Финансовый механизм обязательного медицинского страхования (ОМС) и пути его усовершенствования.

Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому - темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет. В частности, по итогам 2005 года общий объем взносов, собранных по ДМС российскими страховщиками, достиг 45,7 млрд руб. Совокупный объем выплат по итогам 2005 года составил 35,3 млрд. руб.

Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких ль Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием.

Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего. Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии.

Государство в последнее время уделяет серьезное внимание совершенствованию системы здравоохранения - национальный проект "Здоровье" объявлен в качестве одного из приоритетных направлений развития страны на ближайшую перспективу. Но возникает вопрос, в какой мере его реализация затронет рыночный механизм финансирования отрасли - добровольное медицинское страхование?

Большинство опрошенных "Экспертом" специалистов считает, что нацпроект "Здоровье" никак не отразится на рынке ДМС, в особенности - на корпоративном страховании. Причины в том, что основная проблема действующей системы обязательного медицинского страхования (которая и побуждает страхователей приобретать полисы ДМС) - нехватка узких специалистов и очереди в районных поликлиниках - проектом "Здоровье" вряд ли будет решена. Проект "Здоровье" можно рассматривать как инвестиционный, призванный значительно улучшить здоровье нации. Впрочем, единовременное финансирование без дальнейшей поддержки не сможет решить проблем, сложившихся в здравоохранении.

Опыт развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование - наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал его востребованности, наталкивается на преграды.

Важнейшим сдерживающим фактором являются низкие доходы значительной части населения и запаздывание формирования среднего класса, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование. Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы стать субсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментом финансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры или инвестиций в существующие лечебные учреждения.

Часто развитию ДМС препятствуют и сами лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность "серой" медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг.

Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Страховщики отмечают, что медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным.

Наиболее критичный среди факторов, тормозящих развитие рынка добровольного медицинского страхования - фактор легитимности, иными словами, проблемы с налоговым законодательством в этой сфере. По закону отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать 3% от фонда оплаты труда предприятия. При этом в социальных пакетах крупных зарубежных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, включающим и медицинское страхование, и пенсионный план, и страхование жизни.

Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. В то время как решение многих проблем, сдерживающих развитие ДМС, - вопрос длительного времени, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС в очень короткие сроки.

Российской Федерации: теория и практика">

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Хакимова, Лилия Вячеславовна. Финансовый механизм обязательного медицинского страхования в Российской Федерации: теория и практика: диссертация... кандидата экономических наук: 08.00.10 / Хакимова Лилия Вячеславовна; [Место защиты: Сам. гос. эконом. ун-т].- Самара, 2011.- 139 с.: ил. РГБ ОД, 61 12-8/998

Введение

Глава І. Финансовый механизм в здравоохранении: теоретический аспект . 9

1.1 .Понятие и структура финансового механизма. 9

1.2. Особенности финансового механизма в здравоохранении. 26

Глава 2 Развитие финансового механизма обязательного медицинского страхования в Российской Федерации . 42

2.1. Финансовый механизм обязательного медицинского страхования Российской Федерации на различных этапах его развития 42

2.2. Структура и динамика финансовых потоков в ОМС (на примере Ханты-Мансийского Автономного Округа) 76

Глава 3 Модернизация финансового механизма обязательного медицинского страхования Российской Федерации на современном этапе . 88

3.1.Сущность процесса модернизации финансирования здравоохранения 88

3.2. Совершенствование финансового механизма обязательного медицинского страхования в Российской Федерации с учетом мирового опыта 102

Заключение 125

Библиографический список 128

Приложения

Введение к работе

Актуальность темы. На основе всеобщей декларации прав человека, Международного пакта об экономических, социальных и культурных нравах, Международного Пакта о политических и гражданских правах, других интернациональных актов эксперты ООН определили в качестве одного из основных право человека на социальную защиту в случаях безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости иных причин утраты средств к существованию по независящим от человека обстоятельствам, а также право на компенсацию расходов на оплату медицинских услуг в связи с болезнью, травмой и другими формами повреждения здоровья. Последняя составляющая социальной защиты обеспечивается за счет бюджетного и страхового перераспределения ВВП в сферу здравоохранения.

В начале нового тысячелетия большинство стран мира находятся в процессе осуществления глубоких реформ в финансировании здравоохранения или серьезно обдумывают возможность их реализации. Общими для государств факторами, которые оказывают решающее влияние на содержание необходимых реформ, являются старение населения, глобализация рынков, удорожание медицинских услуг в связи с ростом уровня жизни и техническим прогрессом. Острота проблем и характер первоочередных задач в области финансирования здравоохранения определяются особенностями исторического развития, сформированными формальными и неформальными институтами, а также достигнутым уровнем социально-экономического развития.

Революционные преобразования в начале 90-х гг. XX в. в России объективно потребовали преимущественного развития страховых механизмов финансирования здравоохранения в условиях, когда бюджетная система оказалась на грани финансового краха. Двадцатилетний период эволюционного развития обязательного медицинского страхования в РФ, с одной стороны, не выявил безусловных преимуществ страхового механизма по сравнению с бюджетным, а с другой, обнаружил внутренние противоречия и проблемы сформированной бюджетно-страховой модели финансового обеспечения здравоохранения.

Низкая социальная эффективность государственных расходов на здравоохранение потребовала от правительства модернизации системы, в том числе ее финансовой составляющей, базирующейся на обязательном медицинском страховании. Отсутствие системного подхода снижает эффективность управленческих решений, которые часто принимаются под влиянием политических и макроэкономических процессов без учета финансово-экономических особенностей и интересов как мезо-, так и микро-

уровня, а также конечных социальных целей. Исследования, направленные на системное изучение и развитие теоретических основ построения и реализации механизмов обязательного медицинского страхования в процессе финансирования здравоохранения, являются актуальными.

Степень разработанности проблемы» Формирование методологических подходов автора к исследованию финансового механизма в социальной сфере происходило под влиянием С. Бриттана, Д. Норта, Ф. Хай-ека„ Л. Эрхарда.

В экономической литературе проблематика финансов социальной сферы, в том числе социального страхования и обеспечения, представлена работами известных ученых и специалистов: Л.М. Аремьевой, В.А. Ачаркана, A.M. Бабича, В.И. Басова, М.Э. Дмитриева, Л.А. Дробо-зиной, Е.Н. Егорова, В.М. Жеребина, Е.Н. Жильцова, СВ. Кадомцевой, А.М. Ковалевой, М.С. Ланцева, Л.Ф. Лебедевой, Е.Е Мачульской, СТ. Мисихиной, Ю.В. Пешсхонова, Г.Б. Поляка, Н.М. Римашевской, В Д.-. Ройка, А.И. Романова, М.Л. Содовой, В.К. Сенчагова, А.К. Соловьева, Л.И. Соловьевой, Е.В. Тишина, B.C. Чехутовой, Е.Н. Шутяк, М.Я. Шиминовой, Ю.В. Якушева, СЮ. Яновой.

Острота проблем в финансовом обеспечении здравоохранения и прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в РФ обусловила появление крупных работ теоретического и прикладного характера А.Л. Линденбратена, А.В. Решетникова, И.М. Шеймана, СВ. Шишкина.

Вместе с тем ощущается нехватка работ, направленных на исследование составных элементов денежных отношений (финансового механизма) на всех стадиях финансового управления в здравоохранении (в том числе в рамках обязательного медицинского страхования) на различных этапах его реформирования. Недостаточно и практических рекомендаций по совершенствованию и развитию этих элементов. Диссертация выполнена в русле данной проблематики.

