленной консультации корректировать лечение, назначенное ранее на очном приеме. С одной стороны, кардинального повышения доступности медицинской помощи за счет массового предоставления телемедицинских консультаций не произошло. С другой - пациенты защищены от возможных ошибок диагностики, сделанной «на глаз» издалека.
В околомедицинском сообществе говорят, что вместо лечения врачи будут вынуждены заниматься «снятием тревожности» у пациентов, проводя с ними успокоительные беседы и приглашая на очный прием, т.к. поставить диагноз и назначить лечение удаленно врач не сможет. Пациенты, которые в силу различных причин не могут или не хотят посетить медицинское учреждение очно, как и прежде, будут лечиться, спрашивая советов на интернет-форумах, где никто не отвечает за результат и последствия такого лечения.
Это не совсем то, чего ждал бизнес, но даже в этой ситуации участникам медицинского и ИТ-рынка есть на чём заработать. Прежде всего речь идет о дистанционной коммуникации
в парадигме «врач - врач» - она остается законной. Телемедицинские консультации, консилиумы, удаленный доступ и анализ диагностических изображений, дистанционный мониторинг показателей здоровья пациентов, системы поддержки принятия врачебных решений будут активно развиваться.
То, что мы видим сейчас - лишь начало большой работы. Появился федеральный закон, который определяет общие правила. В скором времени наверняка появятся подзаконные акты, регламенты оказания телемедицинских услуг и ряд другие документов, которые должны внести ясность и определить конкретные требования к проведению дистанционных консультаций «врач - врач» и «врач - пациент».
С принятием закона также изменился статус ЕГИСЗ (Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения). Ранее ЕГИСЗ создавалась и развивалась на основе Концепции, утвержденной Минздравсоцразвития РФ (приказ 28.04.2011 № 364) и набору методических рекомендаций, которые хоть и выполнялись во многих регионах, но не имели силы приказа или закона. ЕГИСЗ получила официальный статус. Теперь она перестала быть внутренним проектом Минздрава РФ и стала российской государственной информационной системой.
Телемедицинские технологии
Под телемедициной понимают удалённое оказание медицинской помощи врачами с использованием современных технологий. Чтобы говорить о том, каким образом в сложившихся условиях можно заработать на телемедицине, нужно понимать, какие IT-инструменты и технологии в ней могут применяться. Рассмотрим некоторые возможные варианты.
По направлению «врач-пациент»:
- Порталы, на которых пациент и врач должны авторизоваться, например, с применением Единой системы идентификации, аутентификации и авторизации пользователей ЕГИСЗ, или идентификации пользователей портала государственных услуг, чтобы проводить видеоконференцию, обмениваться сообщениями в чате, иметь возможность прикладывать результатов обследований и т.д.
- Системы защиты данных для выполнения требований 152-ФЗ «О персональных данных».
- Инфраструктура открытых ключей (PKI), удостоверяющих центров для функционирования электронной подписи врачей и других специалистов.
- Интеграционные технологии для обеспечения совместной работы и обмена данными медицинских и телемедицинских информационных систем разного назначения с той же ЕГИСЗ или с порталом госуслуг, например.
- Единая система идентификации, аутентификации и авторизации пользователей ЕГИСЗ, позволяющая однозначно идентифицировать врачей при входе в систему.
По направлению «врач-врач», дополнительно:
- Специальные системы видеоконференцсвязи.
- Системы обработки и анализа результатов диагностических исследований. В том числе и для совместного удалённого доступа нескольких врачей. Например, врач районной больницы может отправить результаты томографии высококвалифицированному специалисту из областной клиники. Тот с использованием системы визуализации и обработки диагностических изображений экспертного класса сможет поставить верный диагноз и проконсультировать коллегу. Если случай расценивается как сложный, они могут собрать консилиум врачей, в ходе которого каждый специалист имеет продвинутый инструментарий для анализа снимка в режиме реального времени (увеличить, приблизить и т.д.). При этом экспертная система может автоматически анализировать снимки и выявлять многие патологии, обращая на них внимание врачей. Доступ к медицинским данным в таких системах должен происходить по защищённым каналам связи, врачи должны быть идентифицированы в системе. Все их заключения в ходе консультации должны быть юридически значимы и заверены электронной подписью.
- Системы для удалённого мониторинга показателей здоровья и показаний медицинских приборов, которые подключены к пациенту. Это может быть как удаленный мониторинг показателей здоровья с помощью носимых пациентами устройств, так и диагностических приборов в клинике, например, в отделении анестезиологии и реанимации. Это имеет большое значение в ситуациях, когда нужно принять решение о транспортировке пациента из удалённого медицинского учреждения, например, в областной центр. Как правило, состояние пациента озвучивается местным врачом в центр по телефону. В ходе устных переговоров выбирается тактика лечения или решается, так ли нужно ли перевозить пациента в областной центр. В некоторых случаях для этого применяется дорогая санитарная авиация. Транспортировка реанимационного пациента на вертолёте может обойтись в несколько миллионов рублей, не говоря уже о том, что приходится лишний раз тревожить «тяжелого» больного. Иногда выясняется, что такой транспортировки можно было избежать и оказать помощь на месте, если бы телемедицинская система позволяла получить данные прикроватного оборудования, подключённого непосредственно к пациенту. Например, по данным, приведенным РБК (26.04.2016) внедрение телемедицинских технологий в США сократило количество перевозок больных с 2,2 млн до 1,4 млн., что позволило экономить до $0,5 млрд. в год.
- Системы хранения и доступа к медицинским данным, действующие как на уровне отдельно медицинской организации, так и в масштабах целого региона.
- Системы органов управления здравоохранением, обеспечивающие учет и анализ информации о потоках пациентов, оказанных медицинских услугах и показателях здоровья населения региона.
Бизнес на телемедицине
К 2019 году по данным BBC Research и аналитической компании IHS, мировой рынок телемедицины достигнет почти $44 млрд, показывая среднегодовой рост 17,7%. Россия только вступает на этот путь, но вполне вероятно, телемедицина станет одним из трендов в сфере ИТ-стартапов в ближайшие несколько лет. Рассмотрим, кто может сделать ставку на телемедицину.
- Клиники, врачи, или агрегаторы, которые будут оказывать телемедицинские консультации «врач-пациент» или обеспечат коммуникации между врачами и пациентами в этом процессе. Согласно закону, такие организации смогут оказывать консультационные услуги. В рамках этих телемедицинских консультаций врач может выслушать пациента и не ставя диагноза, порекомендовать обратиться очно к тому или иному специалисту. Также пациентом может быть получено второе мнение. Например, у него есть сомнения относительно поставленного ранее диагноза. С помощью телемедицинской консультации он может удалённо связаться с другим специалистом, чтобы посоветоваться. Врач не может назначить ему другое лечение, пока они не встретятся лично, но может сказать, согласен ли он с диагнозом или есть спорные моменты и лучше проконсультироваться очно, задать вопросы.
- Разработчики и поставщики прикладных информационных систем. Например, систем для выписывания электронных рецептов для медицинских информационных систем (МИС). Раз новый закон разрешил выписку рецептов в электронном виде даже на наркотические препараты, появятся задачи по интеграции и обмену данными с аптечными системами. Например, врач может вписать рецепт, работая в локальной или региональной МИС. Рецепт может попасть в хранилище на специальный портал, к которому имеет доступ и фармацевтическая организация по определенным правилам. Если развивать этот сценарий, то можно предположить, что на региональном уровне фармацевтическая организация может видеть и анализировать, какие препараты и в каком количестве выписываются пациентам, затем можно спрогнозировать нужное количество, если ожидается нехватка.
- Разработчики специализированных информационных систем для здравоохранения. Речь идёт о компаниях, изначально разрабатывающих системы медицинского назначения, которые могут использоваться в том числе в рамках телемедицины. То есть в чистом виде только с телемедициной они не связаны. Например, экспертные системы визуализации и анализа диагностических изображений и систем поддержки принятия врачебных решений. Понятно, что даже в Skype теоретически можно собрать консилиум врачей, показать им какие-то снимки на экране, но это не заменит профессионального глубокого инструмента для анализа и обработки этих снимков.
- Компании, обеспечивающие системную интеграцию. Так как перед заказчиком встают разнообразные интеграционные задачи - задачи информационного обмена, приобретения и внедрения информационных систем, внедрения экспертных систем и т.д. - им будет нужна экспертная поддержка. Будет актуальна интеграция с МИС или РМИС и ЕГИСЗ, обмен данными, встраивание электронной подписи и др. Заказчики - врачи, или руководители медицинских учреждений и отрасли целиком - не обязаны быть глубоко осведомлены в IT. Компании-интеграторы помогут им выбрать лучшие на рынке решения, обеспечить их внедрение по приемлемым ценам. В одном проекте могут быть объединены разные разработчики, чтобы собрать комплексное решение.