Целью исследовании выступают теоретическое определение сущности и состава финансового механизма обязательного медицинского страхования, а также разработка предложений практического характера, направленных на изменение элементов его финансового механизма в процессе модернизации здравоохранения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

раскрыть особенности и дать определение финансового механизма здравоохранения, определить состав данного механизма в разрезе блоков финансового управления;

охарактеризовать тенденции изменения состава финансового механизма обязательного медицинского страхования в период с 2000 до 2010 г.;

Определить характер динамики и структурных сдвигов финансовых потоков в рамках обязательного медицинского страхования за анализируемый период на уровне субъект РФ;

Выявить причины, объективно препятствующие реализации преимуществ обязательного медицинского страхования как формы финансового обеспечения здравоохранения;

Разработать предложения, направленные на совершенствование механизма обязательного медицинского страхования для достижения стратегических целей государственной финансовой политики в здравоохранении.

Область исследования. Диссертация выполнена по специальности 08,00.10 - Финансы, денежное обращение и кредит паспорта специальностей ВАК (экономические науки); область исследования "Финансы", раздел 6 "Страхование"; п. 6.4 "Резервы и механизмы повышения эффективности фудацмояяроваиля обязательного и добровольного страхования"; п. 6,5 "Формирование теоретических и методологических основ новых видов страховых продуктов и систем социальной поддержки и защиты населения страны".

Объект и предмет исследования. Объемом диссертации является обязательное медицинское страхование в Российской Федерации.

Предметом исследования выступают экономические отношения и инструменты, формирующие финансовый механизм обязательного медицинского страхования в РФ.

Теоретические и методологические основы исследования. Теоретической основой диссертации является методология отечественной финансовой науки в парадигме социальной рыночной экономики. В процессе исследования и изложения материала применялись общенаучные принципы и методы: диалектический и системный подходы, анализ и синтез, сочетание исторического и логического и др. Использовались следующие экономические методы: балансовый, динамического анализа, структурно-динамического анализа, типологических группировок, сравнительного анализа.

Информационной базой исследования послужили законы об исполнении бюджетов Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также данные государственной статистики РФ и Всемирной организации здравоохранения.

Научная новизна диссертации заключается в определении сущности, состава и характера развития финансового механизма обязательного медицинского страхования в РФ, а также в разработке практических ре-

комендации по совершенствованию данного механизма в русле модернизации финансирования здравоохранение,

Наиболее существенные результаты, определившие научную новизну исследования, заключаются в следующем:

дано определение финансового механизма здравоохранения как одного из объектов финансового управления социальной сферой и определение состава финансового механизма здравоохранения в разрезе функциональных блоков на стадиях информационно-правового обеспечения и планирования, оперативного управления и финансового контроля;

выявлен характер организационно-функциональных трансформаций в финансовом механизме обязательного медицинского страхования в 2000-2010 гг. и обусловленных ими изменений финансовых отношений;

обнаружены следующие тенденции изменения структуры и динамики финансовых потоков в субъектах РФ в 2000-2009 годах: произошло значительное увеличение доли поступлений из бюджетной системы, в разы возросла доля финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, однако роста финансового обеспечения здравоохранения за счет финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования не произошло;

выявлены внутренние противоречия сформированной в РФ модели обязательного медицинского страхования, положенной в основу системы финансирования здравоохранения;

Разработаны предложения, направленные на совершенствование инструментов и методов финансового механизма обязательного медицинского страхования в разрезе функциональных блоков.

Теоретическая значимость работы заключается в развитии теоретических основ процесса финансового управления системой обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость исследования состоит в выявлении внутренних противоречий сформированной в РФ модели финансирования здравоохранения и разработки рекомендаций по Совершенствованию инструментов и методов финансового механизма обязательного медицинского страхования для достижения стратегических целей развития отрасли.

Апробация работы. Основные теоретические и практические положения диссертации докладывались и обсужда/шсь в 5 публикациях авторским объемом 3 печ. л., в том числе в 4 статьях $ журналах, определенных ВАК. Важнейшие результаты диссертационного Исследования были изложены на научно-практической конференции в материалах сборника "Реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на территории муниципального образования" (г. Покачи, 2006 г.). Отдельные положения диссертационной работы нашли применение в деятельности управленій сфера здравоохранения и при администрации города Покачи, в деятельности Департамента здравоохранения округа (ХМАО - Югры).

Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка и 2 приложений. Результаты исследования представлены в таблицах и проиллюстрированы 6 рисунками.

Особенности финансового механизма в здравоохранении

До конца 80-х годов 20 века медицинские учреждения в нашей стране функционировали исключительно на основе сметного финансирования. По каждому виду расходов централизованно утверждались нормативы (в денежном и натурально-вещественном выражении), в соответствии с которыми выделялись целевые ассигнования. Понятие дохода применительно к медицинскому учреждению практически не имело смысла, за исключением узкого круга так называемых специальных средств, также подлежавших сугубо целевому использованию. Перегруппировка расходов по статьям не допускалась, а экономия не только не поощрялась, но и в связи с планированием предстоящих расходов от достигнутого уровня создавала угрозу сокращения финансирования. Учреждения здравоохранения заведомо не имели возможности самостоятельно реагировать на изменения потребностей населения в медицинской помощи. Система финансирования нацеливала на максимальное развертывание мощностей, прежде всего больничных коек, и их максимальную загрузку вне зависимости от действительной потребности.

В 1987г. был спроектирован так называемый новый хозяйственный механизм (НМХ), с целью придать большую гибкость и рациональность экономическому поведению учреждений здравоохранения, как и других отраслей социально-культурного комплекса. Эксперимент по использованию НМХ был начат в лечебно-профилактических учреждениях трех областей: Кемеровской, Ленинградской и Самарской.

Сметное финансирование в расчете преимущественно на сетевые показатели было заменено образованием так называемых единых фондов финансовых средств, которые формировались в расчете па численность населения, проживающее в зоне обслуживания. Соответствующие ассигнования передавались в распоряжение амбулаторно-поликлинических учреждений, которые выступали в роли так называемых фондодержателей и расплачивались со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Возросла самостоятельность в оказании платных услуг, развивались договорные отношения, внедрялись новые формы оплаты и организации труда.

Новый хозяйственный механизм был во многих отношениях уязвим и несовершенен. Однако он обладал рядом преимуществ, прежде всего простотой и прозрачностью. Порождаемые им интересы и стимулы легко отслеживались и при всей своей не бесспорности благоприятствовали решению одной из наиболее значимых для отечественного здравоохранения задач: удешевлению лечения, в том числе за счет уменьшения числа и продолжительности госпитализаций. Разумеется, НХМ создавал опасность того, что экономия будет достигаться за счет ухудшения качества медицинского обслуживания. Однако, как показывает опыт Самарской и Кемеровской областей, где НХМ использовался в том числе и в 90-е годы, очевидный характер такого рода риска помог успешнее, по сравнению с другими регионами, внедрить контроль качества. Характерно, что, например, в Самарской области достигнут самый низкий по России показатель младенческой смертности, интегрально отражающий работу амбулаторного и стационарного сектора (в 1985 г. число детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся составляло 19,3, а в 1997г. - 12,6). В результате внедрения НХМ были выявлены значительные резервы сокращения коечного фонда и средней продолжительности госпитализации: за 1988-1997гг. показатель обеспеченности населения койками снизился на 26% в Самарской и 34% в Кемеровской области, среднее число дней пребывания больного на койке уменьшилась соответственно на 12,4 и 6% 1.

Как бы то ни было, новый хозяйственный механизм лишь отчасти улучшил положение в отрасли и не получил повсеместного распространения. Новый этап институциональных преобразований был связан с формированием системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Главными преимуществами системы страхования финансирования по сравнению с системой бюджетного финансирования здравоохранения являются: обеспечивается и закрепляется институциональное разделение производителей и покупателей медицинских услуг; страховщики, в отличие от органов здравоохранения, административно не связаны с медицинскими организациями, не имеют интересов финансировать эти организации только ради их сохранения; страховщики несут ответственность за предоставление определенных объемов медицинской помощи застрахованным и обеспечивают решение этой задачи, заключая контракты с производителями медицинских услуг; в системе здравоохранения появляются посредники между медицинскими организациями и населением; посредники, экономически заинтересованные в защите прав пациентов, в расширении сферы применения экономических оценок, в эффективном использовании имеющегося ресурсного потенциала отрасли; появление новых каналов финансирования - взносов работодателей и работающих на медицинское страхование - создает предпосылки для рационального распределения ответственности за здравоохранение между государством, предпринимателями и населением; создаются условия для замещения ценностей государственного патернализма ценностями личной ответственности за состояние своего здоровья. Признавая справедливость всех вышеотмеченных преимуществ системы медицинского страхования по сравнению с системой бюджетного финансирования здравоохранения, все же следует констатировать, что главным фактором, обусловившим выбор именно страховой системы, стало стремление расширить источники финансирования здравоохранения и получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств.

Финансовый механизм обязательного медицинского страхования Российской Федерации на различных этапах его развития

Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) образован Парламентом и Правительством РФ. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, юридическим лицом.

ФФОМС осуществляет свою деятельность на основе Устава ФФОМС, утвержденного постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857. Задачами фонда являются обеспечение прав граждан в системе ОМС и осуществление мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС.

Фонд осуществляет следующие функции: осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС; финансирует целевые программы ОМС; утверждает типовые правила ОМС; участвует в создании территориальных фондов ОМС; осуществляет контроль за использованием финансовых ресурсов ОМС территориальными фондами; обобщает практику ОМС; осуществляет международное сотрудничество и обеспечивает организацию научно-исследовательских работ.

Финансовые ресурсы ФФОМС аккумулируются в бюджете фонда. Последний находится на первом уровне бюджетной системы. Средства бюджета являются федеральной собственностью, но не входят в состав федерального бюджета. Основная функция ФФОМС состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов ОМС (ТФОМС) по финансированию программ ОМС. Это выравнивание обеспечивается путем перераспределения средств в форме субвенций ТФОМС, у которых собственные доходы не покрывают расходы по программам ОМС, т.е. это своего рода запасной резерв финансовых ресурсов, образуемый за счет части отчислений на ОМС. Субвенции ФФОМС - один из источников финансирования программ субъектов РФ.

Другими задачами ФФОМС изначально являлись достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС, осуществление сбора и анализа информации о финансовых ресурсах страны, организация подготовки специалистов для системы, аккумулирование финансовых средств и осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач, предусмотренных Положением о фонде.

Финансовые ресурсы фонда формировались за счет части страховых взносов на ОМС (единого социального налога), взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, ассигнований из федерального бюджета на выполнение общероссийских программ ОМС, добровольных взносов физических и юридических лиц, доходов от использования свободных финансовых средств и страхового взноса.

Несколько расширить представление о деятельности ФФОМС в 90-е годы XX века позволяет анализ структуры бюджета фонда представлен в табл. 2. Деятельность фонда за обозначенный период можно охарактеризовать следующим образом. Сумма поступлений в фонд в фактических ценах возросла с 274 млрд. руб. в 1994 году до 1278 млрд. руб. в 1998 году, т.е. в 4,7 раза, при росте расходов соответственно с 286 до 1279 млрд. руб., т.е. в 4,5 раза1 На протяжении всего периода имела место бездефицитность работы фонда. Максимального значения профицит достиг на 1 января 1997 года и составил 54 млрд. руб. Структура поступлений в фонд по статьям не претерпела за период значительных изменений, однако наблюдаются тенденции уменьшения удельного веса доходов от страховых взносов и налоговых платежей, т.е. основной доходной статьи фонда (с 99,02% в 1995 до 87,32% в 1998 году), а также увеличения с 1997 года удельного веса доходов от штрафов, пеней, прочих санкций (с 0% в 1995 году до 3,36% в 1998 году), что можно считать признаком усиления работы территориальных фондов с недоимщиками и неплательщиками. Структура расходов фонда претерпевала значительные изменения. Особенно значительные изменения произошли в 1995 году, когда доля субвенций территориальным фондам возросла на 36%. Это объясняется массовой организацией в 1995 году территориальных фондов. Незначительный рост доли данной статьи происходил и в 1996 году, после чего ситуация стабилизировалась.

Поэтапно уменьшались отчисления на совершенствование информационной системы фонда (с 6,64% в общем объеме расходов в 1994 году до 2,35% в 1998 году), что связано с завершением данных работ фондом. Финансирование целевых программ фондом за период так же увеличилось, но незначительно - лишь на 1,5%.2 Следует отметить, что ФФОМС - это своего рода резерв выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС. Последние в соответствии с правительственной «Стратегией развития РФ до 2000 г.» должны быть единственными держателями средств, предназначенных для финансирования программ ОМС.

Территориальные фонда ОМС (ТФОМС) создаются по решению органов государственной власти субъекта РФ для реализации государственной политики в области ОМС как составной части государственного страхования. В соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства РФ от 24.02.1993 № 4543-1, на них были возложены следующие основные функции: 1) аккумулирование финансовых средств в территориальном фонде на ОМС граждан; 2) осуществление финансирования территориальной программы ОМС; 3) выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС; 4) осуществление контроля за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направленных на ОМС. Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением во главе с председателем его постоянно действующим исполнительным органом -исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором. Состав правления утверждается законодательным (представительным) органом власти субъекта РФ по согласованию с правлением ТФОМС. Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением, утвержденным исполнительным директором ТФОМС. Выравнивание финансовых ресурсов, предназначенных для проведения ОС, производится путем перераспределения средств территориального фонда филиалам в размере, обеспечивающем достижение установленного по территории среднедушевого норматива финансирования ОМС. Норматив устанавливается исполнительным директором по согласованию с правлением ТФОМС.

Структура и динамика финансовых потоков в ОМС (на примере Ханты-Мансийского Автономного Округа)

Анализ развития контрольно-аналитического блока финансового механизма ОМС свидетельствует об усиление финансового контроля за ОФМС в результате распространяется на фонд бюджетного законодательства. Законы об исполнении бюджета ОФОМС принимаются на основании выводов Счетной Палаты окружной Думы.