- Поставщики ИТ-инфраструктуры, которые способны обеспечить создание и поддержку требуемой вычислительной и телекоммуникационной инфраструктуры, обеспечивают все технологические процессы - видеоконференцсвязь, хранение, передачу данных, защиту каналов связи и т.п.
- Удостоверяющие центры, которые занимаются выдачей, поддержкой, сопровождением сертификатов электронной подписи. Каждому врачу будет необходимо получить токен - электронный носитель с подписью. Маловероятно, что Минздрав России создаст единый федеральный удостоверяющий центр для всей страны. Думаю, что в регионах появятся свои удостоверяющие центры, которые, например, выиграв в конкурсе, смогут выпустить электронную подпись для медиков.
Конечно, многим компаниям, которые до принятия закона планировали оказывать телемедицинские услуги без значительных ограничений, придётся корректировать свои стратегии. Однако, поле для развития бизнеса всё равно довольно широко. Государство сделало первый шаг и, на мой взгляд, ограничения, которые оно ввело, выглядят разумно. ИТ-компаниям нужно развивать решения для телемедицины «врач - врач», обеспечивая удобные инструменты, для работы медиков, работать над средствами удаленного мониторинга здоровья, системами удалённого сопровождения пациента, что даёт возможность предлагать новые сервисы.
» Альберт Муртазин о перспективах развития телемедицинских сервисов.
В закладки
Этим летом телемедицина получила официальное признание: с 1 января 2018 года в законодательную базу вводится определение «медицинская помощь с применением телемедицинских технологий». Согласно новому закону, телемедицинский сервис должен предоставляться медицинской клиникой или провайдером телемедицинской платформы.
Закон не стал компромиссным между консервативно настроенными чиновниками и представителями ИТ-бизнеса. Несмотря на ожидания работающих в сфере телемедицины компаний, закон запрещает ставить диагнозы и назначать лечение при телемедицинской консультации, даже если ситуация пациента не сложна для диагностики.
Необходимость получать медицинскую лицензию и соответствовать всем требованиям законодательства в этой сфере усложняют вход на рынок. Тем не менее, сегодня в сторону телемедицины смотрит большое количество стартапов, каждый месяц появляются новые игроки. Причина этому - хорошее освещение темы в СМИ и рост количества запросов на онлайн-консультации.
История показов по месяцам в сервисе «Яндекса» «Подбор слов» по запросу «врач онлайн»:
История показов по месяцам по запросу «телемедицина»:
Понимают ли стартапы, какой объем рынка телемедицины в России на сегодняшний день? Обычно для исходных данных берут объем рынка медицинских услуг, что совсем некорректно, и мы объясним почему.
В России смешанная модель здравоохранения, то есть расходы на медицину складываются из государственных и частных расходов. По данным руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранением Г. Э. Улумбековой, за 2014 год общие расходы в здравоохранении составили 3,97 триллионов рублей.
Впечатляющая сумма, но важно знать, что она в себя включает. 65% или 2,57 триллионов рублей составляют государственные расходы, о которых частному бизнесу можно забыть. Из оставшихся расходов нужно вычесть 53% на лекарственные средства, 6% на оплату санаторно-курортных услуг. Остается 130-140 млрд рублей рынка ДМС и 470 млрд рублей расходов на платные медицинские услуги.
Ведущие игроки рынка телемедицины анонсируют доходы в несколько миллионов рублей за прошедший год, причем весь существующий рынок встроен в продукты страховых компаний, в первую очередь ДМС.
Таким образом, сегодня доля телемедицины составляет менее 0,1% объема рынка ДМС. Прогнозируемое увеличение на 1-2 порядка, до 10%, ожидается в течение ближайших 2-3 лет.
Прямые расходы населения на платные медицинские услуги тоже продолжают расти, прогнозируемая их сумма в 2017 году - не менее 500 млрд рублей. Сегодня в денежном выражении эти расходы превышают расходы на ДМС.
По прогнозам, в течение ближайших трех лет большая часть населения предпочтёт часть обращений в клинику контакту со специалистом онлайн. По опыту работы сервиса «Мобильный доктор», не менее 20% визитов можно заменить телемедицинской консультацией. Большую потребность в удаленных консультациях имеют клиенты из регионов: доля этих консультаций составляет 72,6%.
Для ответа на вопрос, нужно ли телемедицинской компании пытаться найти свой рынок среди конечных пользователей, можно посмотреть на пример успешного стартапа – Docdoc. Компания помогает пациентам и клиникам коммуницировать - вести запись к медицинским специалистам. При этом одним из следующих этапов развития является выход на рынок телемедицинских консультаций.