Наиболее пристальному контролю подлежат ЛПУ. Контроль объема и качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с утвержденным положением о контроле объемов и качества медицинской помощи оказанной в рамках на территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также Приказом Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 года № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» и предусматривает: форматно-логический контроль реестра, счетов предъявленных к оплате (ФЖ); медико-экономический контроль (МЭК); медико-экономическую экспертизу (МЭЭ); контроль качества медицинской помощи (ККМП). Медико-экономической экспертизе должны подвергаться случаи медицинской помощи, предъявленные на оплату в страховую медицинскую организацию, в количестве: не менее 0,5% случаев амбулаторно-поликлинической и стоматологической помощи, прошедших МЭК (но не менее 50 случаев); не менее 2% случаев медицинской помощи, оказанной в стационаре, прошедших МЭК (но не менее 20 случаев). Медико-экономической экспертизе должны также подвергаться случаи медицинской помощи, отобранные Фондом по результатам ФЛК, предъявленные на оплату в страховую медицинскую организацию. Информация о случаях, подлежащих МЭЭ по данным Фонда, передается Страховщику в соответствии с утвержденным Порядком информационного взаимодействия в системе ОМС. Все случаи оказания медицинской помощи, подвергнутые МЭЭ и ККМП, передаются Страховщиком в Фонд в соответствии с утвержденным Порядком информационного взаимодействия в системе ОМС. При выявлении по результатам контроля объема и качества медицинской помощи в установленном порядке указанных дефектов и нарушений Страховщик (Фонд) имеет право: вернуть счет и реестры медицинского учреждения на доработку; частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения. Неоплата затрат медицинского учреждения может быть произведена путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты счетов за следующие отчетные периоды. Частичная или полная неоплата страховщиком (Фондом) медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке. Таким образом, за анализируемый период развитие финансового механизма ОМС в Ханты-Мансийском Автономном округе - Югра было связано с расширением полномочий региона и муниципальных образований по финансовому планированию, финансированию расходов на здравоохранение и осуществлению финансового контроля на всех стадиях управления. Следовательно, второй этап реформирования ОМС в РФ характеризуется децентрализацией финансовых отношений, за исключением ресурсного блока. На основе информации, имеющейся в законах о бюджетах ОФОМС и законах об исполнении бюджетов ОФОМС, за 2000 2009 годы, а также в законе "О территориальной программе гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ханты-Мансийском Автономном округе - Югра ла 2009 год" (в 2000 г. - аналогичного документа не было) исследуем структуру и динамику финансовых потоков в ОМС региона (см. табл. 7 и 8 в приложении 1 и 2). Анализ исполнения бюджета ОФ ОМС (таблица 7 приложение 1) позволяет сделать вывод о значительном повышении качества бюджетного планирования и бюджетной дисциплины в 2009 году по сравнению с 2000 годом. В 2000 году отклонения от плана колебались в пределах от 50 % до 900 % (!). Такие показатели исполнения бюджета ставят под сомнение легитимность финансовых операций. В 2009 году отклонения колебались в пределах от 2 % до 10 %, что соответствует теоретическим представлением и финансовой практике.

За анализируемый период произошли значительные структурные сдвиги в составе доходов и расходов бюджета ОФ ОМС. Доля страховых взносов сократилась на 22 %, удельный вес поступлений из бюджетной системы возрос на 78 %, на 82 % увеличилась доля прочих доходов. В составе расходов в 2009 году доля финансирования территориальной программы ОМС возросла в 4,5 раза по сравнению с 2000 годом и составила 83,6 %. На 40 % сократилась доля рас ходов на содержание исполнительной дирекции. Таким образом, если в 2000 году основополагающий принцип целевого использования средств не соблюдался, то в 2009 году ситуация кардинально изменилась к лучшему (См. табл. Б).

Динамика доходов и расходов бюджета ОФ ОМС в сопоставимой оценке за 2000-2009 годы представлена в таблице (см. табл. 8 приложение 2). Сокращение на 40 % страховых взносов было компенсировано ростом бюджетного финансирования на 58 %. В целом реальная динамика доходов - 90,8 %, т.е. доходы сократились на 9,2 %. Расходы уменьшились на 4,5 %. Расходы на финансирование здравоохранения (территориальная программа ОМС и отдельные мероприятия) сохранились на прежнем уровне: в 2000 году - 3095 млн. руб., в 2009 году - 3063 млн. руб., темп роста - 99%. Таким образом, роста финансового обеспечения здравоохранения в рамках ОМС не произошло. Анализ показателей, определяющих стоимость территориальной программы ОМС позволил сделать следующие выводы.

В целом стоимость территориальной программы ОМС возросла на 26,7 %. Однако, произошло это не за счет роста нормативов затрат на единицу объема медицинской помощи, которая снизилась в среднем на 40 %, а за счет незначительной положительной динамики заложенного количества услуг на 1 жителя и роста численности населения. Если в 2000 году территориальная программа финансировалась исключительно за счет средств ОФ ОМС, то в 2009 году бюджетные финансирования в 2,64 года превышает финансирование из ОФ ОМС.

Показатели динамики подушевых нормативов финансирования свидетельствуют о приоритетном обеспечении финансовым ресурсам стационарно-замещающей и амбулаторно- поликлинической помощи.

В результате проведенного исследования институциональных изменений финансового механизма здравоохранения и структурных и динамических сдвигов в присущих ему финансовых потоках можно утверждать, что повышение качества планирования, уровня организации финансирования и эффективности финансового контроля не сопровождалось соответствующим развитием ресурсного блока, которое бы привело росту финансирования здравоохранения в Ханты-Мансийском Автономном округе - Югра. Кроме того, наблюдается сокращение финансовых истоков по обязательному медицинскому страхованию и увеличение прямого бюджетного финансирования отрасли. В этой ситуации преимущества медицинского страхования по сравнению со сметным финансированием не могут быть реализованы в полной мере.

Совершенствование финансового механизма обязательного медицинского страхования в Российской Федерации с учетом мирового опыта

В большинстве стран Центральной и Восточной Европы методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в растущей-мере трансформируются в методы оплаты врачебных услуг - врачей общей практики? и специалистов. Стимулы приближаются к конкретному врачу, поскольку оплачивается не поликлиника, а врач. Это стало возможным в результате радикальных преобразований в организации-амбулаторной помощи, завершения этапа массового становления института врача общей практики. Большинство таких врачей действуют как независимые экономические субъекты; в составе индивидуальных и групповых практик. Методподушевой оплаты амбулаторной: помощи; за? каждого при крепившегося пациента при котором в нормативе его финансирования;преду сматривается оплата-не только собственной деятельности первичного звена, но и: услуг других медицинских организаций (поликлиник, диагностических цен тров; ;стационаров скорой помощи и пр.). Получив средства на;другие виды помощи, врач общей практики приобретают мотивацию к тому, чтобы его па циенты реже болелии не требовали слишком больших затрат на специализиро ванную помощь, а потому заинтересован в расширении. объема профилактики, повышении качества своих услуг; лучшем взаимодействии с другими медицинскими организациями. Обратная сторона этой мотивации - заинтересованность в сдерживании направлений пациентов к другим врачам.

Поощрительные системы оплаты труда врачей. Суть подхода - увязка оплаты с набором показателей, отражающих качественные характеристики услуг, конечные результаты обслуживания населения, влияние врачей первичного звена на другие звенья оказания помощи и обеспечение реструктуризации здра-воохранения. Чаще всего они используются в системах с подушевым финансированием и фиксированной зарплатой. Сфера их использования быстро расширяется.

Главная тенденция преобразования методов оплаты стационарной помощи - переход от возмещения числа дней, проведенных в больнице (койко-дней), к оплате так называемых законченных случаев лечения, отражающих реальные затраты на лечение определенного заболевания или группы заболеваний. Использование койко-дней влечет за собой их механическое наращивание, поскольку основная нагрузка по лечению острых случаев приходится на первые 304 дня госпитализации, а последующие дни обходятся намного дешевле, но оплачиваются по тому же тарифу.

Оплата законченного случая лечения предполагает стандартизацию затрат в разрезе выбранной единицы учета. Собирается информация о фактических затратах на лечение определенного заболевания в разных медицинских организациях, она анализируется с целью выявления зон неэффективности, устойчивых отклонений от средней величины, и на этой основе устанавливается тариф за усредненный набор услуг и лекарственных средств, который и становится основой оплаты услуг. Если в расчет стоимости, например, аппендиэкто-мии, включены затраты на оптимальный срок лечения 8 дней, то пациент может лечиться 6 или 10 дней, но в любом случае больница получит возмещение только за 8 дней. Предполагается. Что неизбежные отклонения будут взаимно погашаться. В этой ситуации больница получает стимулы к повышению интенсивности лечения и снижению сроков госпитализации. Возможны два главных подхода к оценке единицы законченного случая. Первый - считать затраты по каждому заболеванию, используя при этом имеющиеся стандарты его лечения. Последние отражают набор детальных услуг и лекарственных средств, с определенной вероятностью используемых при лечении конкретного заболевания. Затраты на них суммируются и получается тариф за законченный случай.