Всего на сегодняшний день сформировалось четыре вида бизнес-моделей.
Онлайн-клиники без офлайна – это «Мобильный доктор», «Онлайн доктор», «Getdoctor»
Возможные каналы продаж - совместные программы с клиниками, в которых онлайн-клиника должна выступать провайдером услуг либо контакт-центром с врачами, продажа годовых подписок через компании, встраивание продукта в комплементарные предложения игроков из других рынков.
Компании этой группы могут себя позиционировать как независимые и не заинтересованные в лидогенерации в собственные клиники.
Офлайн-клиника с онлайн-услугами – «Доктор рядом», «АВС-медицина», «Док+» и другие.
Эти компании имеют устойчивую бизнес-модель в отношении офлайн-визитов и экспериментируют с онлайном. Таким образом они стараются увеличить загрузку врачей, конвертировать онлайн-консультации в офлайн-визиты, увеличить лояльность клиентов и повторные покупки.
Агрегатор с функцией записи к врачу – Docdoc, «Яндекс.Здоровье», «Медкомпас» и другие
Для этой группы компаний логичным продолжением лидогенерации является консультация в онлайне. Ряд компаний уже запустили на своей платформе информационные консультации, другие планируют начать оказывать подобные услуги. Кроме прямых доходов от консультаций, перспективным является доход от разнообразных партнерских программ.
Маркетплейс – «Здоровье Mail.Ru», «Qapsula» и другие
В рамках маркетплейса одной стороной являются медицинские компании или врачи-индивидуальные предприниматели, а другой стороной пациенты. Сейчас стоит ожидать доходов не от одной из этих сторон, а на партнерских программах (лидогенерация, продажа лекарств).
В ближайшие годы деньги будут с трудом переходить из офлайна в онлайн-медицину. Чтобы телемедицинский сервис стал успешным, нужно знать, какие офлайн-услуги коммерческой медицины дистанционно будут оказаны более эффективно.
Для того, чтобы сформулировать свое уникальное предложение, нужно представить, как телемедицина будет интегрироваться в систему здравоохранения в ближайшие годы.
Есть свежие и понятные примеры: телемедицина это онлайн-банк 10 лет назад, когда абсолютное большинство населения требовало офлайн-отделения.
Точно так же и в онлайн-медицине сейчас: рынок находится на этапе ранних последователей, и, несмотря на бурный рост популярности темы, еще нескоро станет массовым.
Что такое телемедицина?
Телемедицина - способ предоставления медицинских услуг на расстоянии с помощью современных технологий и специального оборудования. Это - не отдельная медицинская наука, а лишь вспомогательное средство для проведения диагностики, лечения и профилактики заболеваний.
Что такое телемедицина?
Телемедицина 2017 - что происходит мировом на рынке?
Телемедицина в мировой практике показывает высокие результаты, считает Владимир Шипков , главный врач «Клиники доктора Шипкова». Например, она отлично прижилась в Норвегии и Франции, где проблема расстояния была критической для качественного медицинского обслуживания. Как рассказал эксперт, оплачивается за рубежом такое лечение довольно высоко - удаленная консультация врача-имплантолога в Швейцарии стоит столько же, как установка целого зубного импланта - около 2 000 франков.
Предполагается, что размер мирового рынка телемедицины к 2021 году составит 44 млрд долларов. По словам бывшего английского министра здравоохранения Эндрю Лэнсли, около 80% всех обращений в Национальную службу здравоохранения Англии потенциально могут быть переведены на заочную форму - то есть пациенту не обязательно приходить к врачу лично.
Перевод лишь 1% очных врачебных консультаций в заочные сэкономит бюджету порядка 250 млн фунтов в год. В США только предварительное телемедицинское согласование лечебного плана уменьшило перевозки по срочной госпитализации с 2,2 млн до 1,4 млн, что сбережет порядка 500 млн долларов ежегодно.
В профильную организацию - Американскую телемедицинскую ассоциацию входит более 10 000 организаций из 55 стран, в том числе и из России. Телемедицина используется и Врачами без границ - 280 экспертов организации постоянно отвечают на вопросы о трудных медицинских случаях из Нигера, Южного Судана и других стран по всему миру.
Телемедицина в России против суровых российских реалий
В России телемедицина как общедоступная медицинская практика только начинает развиваться, хотя для страны с огромными расстояниями и транспортной неразвитостью телемедицинские услуги имеют особенно важное социальное и экономическое значение.
Телемедицина может использоваться для удаленных аудио- и видеоконсультаций, уменьшения затрат на повторные визиты к врачу, постоянного мониторинга пациентов с хроническими болезнями, дистанционных хирургических операций, срочной помощи при чрезвычайных ситуациях, помощи военным и космонавтам, а также для обучения и повышения квалификации врачей.
Подобные продукты уже есть в России. Например, сервис удаленных врачебных консультаций Яндекс. Здоровье, где пользователь может выбрать для консультации врача в любое время суток и пообщаться с ним в режиме чата. Или телемедицинская платформа «Доктор на работе», которую могут использовать сторонние компании для внедрения удаленных консультаций с врачами.
У телемедицины бывает два вида: «врач-врач» и «врач-пациент». И если первый давно и активно используется в России, то перед вторым стоят серьезные вызовы. Вообще пациент уже сейчас может обратиться к врачу дистанционно - например, направить результаты анализов после очного первичного осмотра или проконсультироваться с известным специалистом из другого города по Skype.
Проблема в том, что правовой статус таких консультаций до конца не определен. Пациент не может быть уверен, что врач понесет ответственность из-за неверного совета, а врачи не могут поставить диагноз или назначить лечение.
Какие вызовы стоят перед телемедициной в России
Первая проблема - доступность современных технологий населению. Далеко не во всей России проведены газ и электричество, не говоря уже о высокоскоростном интернете и качественном аудио- и видеооборудовании. Если же подключить к надежному интернету поликлинику и свести телемедицину до разговора с врачом из местного регионального центра или Москвы, то неизбежно встанет вопрос эффективности - как будет лечить этот врач пациента, если он от него в 100 км? И не будет ли этот врач просто дублировать местного фельдшера, что излишне при и так скромных расходах на медицину?
Нет и уверенности, что пожилые люди легко смогут овладеть тем же Skype - а если связь прервется или что-то сломается? Пока что эти риски перевешивают возможную пользу от телемедицины, однако, возможно, скоро будет найдено оптимальное решение. Более того, пациент не всегда может купить себе необходимое оборудование. Руслан Зайдуллин, директор и сооснователь медицинского сервиса Doc+, отмечает, что многие современные устройства для больных диабетом, людей с хроническими заболеваниями сердца и др. не сертифицированы в России, а локальные аналоги не всегда совпадают по уровню развития или ценовой доступности.
Развитие телемедицины - что мешает?
Факторов, которые не позволяют телемедицине быстро развиваться много: ограничения закона о телемедицине, скептицизм пациентов и врачей, нехватка ИТ-инфраструктуры в клиниках, отсутствие прозрачных и понятных стандартов проведения консультаций, говорит Елизавета Ивахненко, руководитель телемедицинского направления DOC+. Но не стоит забывать о том, что в крупных городах и региональных центрах телемедицина уже сейчас может экономить деньги как пациентов, так и врачей - в этом случае развитие сдерживается другими проблемами.
Вторая проблема - вопросы безопасности. Конечно, было бы очень удобно создать полноценную единую медицинскую базу по всей России с возможностью доступа в нее любого врача, но как убедиться, что эта база хорошо защищена, а данные в ней надежно зашифрованы?
По обычному видеозвонку врач может узнать конфиденциальную информацию - как проверить, что ее не перехватят? И как убедиться, что она используется правомерно и невозможны случаи, чтобы к пенсионерам с ментальными расстройствами массово нагрянули «черные риэлторы»? Пока это единичные риски, но они могут стать серьезной проблемой, если телемедицина будет использоваться повсеместно.
Третья - готовность врачей работать с телемедициной. Врачи неохотно приняли компьютеризацию поликлиник. Многие специалисты с трудом обучались использованию компьютеров, что приводило к задержкам в обслуживании пациентов и ухудшению качества приемов.
Врач не может уделить достаточное внимание больному, если половина приема уходит на ввод в компьютер паспортных данных. Телемедицинские технологии более сложны в применении, а риски от принятия неправильного решения возрастают.
Поэтому не ясно, захотят ли врачи массово переходить на IT-технологии при диагностике и лечении, особенно если речь идет не о передовых центрах…
Стоит отметить, что Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова уже формирует специальный центр по проведению телемедицинских консультаций врачей. Он создается, чтобы отработать в реальных условиях детали внедрения информационных систем и телемедицинских технологий в повседневную врачебную практику. Предполагается, что этот центр сыграет свою роль и в обучении врачей эффективно использовать телемедицину.