Второй подход предполагает учет затрат по укрупненным группам заболеваний, так называемых клинически-связанных группами (КСГ), формирующимся по трем главным признакам - однородным заболеваниям, примерно одинаковой длительности госпитализации и общей стоимости лечения. Тариф устанавливается не на конкретное заболевание, а на их группу, и применяется к любому заболеванию этой группы. Презумпция такого подхода состоит в том, что более высокие затраты на лечение относительно сложного заболевания в пределах одной группы компенсируются более низкими затратами на лечение менее сложного заболевания.1

Успех реформ финансирования здравоохранения во многом определяется научной обоснованностью с практической проработанностью государственной стратегии развития отрасли.

Функции стратегического руководства определяется как организация ответственных и тщательно продуманных мер по обеспечению благополучия населения и представляет собой самую суть умелого управления. Можно смело утверждать, что это самая важная функция системы здравоохранения, поскольку она влияет на то, как осуществляются другие функции и как они сказываются на достижении целей системы здравоохранения. Стратегическое управление представляет собой основополагающий элемент многих стратегий реформирования здравоохранения и играет центральную роль в улучшении показателей работы системы здравоохранения. Для того, чтобы реформы были успешными и способствовали достижению стратегических целей, стратегические лидеры должны отслеживать ход реализации этих реформ и следить за тем, какое влияние они оказывают. В то же время во многих странах Европы нет налаженных систем отслеживания показателей работы. Более того, страны не всегда применяют все инициативы по управлению на высшем уровне, описанные выше, такие, например, как систематическая оценка новых технологий. Оценка показателей работы (включая отслеживание того, как используются финансовые ресурсы) и внедрение оценки показателей работы в процесс управления системой здравоохранения на высшем уровне (с тем, чтобы оценка и анализ приводили к постоянному совершенствованию) играют центральную роль в совершенствовании систем здравоохранения и в аргументации необходимости выделять ресурсы для здравоохранения.

Воробьев, Алексей Вячеславович

ОМС призвано обеспечить всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В системе ОМС объект страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск — это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай — уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участники (субъекты) ОМС — это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 8.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Рис. 8.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления; для работающего населения — организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.

Граждане Российской Федерации в системе ОМС имеют право на:
. выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
. получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
. получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе ОМС имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации — осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%, Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти пели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют ТФОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта РФ.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС это юридические лица, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, получившие соответствующую лицензию в установленном порядке.

В условиях децентрализации управления государственными и муниципальными медицинскими учреждениями со стороны государственных органов управления здравоохранением механизм лицензирования позволяет решать вопросы оптимизации структуры медицинской помоши и повышения уровня технической оснащенности медицинских учреждений, приводя объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованному населению в соответствии с программами ОМС.

Последние годы вошло в практику допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурсной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и является фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных — законченный случай госпитализации.

Анализ внедрения ОМС в отдельных субъектах РФ показывает, что на сегодняшний день можно выделить четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первая модель в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государствен ной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со СМО осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения, СМО заключают договора непосредственно с медицинскими организациями и со страхователями.

Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Эти функции выполняют ТФОМС и их филиалы.

Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ «Об обязательном медицинской страховании граждан в Российской Федерации» выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранения, финансируя напрямую медицинские учреждения.

Анализ многолетнего опыта становления системы ОМС в Российской Федерации показал, что для обеспечения эффективного расходования финансовых средств и предоставления населению качественной медицинской помощи наиболее подходит первая модель организации обязательного медицинского страхования.

Таким образом, являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основные принципы — это:
. всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния.здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

Государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

Общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старшем возрасте больше, чем в молодом, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Главное направление дальнейшего совершенствования системы ОМС — создание условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи в рамках базовой и территориальных программ ОМС.

Для этого необходимо последовательное решение целого ряда задач:
. обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам;
. разработать правовые механизмы ответственности исполнительной власти субъектов Российской Федерации за выполнение обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на данной территории;
. разработать новые подходы к формированию базовой и территориальных программ ОМС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Важнейшей задачей остается поиск механизмов увеличения объемов финансирования системы ОМС.

Дополнительным источником финансирования могут быть средства Пенсионного фонда РФ на финансирование расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.

По мере развития реформы ОМС должны решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом увеличение доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать выработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам.

Одной из форм участия граждан в медицинском страховании могут стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

И наконец, главное направление реформы обязательного медицинского страхования — создание в перспективе единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Обязательным условием этого должен быть переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения.

О.П. Щепин, В.А. Медик

Головина Е.И. Теоретические основы финансового механизма обязательного медицинского страхования // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. - 2016. - №3. - С. 100-105.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИНАНСОВОГО МЕХАНИЗМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Е.И. Головина, магистрант

Уральский Федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина

(Россия, г . Екатеринбург)

Аннотация. В статье рассматриваются дискуссионные вопросы, касающиеся сущности финансового механизма. Автором были проанализированы различные подходы к определ е нию финансового механизма ОМС, представленные в научной литературе, выявлены его о с новные элементы. Представлен финансовый механизм ОМС, реализованный на территории Пермск о го края. Предложен обобщающий вариант определения финансового механизма ОМС.

Ключевые слова: Финансовый механизм, обязательное медицинское страхование, финанс о вый механизм обязательного медицинского страхования, здравоохранение, финансиров а ние ОМС.

Изучение финансового механизма обяз а тельного медицинского страхования (далее – ОМС) следует начинать с определения су щ ности финансового механизма, в целом. Ра с смотрим дискуссионные подходы к опред е лению, существующие в научной лит е ратуре.

Автор В.В. Ковалев определяет финанс о вый механизм как систему организации, р е гулирования, планирования финансовых о т ношений, способов формирования и испол ь зования финансовых ресурсов . Н.В. Миляков рассматривает финансовый механизм как систему установленных гос у дарством форм, видов и методов финанс о вых отношений, посредством которой осущест в ляется его финансовая политика . А.М. Литовских и И.К. Шевченко определ я ют финансовый механизм следующим обр а зом: совокупность форм организации фина н совых отношений, методов (способов) фо р мирования и использования финансовых р е сурсов, применяемых обществом в целях создания благоприятных условий для экон о мического и социального ра з вития общества . В определении, данным А.М. Литовских и И.К. Шевченко, акцент ставится на применении обществом фина н совых ресурсов для его благосостояния и с о циального развития.

Л.М. Подъяблонская трактует сущность финансового механизма как составную часть хозяйственного механизма, предста в ленную совокупностью видов и форм орг а низации финансовых отношений, условий и методов исчисления, применяемых при формиров а нии финансовых ресурсов, образовании и использовании денежных фондов целевого назначения .

Рассмотрев различные подходы к опред е лению финансового механизма, выделим наиболее подходящий, позволяющий опр е делить сущность финансового механизма ОМС. Финансовый механизм – это система функционирования видов и форм финанс о вых отношений, методов формирования и использования финансовых ресурсов в виде денежных фондов целевого назначения, пр и менение которых должно обеспечивать бл а госостояние и социальное развитие общес т ва.