Немаловажны и социальные последствия внедрения телемедицины для врачей - теоретически это может привести к сокращению и без того немногочисленных поликлиник в отдаленных регионах, а это значит, что некоторые врачи могут оказаться без работы.
По мнению Руслана Зайдуллина, консерватизм по отношению к телемедицине характерен и для врачей, и для пациентов. Может потребоваться много времени, чтобы обеспечить доверие к телемедицинским технологиям, нужно будет тщательно проанализировать эффективность работы медицинских провайдеров и разработать четкие стандарты качества. Эксперт отмечает, что работа над изменением потребительских паттернов всегда наиболее трудозатратная и продолжительная, лидеры будут «раскачивать рынок» с нуля.
Четвертая - доверие пациентов к телемедицине.
К классической медицине все привыкли, она вызывает доверие, а как быть с телеконсультациями с врачом из другого региона? Особенно если учесть, что в поликлиники часто обращаются консервативно настроенные люди, с недоверием относящиеся к новым технологиям. Елизавета Ивахненко, руководитель телемедицинского направления DOC+, считает, что консерватизм населения на первых порах развития телемедицины неизбежен также, как и в момент возникновения мобильного банкинга и других технологий, которые меняют привычный уклад.
Эксперт считает, что доверие пациентов к телемедицине можно завоевать показывая на реальном примере, что в онлайн-консультации есть ценность, а дистанционно получить ответы на вопросы о здоровье реально. Чем чаще люди будут получать качественную помощь от высококлассных врачей, тем быстрее телемедицина станет достойной альтернативой поиску симптомов в интернете.
Но не стоит забывать и о нетрадиционной медицине и шарлатанах - полная легализация телемедицины без серьезного контроля над ней может привести к расцвету альтернативных специалистов. Кроме того, телемедицина не должна восприниматься как неполноценные врачебные консультации или «медицина для бедных». Иначе очередь на очные приемы только вырастет, потому что все будут думать, что так надежнее.
Законопроект о телемедицине - как регулировать рынок?
Пятая проблема - правовое регулирование и закон о телемедицине. 21 июля Государственная Дума в третьем чтении одобрила правительственный законопроект о телемедицине. Отсутствие этого закона сдерживало развитие тех медицинских центров, которые уже сейчас хотели работать в новом формате телемедицины, но пока могли давать только информационно-рекомендательные, а не медицинские консультации.
Предполагается, что будет создана единая государственная информационная система в здравоохранении. Закон определяет оператора этой системы, состав обрабатываемых в ней данных, правовую базу ее функционирования и информационного взаимодействия с другими информационными системами. Закон также определяет поставщиков и пользователей данных, хранящихся в системе.
Закон разрешает оказывать медицинскую помощь и проводить удаленные консультации пациентов с использованием телемедицинских технологий. Также он разрешает оформлять рецепты на наркотические или психотропные вещества на бумаге или в электронной форме с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача и соответствующего медицинского учреждения.
По словам Руслана Зайдуллина, текущий законопроект - большой шаг вперед, позволяющий вывести телемедицину из «серой зоны». Однако этого мало - нужны дополнительные подзаконные акты и нормативные документы, определяющие правила игры на рынке телемедицины. В конечном счете, это поможет и врачам, и пациентам, сделает телемедицину более прозрачной и доступной, а также позволит клиникам оказывать больше телемедицинских услуг, при этом повышая качество и доступность современной медицины в России.
Будущее российской телемедицины
В России для развития телемедицины стоит идти в трех направлениях - защиты персональной информации пациентов, доступности интернета в любой точке страны и привлечение к консультациям высококлассных врачей, говорит Владимир Шипков, главный врач «Клиники доктора Шипкова». По его прогнозам, потребуется около 6-10 лет для полноценной реализации такого подхода к лечению пациентов. Также он отмечает, что общение с врачом будет носить скорее терапевтический и консультационный характер.
Стоит отметить, что последние несколько месяцев телемедицина переживает период сверхвысокого внимания к себе, что повлекло за собой бурный рост различных сервисов по оказанию телемедицинских услуг. Рынок перегрет и будет расти медленнее многих оптимистичных ожиданий, что некоторых игроков, скорее всего, расстроит, и они уйдут с рынка, говорит Елизавета Ивахненко, руководитель телемедицинского направления DOC+:
Рынок будет постепенно преодолевать скептицизм и недоверие как пациентов, так и врачей. В начале своего пути телемедицина будет осуществляться коммерческими организациями и ориентироваться на достаточно узкую прослойку ранних последователей новых технологий, но уже через несколько лет рынок может созреть до более масштабного внедрения по всей территории РФ.