Выделяют три основных вида финанс о вых моделей здравоохранения, имеющих знач и тельное применение в мире. Бюдже т но-страховая модель – здравоохранение фина н сируется из целевых взносов работод а телей, работников и бюджетных средств. Это на и более распространенная модель (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.). Бю д жетная модель – осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Вел и кобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.). Предпринимательская модель (рыно ч ная) – финансовое обеспечение осуществл я ется за счет продаж насел е нию медицинских услуг и за счет средств фондов добровольн о го медицинского стр а хования (в США) . Все перечисленные системы период и чески переживают р е формы.

Система здравоохранения РФ с 1993 года выстроена по принципам бюджетно-страховой модели. Ее базовыми финансов ы ми характеристиками являются:

– наличие более одного источника фина н сирования (многоканальность), в осно в ном реализация происходит за счет сочетания бюджетных подходов и страхового принципа создания фондов здравоохранения (налог о обложение работодателей и платеж на нер а ботающее население от органов исполн и тельной власти);

– определение тарифов на медицинские услуги по ограниченному набору статей (о п ределяемым системой ОМС), опред е ляющих затраты на медицинскую услугу;

– оплата медицинской помощи, основа н ная на различных вариантах учета деятел ь ности медицинских организаций при предо с тавлении медицинских услуг;

– договорные отношения, определяющие порядок финансирования медицинских орг а низаций страховыми компаниями;

– планирование объемов медицинской п о мощи на основании установленных объе м ных и финансовых нормативов.

Проблематикой финансирования сферы здравоохранения в России занимаются т а кие специалисты, как Н.В. Головнина, А.А. Лебедев, И.В. Лебедева, Т.В. Чубарова, И.М. Шейман , С.В. Шишкин и др. Тем не менее, стоит отметить, что определение те р мина «финансовый механизм ОМС» недо с таточно разработано, что порождает диску с сионность многих вопросов.

В ходе исследования было выявлено опр е деление финансового механизма ОМС, да н ное С.С. Оношко . Автор определяет су щ ность финансового механизма ОМС как с о вокупность взаимосвязанных элементов (ф и нансовых методов, рычагов, правового, но р мативного и информационного обесп е чения), применяемых при формировании финанс о вых ресурсов и использование их в целях о р ганизации предоставления насел е нию услуг здравоохранения .

Финансовый механизм ОМС имеет сло ж ную структуру, детальное изучение к о торой позволит сформулировать наиболее точное и полное определение.

Финансовый механизм ОМС можно пре д ставить как совокупность четырех элеме н тов:

– механизм планирования объемов мед и цинской помощи;

– механизм формирования финансовых ресурсов ОМС;

– механизм распределения финансовых ресурсов между участниками системы ОМС;

– механизм обеспечения финансового контроля .

Механизм планирования объемов мед и цинской помощи можно представить в н е сколько этапов. Первый этап планирования объемов медицинской помощи заключается в предложениях медицинских организаций о планируемых к выполнению объемах мед и цинской помощи на плановый год по в и дам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детск о му и взрослому населению . Данные предл о жения предоставляются медицинской орг а низацией до 1 сентября текущего года в формате приложения к уведомлению о вкл ю чении в реестр медицинских орган и заций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Второй этап заключается в составл е нии и принятии программы госуда р ственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Третий этап состоит в разработке и принятии территориальной пр о граммы государственных гарантий беспла т ного оказания гражданам медицинской п о мощи.

Механизм формирования финансовых р е сурсов ОМС представлен на рисунке 1.

Средства федерального бюджета пост у пают в бюджет Федерального фонда в виде межбюджетных трансфертов. Страхователи работающего и неработающего населения в рамках одноканального финансирования у п лачивают страховые взносы в Федерал ь ный фонд ОМС. Размер страхового взноса для страхователей работающих граждан соста в ляет 5,1% от фонда оплаты труда. В н а стоящее время, уплату страховых взносов контролируют Пенсионный фонд Росси й ской Федерации (ПФР) и Фонд социального стр а хования Российской Федерации (ФСС).

Рис.1. Механизм формирования финансовых ресурсов ОМС

ПФР администрирует страховые взносы на обязательное пенсионное и обязательное медицинское страхование, а ФСС – взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Выездные проверки ПФР и ФСС обязаны проводить вместе.

Размер и порядок расчета тарифа страх о е ния устанавливаются Федеральным зак о ном от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и поря д ке расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения». Размер тарифа в соответствии с данным законом на 2016 г. составляет 18 864,60 руб. . Тариф страх о вого взноса на ОМС неработающего насел е ния в субъекте РФ рассчитывается как пр о изведение тарифа, коэффициента диффере н циации, значение которого для каждого субъекта РФ рассчитывается отдельно, и к о эффициента удорожания стоимости мед и цинских услуг, ежегодно уст а навливаемого федеральным законом о бюджете Федерал ь ного фонда обязательного медицинского страхования ОМС на соответствующий ф и нансовый год и плановый период . Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения учитывает финансовое обеспеч е ние медицинской п о мощи, виды и условия оказания которой установлены базовой пр о граммой ОМС.

Механизм распределения финансовых р е сурсов между участниками системы ОМС рассмотрен на примере ТФОМС Пермского края и наглядно представлен на рисунке 2.

Финансовый механизм ОМС на террит о рии Пермского края включает в себя сл е дующие этапы информационного взаимоде й ствия участников системы ОМС:

1. прием сообщений от медицинской о р ганизации (далее – МО) с реестрами счетов;

2. форматно-логический контроль (далее – ФЛК) реестров счетов, принятых от МО;

3. идентификация страховой принадле ж ности пациента, получившего медицинскую помощь (установление фактического пл а тельщика за оказанную медицинскую п о мощь);

4. формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров сч е тов;

5. отправка МО в страховую медици н скую организацию (далее – СМО), ТФОМС Пер м ского края счетов на оплату;

6. формирование и отправка в МО реес т ра внешних услуг;

7. прием от СМО результатов медико-экономического контроля (далее – МЭК), медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), информации об оплате счетов МО;

8. отправка в МО, СМО актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе, в рамках межтерритор и альных расчетов;

9. прием от МО, СМО актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе, в рамках межтерритор и альных расчетов.

Совокупность территориальных фондов играет важную роль в системе, поскольку ими осуществляется сбор, аккумулирование и распределение средств ОМС среди подо т четных ему страховых медицинских орган и заций. Они в свою очередь распределяют средства между медицинскими организаци я ми. Финансовые средства ТФОМС я в ляются государственными, не входят в состав бю д жетов субъектов РФ, других фондов и не подлежат изъятию.

Застрахованные лица получают медици н скую помощь на основании договорных о т ношений между участниками системы ОМС. Между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией з а ключается договор о финансовом обеспеч е нии ОМС. По данному договору стр а ховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрах о ванным лицам за счет предоста в ленных ей ТФОМС целевых средств.

Между страховой медицинской организ а цией и медицинской организацией заключ а ется договор на оказание и оплату медици н ской помощи по ОМС. По данному д о говору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахова н ному лицу в рамках территориальной пр о граммы ОМС, а страховая медицинская организация обяз у ется оплатить медицинскую помощь, оказа н ную в соответствии с территориальной пр о граммой ОМС.

Особое место в системе ОМС занимают страховые медицинские организации. Име н но эти организации имеют непосре д ственный контакт с людьми – застрахованными лиц а ми, нуждающихся в оказании м е дицинской помощи. Страховая медицинская организ а ция при осуществлении своей де я тельности должна отдельно учитывать целевые посту п ления и собственные средства.

В части расходования средств ОМС стр а ховые медицинские организации н а правляют целевые средства в медицинские организ а ции в объемах, предусмотренных территор и альной программой ОМС.

Главным контролирующим органом средств ОМС является Федеральный фонд. Ему подотчетны территориальные фонды. Контроль над осуществлением расходов бюджетов территориальных фондов, исто ч ником финансового обеспечения которых являются субвенции, возлагается на Фед е ральный фонд и Федеральную службу ф и нансово-бюджетного надзора. ТФОМС отч и тываются страховые медицинские организ а ции и медицинские организации.

Медицинские организации в рамках ре а лизации программы ОМС подвергаются зн а чительному контролю со стороны ТФОМС и страховых медицинских организаций. О с новной контроль касается объ е мов, сроков, качества и условий предоставления мед и цинской помощи.

Детальное изучение всех элементов стру к туры финансового механизма ОМС позвол я ет сформулировать следующее о п ределение: финансовый механизм ОМС – это система планирования, организации, р е гулирования и контроля финансовых отношений, возн и кающих при формировании и использовании финансовых ресурсов, цел е вое применение которых обеспечивает при наступлении страхового случая гарантии бесплатного ок а зания застрахованному л и цу медицинской помощи за счет средств ОМС.

Библиографический список

1. Финансы [ Текст]: учеб . / п од ред. В.В. Ковалева. – М.: Проспект, 2006. – 415 с .

2. Миляков, Н.В. Финансы [Текст]: Учебник. – 2-е изд. – М.: ИНФРА-М, 2004. – 543 с .

3. Литовских, А.М. Шевченко, И.К. Финансы, денежное обращение и кредит [Текст]. Уче б ное пособие. – Таганрог: Изд-во ТРТУ, 2003. – 135 с .

4. Подъяблонская , Л.М. Финансы [Текст]. Учебник. М; Юнити , 2011– 407 с.

5. Артеменко, Д.А., C околов , А.А. Страховое администрирование в системе обязательного медицинского страхования (на примере ТФОМС Ростовской области) [Текст] // Научный вес т ник Южного института менеджмента, выпуск № 4 / 2015. – С. 4-7.

6. Оношко , С.С. К вопросу об определении финансового механизма обязательного медици н ского страхования [Текст] // Известия Иркутской государственной экономической акад е мии. – 2009. – №4. – С. 44-46.

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 28.09.2016) «Об у т верждении Правил обязательного медицинского страхования» // Справ .- правовая http :// consultant . ru (дата обращ е ния: 15.12.2016).

8 . Федеральный закон от 24.07.2009 № 212-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Фед е рации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» // Справ .- правовая си с тема «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://consultant.ru (дата о б ращения: 10.12.2016).

9. Федеральный закон от 30.11.2011 №354-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г. № 418-ФЗ) «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения» // Справ .- правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http :// consultant . ru (дата обращения: 25.08.2016).

10. Федеральный закон от 29.11.2010 (ред. от 03.07.2016) № 326-ФЗ «Об обязательном мед и цинском страховании в Российской Федерации» // Справ .- правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http :// consultant . ru (дата обращения: 15.12.2016).

11. Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхов а ния Пермского края [Сайт]. Режим доступа : http://www.pofoms.ru. (дата обращения : 10.12.2016).

CONCEPTUAL FRAMEWORK OF THE FINANCIAL MECHANISM OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE

E.I. Golovina , graduate student

Ural federal university named after the first President of Russia B.N. Yeltsin

(Russia, Ekaterinburg )

Abstract. The article touches upon the debatable questions concerning essence of the financial mechanism. The author analyses various approaches to definition of the compulsory health insu r ance financial mechanism presented in scientific literature, reveals basic elements. The author pr e sents the compulsory health insurance financial mechanism realized of Perm Krai and the genera l izing option of definition of the compulsory health insurance financial mechanism.

Keywords: Financial mechanism, compulsory medical insurance, financial mechanism of the co m pulsory medical insurance, health care, funding of the compulsory medical insurance.

Медицинское страхование в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. 5

В Условиях лицензирования страховой деятельности на территории РФ понятие медицинского страхования определено как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. 6

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

Отличия обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС (табл. 3.1).

Таблица 3.1 Основные отличия систем ДМС и ОМС

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ	ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Вид финансово-коммерческой деятельности, относящийся к личному страхованию.	Часть системы государственного социального страхования.
Индивидуальное и коллективное добровольное страхование.	Всеобщее обязательное страхование.
Страхователи - юридические и физические лица.	Страхователи - работодатели, государство (органы местной и исполнительной власти).
Осуществляется за счет страховых взносов работодателей или личных средств граждан.	Для работающего населения осуществляется за счет взносов, отчисляемых предприятиями в обязательном порядке. Для неработающего населения осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов органов государственного управления и местной администрации.
Программа страхования (перечень услуг) определяется договором страховщика и Страхователя. Обеспечивает гражданам получение дополнительного объема медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.	Программа страхования (гарантированный минимум услуг) определяется Территориальными фондами ОМС и утверждается органами государственного управления субъекта Федерации, Федеральным фондом ОМС. Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - сборы и налоги.

Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но перечислены были только самые основные.

Медицинское страхование в РФ регулируется :

Гражданским кодексом РФ часть II от 26.01.1996г. (ред. от 02.02.2006г.);

Налоговым кодексом РФ (часть вторая) (ред. от 31.12.2001 г.);

Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.97г. (ред. от 21.07.2005г.);

Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 (ред. 23.12.2003г.);

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 02.02.2006г.;

другими специальными нормативными актами.

Обязательное медицинское страхование

В обязательном медицинском страховании к числу основных его субъектов относятся:

Застрахованный, или гражданин;

Страховая медицинская организация (страховщик);

Медицинские учреждения;

Страхователь;

Федеральный и Территориальные фонды ОМС.

К застрахованным лицам относятся лица, в пользу которых осуществляется медицинское страхование. Такими лицами, например в России, являются граждане РФ, как работающие, так и не работающие, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой. При наступлении страхового случая их обеспечение медицинскими услугами осуществляется за счет страховых средств.

В настоящее время в ОМС страховщиками являются страховые медицинские организации (СМО) , которые выступают юридическими лицами, осуществляющими медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Они являются самостоятельными хозяйствующими субъектами любой формы собственности.

Страховая медицинская организация выполняет: проведение расчетов и оплату медицинских услуг лечебно-профилактическим учреждениям, организацию непосредственного контроля за объемом и качеством медицинского обслуживания, защиту прав и интересов своих клиентов, обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Участниками страхового процесса в системе ОМС являются также медицинские учреждения . Таковыми в системе ОМС являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Страхователями могут быть и отдельные граждане, уплачивающие страховые взносы из личных заработков в фонды ОМС. Это относится как к наемным работникам, так и к иным категориям населения (самозанятые, индивидуальные предприниматели и др.) В этом случае страхователь и застрахованный, совмещены в одном лице.

В качестве страхователя выступает также и государство. Эту роль оно выполняет, во-первых, внося взносы за работников госпредприятий, во-вторых, оно выступает как плательщик страховых взносов за неработающее население.

Федеральный Фонд ОМС (ФФОМС) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Федеральным органам государственной власти. Бюджет фонда и отчет о его исполнении ежегодно утверждаются Федеральным Собранием РФ.

Финансовые средства фонда образуются за счет:

Единого социального налога в части средств единого социального налога в размере 1,1% от фонда оплаты труда;

Взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;

Ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;

Доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

К функциям Федерального Фонда ОМС относятся:

Выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи;

Финансирование целевых программ в рамках ОМС;

Утверждение типовых правил ОМС граждан;

Разработка нормативных документов;

Участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;

Участие в организации территориальных фондов ОМС;

Международное сотрудничество в области медицинского страхования;

Осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;

Проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.

Территориальные Фонд ОМС (ТФОМС) создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

Единого социального налога в части обязательного медицинского страхования в размере 2,0% от фонда оплаты труда;

средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (тариф или норматив отсутствуют);

доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;

средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.