Что касается технологических трендов - мы верим в развитие искусственного интеллекта в телемедицине: сначала как механизма поддержки принятия решений, а затем как ряда сервисов, напрямую помогающих пациенту.
Можно сделать вывод, что в России в телемедицине нуждаются и врачи, и пациенты. Однако от телемедицины как редкой и неполноценной услуги до телемедицины как обыденной врачебной практики врачи и пациенты должны проделать долгий путь.
К 2019 г. глобальный рынок телемедицины достигнет $44 млрд при среднегодовом росте на 17,7%, приводит данные BBC Research медицинский директор «Медси» Павел Богомолов: основную долю рынка составляют телемониторинг пациентов и онлайн-консилиумы.
В Европе и США причины бурного развития телемедицины экономические. Онлайн-консультации дешевле, чем очный прием, это позволяет страховым компаниям снизить убыточность, рассказывает руководитель отдела продаж сети «Семейный доктор» Елена Андрусик. В США 72% крупных компаний включают телемедицину в свои пакеты: экономия от онлайн-приема составляет $70–80 за обращение при стоимости очного посещения $100–120, знает Денис Юдчиц, гендиректор «Мобильных медицинских технологий» (ММТ, проекты «Педиатр 24/7» и «Онлайн доктор»). Быстрый обмен информацией о пациенте позволяет не транспортировать тяжелобольных, экономия составляет до $500 млн ежегодно, приводит другой пример Богомолов, а телемониторинг хронических больных помог чуть ли не вдвое снизить количество их госпитализаций в реанимацию.
В Канаде и Китае основная причина для развития телемедицины географическая. Иногда это единственная возможность для пациентов из удаленных регионов получить помощь, рассказывает управляющий директор по добровольному медицинскому страхованию группы «Ренессанс страхование» Наталья Харина.
Телемедицина в России
В России телемедицина в полную силу пока не работает, но ее элементы используют многие клиники. Самые простые примеры – онлайн-запись к врачу, доступ в личный кабинет с данными о назначениях и исследованиях.
300 млрд онлайн
Если законопроект будет принят в этом году и в том виде, на какой надеются эксперты, то в 2018 г. в России будет проведено более 1 млн консультаций, оптимистичен Швецов: в США в 2016 г., по данным Американской телемедицинской ассоциации, проведено 1,25 млн консультаций. Увеличится и оборот рынка за счет более активного участия медицинских учреждений, полагает Юдчиц. К 2020 г. рынок телемедицины может достичь 300 млрд руб., приводит Швецов данные «Ростеха».
Работают онлайн-консультации формата «врач – врач», напоминает Швецов. Врачи «Медси» направляют коллегам из других медицинских учреждений сложные или интересные случаи, говорит Богомолов. В сети «Будь здоров» врачи из клиники в Сочи могут консультироваться с лечащим врачом отпускника, сообщает заместитель гендиректора «Ингосстраха» (владелец сети) Татьяна Кайгородова.
ММТ провела более 15 000 дистанционных консультаций, треть из них – повторные; 85% – регионы, остальные – Москва и Петербург, делится статистикой Юдчиц.
В Европейском медицинском центре (EMC) услуга дистанционного консультирования пока не широко востребована, признает гендиректор управляющей компании EMC Андрей Яновский: из-за существующих ограничений состав услуги часто расходится с ожиданиями клиентов, закон запрещает ставить диагноз и выписывать рецепт, онлайн-консультации могут носить лишь рекомендательный характер.
С надеждой
Несмотря на законодательные ограничения, все больше компаний проявляют интерес к телемедицине. Правда, для многих игроков это скорее имиджевые проекты. Для «Ренессанс страхования», к примеру, телемедицина – сервисное преимущество, позволяющее повысить лояльность нынешних клиентов и привлечь новых.
Сейчас телемедицинские проекты – в основном IT-стартапы, говорит Швецов: клиники не видят возможности монетизации телемедицинских услуг, клиенты не готовы платить за онлайн-консультацию столько же, сколько за очную. И на врачей телемедицина накладывает ограничения, продолжает Швецов: нельзя провести осмотр, нужен дополнительный сбор анамнеза – или вырастет риск врачебной ошибки.
Швецов оценивает инвестиции в телемедицинский проект с нуля в 50 млн руб. На первый этап МТС и «Медси» нужно 20 млн руб., говорит представитель МТС Дмитрий Солодовников. А Юдчиц только медицинскую и IT-части оценивает в $1 млн.