Главной задачей Территориальных Фондов ОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщ­ности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

Со страховыми медицинскими организациями заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов - страхователи (работодатели, местные администрации). Страховая медицинская организация заключает договоры с выбранными ею медицинскими учреждениями на оказа­ние своим застрахованным медицинских услуг. При наличии у страховой организации: а) лицензии, б) заключенных договоров со страхователями работающего и (или) неработающего населения и в) договоров с услугодателями (медицинскими уч­реждениями). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме, пропорциональном количеству застрахованных граждан.

Таким образом, формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан: страхователи <=> СМО, СМО <=> Территориальный фонд, СМО <=> ме дицинские учреждения.

В соответствии в базовой программой ОМС РФ гражданам гарантируется:

Обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;

Диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

Стационарную помощь.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами ОМС. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по ОМС, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях – за счет личных средств граждан.

В соответствии с типовым договором ОМС страховщик принимает на себя оплату медицинских и иных услуг, оказываемых гражданам в объеме, определяемом страховой программой; выдает каждому застрахованному страховой медицинский полис (идентификационную карточку) установленного образца с приложением к нему страховой программы и перечня медицинских учреждений, которые будут оказывать услуги, указанные в программе. Страховой медицинский полис имеет силу по всей территории РФ. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом и в объеме программ ОМС, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом в страховую медицинскую организацию.

В случае необходимости оказать пациенту медицинской услуги, на которую данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

Добровольное медицинское страхование

3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования».

Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков:

1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу;

2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности, как во время заболевания, так и после - при наступлении инвалидности.

Таким образом, законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.

С экономической же точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения.

При ДМС стра­ховщик не производит денежных выплат непосред­ственно застрахованному или назначенному им лицу (как при имущественном страховании), а осуществ­ляет только оплату услуг медицинских организаций.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

В соответствии с законодательством, ДМС могут заниматься как специализированные медицинские страховые компании, так и компании, имеющие лицензии на осуществление различных видов страхования, в том числе медицинского. Механизм реализации российской модели добровольного медицинского страхования представлен на рисунке в Приложении 12.

Страховые компании, работающие на рынке добровольного медицинского страхования, можно разделить на три группы.

Первая группа : дочерние компании крупных финансово-промышленных холдингов. Их основная задача - организация медицинского обслуживания головной структуры и аффилированных к ней компаний. Как правило, эти страховщики работают в регионах, в соответствии с географией бизнеса учредителей. Также они предлагают свои услуги их партнерам и иным предприятиям, работающим в этих регионах. Зачастую данные компании прибегают к возвратному страхованию, когда часть страховых взносов, неизрасходованных на оказание медицинских услуг, по окончании срока действия договора страховщик возвращает на расчетный счет страхователя.

К первой группе можно отнести практически всех лидеров: «Газпроммедстрах» и «Согаз» (учрежденные Газпромом), имеющую партнерские отношения с НК «Славнефть» страховую компанию «Сибирь», входящие в страховую группу «ЛУКОЙЛ» компании «Медведь ЛК» и «ЛУКОЙЛ», страховые компании «Прогресс-Гарант» (НК «ЮКОС»), «Интеррос-Согласие» (холдинг «Интеррос»), «Энергогарант», традиционно страхующий региональные энергопредприятия и близкие к электроэнергетике компании. Среди перечисленных страховщиков на московском рынке рискового ДМС работают «Интеррос-Согласие», «Прогресс-Гарант» и «Сибирь».

Вторую группу представляют компании, работающие в системе ОМС и на его основе строящие свою маркетинговую политику. Известное для потенциальных страхователей имя, возможность координировать финансовые потоки, идущие по каналам ОМС и ДМС, а также налаженные отношения с ведущими поликлиниками и больницами позволяют этим страховщикам занимать лидирующие позиции и в ДМС. В первую очередь к числу таких компаний можно отнести МАКС, РОСНО и «Спасские ворота».

Третья группа - это компании, ориентированные исключительно на рыночную клиентуру. Они работают только с теми клиентами, которых удалось привлечь грамотным маркетингом. В каждой из этих компаний можно купить любую из существующих на рынке страховых программ, предоставляющих амбулаторное, стационарное или реабилитационное лечение. К числу таких страховщиков можно отнести ведущие российские универсальные страховые компании: «Ингосстрах», «РЕСО-Гарантия», «Ренессанс Страхование» и др.

Страховые компании реализуют программы ДМС на основе договоров по предоставлению медицинской помощи, которые заключаются ими с лечебно-профилактическими учреждениями независимо от их формы собственности или с частнопрактикующими врачами. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные и оздоровительные организации (учреждения), имеющие лицензии на право заниматься медицинской деятельностью, с установлением оплаты за конкретные медицинские услуги. Тарифы на медицинские и другие услуги по ДМС утверждаются по согласованию между страховой медицинской компанией и лечебным учреждением.

Лечебно-профилактические учреждения, также как и при ОМС, в соответствии с договором несут административную, экономическую и иные установленные российским законодательством виды ответственности за сроки, объемы и качество предоставляемых ими медицинских услуг. В случае несоблюдения лечебно-профилактическим учреждением или иной медицинской организацией медико-экономических стандартов страховаяорганизация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуально, утверждаются органом страхового надзора (ФССН) и являются непременным условием при заключении договоров ДМС.

Если Правила ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то пр ограммы ДМС содержат:

Перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

Шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;

Лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг;

Опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;

Шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм;

Перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;

Период страхования.

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

Полное страхование медицинских расходов;

Частичное страхование медицинских расходов;

Страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В отличие от полного частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение и т.п.) по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

По полному (комбинированному) тарифу;

По тарифу с собственным участием страхователя;

по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Ли мит ответственности может устанавливаться тремя путями:

Согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя;

Устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг;

Определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя.

Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов:

затраты, связанные с амбулаторным лечением, включая: врачебную помощь (посещения врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях); лабораторные анализы и диагностику; лекарства; лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для анализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.);

затраты, связанные со стационарным лечением: врачебная помощь, включая операции, доставка в клинику, содержание в стационаре, затраты на диагностику, лекарства и иные лечебные средства.

затраты на стоматологические услуги.

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрыти я . Страховая выплата не производится страховщиком в случае, если:

Заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

Заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;

Лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии;

Заболевание или травма явились результатом попытки поку­шения на самоубийство;

Заболевание или травма явились следствием алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

В России стандартные страховые программы ДМС, включающие вышеперечисленные комбинации медицинских услуг (или рисков) могут быть:

С возможностью свободного посещения застрахованным любого медучреждения из всех, входящих в программу (так называемое сетевое обслуживание);

С посещением медучреждений, входящих в программу сетевого обслуживания, только по направлению «личного врача»;

С прикреплением к конкретному медучреждению (так называемая программа управляемой медицинской помощи).

В соответствии со статьей 255 Налогового Кодекса РФ (глава 25), вступившей в силу с 1 января 2002 года, страховые взносы на добровольное медицинское страхование сотрудников могут быть исключены из налогооблагаемой базы по налогу на прибыль (включены в себестоимость продукции, работ, услуг) в пределах 3% от суммы расходов на оплату труда на предприятии.

На основании Налогового Кодекса Российской Федерации (часть вторая), ст. 238, п. 7 "на страховую премию, внесенную по договору добровольного медицинского страхования, не начисляется единый социальный налог".

В соответствии с пунктом 5 статьи 213 Налогового Кодекса при определении налоговой базы по налогу на доходы физических лиц не учитываются суммы страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных физических лиц при условии отсутствия выплат застрахованным физическим лицам.