Некоторые опрошенные «Ведомостями» компании не начинают проекты в телемедицине, ожидая закона о ней. В бюджете «Семейного доктора» затраты на телемедицину появятся, когда будет закон, говорит Андрусик, пока можно заходить на интернет-платформы с минимальными затратами.
«Готовы предложить клиентам продукт, как только появится законодательная база», – уверяет Егор Сафрыгин из «Альфастрахования».
Для кого телемедицина
Телемедицина недостаточно регулируется, признает представитель Минздрава, год назад министерство опубликовало первую версию законопроекта о телемедицине. Его основной целью была профилактика, а не лечение. Текущая редакция разрешает консультации и консилиумы с применением телемедицинских технологий, а также дистанционный мониторинг здоровья пациента, говорит представитель Минздрава, законопроект находится на рассмотрении в правительстве.
Телемедицинские услуги будут способствовать повышению качества, доступности и эффективности лечения, в том числе за счет оперативности, надеется представитель Минздрава. Телемедицина позволит снизить заболеваемость за счет ранней диагностики, согласны участники рынка. Телемедицина особенно актуальна для пациентов с хроническими заболеваниями, им требуются краткие консультации на протяжении всего курса лечения, полагает Яновский.
«Ташир» решил консультировать
Группа «Ташир» бизнесмена Самвела Карапетяна оказалась одним из акционеров компании «Мобильные медицинские технологии» (ММТ), пишет Vademecum. ММТ разрабатывает программное обеспечение для телемедицинских консультаций «Педиатр 24/7» и «Онлайн доктор». Осенью 2015 г. дочка «Ташира» «Арес» получила 41,75% в уставном капитале ООО «Мобильные медицинские технологии». По данным «СПАРК-Интерфакса», 45% «Ареса» принадлежит Карапетяну, еще 45% – Этери Карапетян и 10% – Варужану Артеняну.
Спрос на телемедицинские сервисы будут предъявлять и привыкшие к онлайн-сервисам жители крупных городов, и люди в отдаленных регионах страны – им станет доступнее качественная помощь, в том числе бесплатная, говорит Солодовников. В регионах часто нет узких специалистов, закон о телемедицине должен решить проблему оптимизации расходов прежде всего обязательного медицинского страхования, считает Андрусик.
Для страховых компаний телемедицина может стать способом снижения затрат, говорит Харина: онлайн-консультации дешевле, 40% случаев не требуют визита врача. Компании смогут снизить издержки и предложить клиентам новые продукты добровольного медицинского страхования по более конкурентным ценам, согласна Кайгородова.
Может измениться все, если телемедицина станет основным каналом общения между пациентом и клиникой, но делать прогноз пока рано, должен быть понятен спрос на услугу, говорит Сафрыгин.
В ближайшие 2–3 года ощутимого перераспределения потоков не будет, полагает Андрусик. Медицина очень консервативна в условиях активного внедрения цифровых сервисов в повседневную жизнь, пациенты хотят прежде всего иметь оперативный доступ к информации о своем здоровье, объясняет она.
Что мешает
Как телемедицина будет работать в России, по-прежнему не ясно, отмечает Харина. Основные сложности – привлечение врачей и пациентов, говорит Швецов. Чтобы привлечь врача, нужен договор с клиникой, а ей важна финансовая мотивация, объясняет он. Для привлечения пациентов необходимы инвестиции в маркетинг, конкурировать придется с обычными клиниками, где средний чек выше, чем в телемедицине, предупреждает Швецов, и в выигрыше окажутся гибриды – обычные клиники, оказывающие онлайн-консультации.
Количество обращений может увеличиться: клиенты станут и ходить в клиники, и получать дистанционные консультации, говорит Харина.
Есть сложность с развитием IT-инфраструктуры в России, кроме того, в стране очень мало устройств мониторинга, которые могут передавать информацию в электронные медицинские карты по защищенным каналам связи, предупреждает Богомолов.
Нет регламента телемедицинских услуг, указывает Андрусик, а стандарты нужны и врачам, и пациентам. Не всегда можно поставить диагноз и назначить лечение онлайн, но и услуга не должна сводиться к словам «случай слишком сложный, приходите в клинику» – это профанация, рассуждает Кайгородова. Нужен четко структурированный список вопросов, которые доктор задает по видеосвязи, дистанционно сложно увидеть нюансы, предлагает решение Харина.
