Медицинское страхование в рамках системы ОМС страхования доступно каждому. Полис ОМС позволяет получить бесплатную помощь, но ждать ее можно бесконечно, ведь очередь из страждущих иногда растягивается на месяцы, например. ДМС страхование решает эту проблему, но высокая стоимость полиса часто отпугивает потенциальных клиентов. Какие программы ДМС бывают и может ли простой россиянин позволить себе добровольную медстраховку?
Программы ДМС отличаются друг от друга не только стоимостью, но и списком услуг, перечнем лечебно-профилактических учреждений, которые могут предоставить врачебную помощь, и объемом этой помощи. Полис ДМС может включать только те услуги, которые нужны клиенту, от их количества и репутации медучреждений во многом зависит стоимость страховки.
Как формируются условия по ДМС программам?
Практически все предложения о ДМС страховании формируются по типовым схемам. Так, страховая компания самостоятельно определяет перечень оказываемых базовых услуг, к которому могут добавляться дополнительные процедуры или врачебные услуги, согласовываемые индивидуально с клиентом.
В основные услуги базовых программ ДМС обычно входит амбулаторно-поликлиническое лечение, услуги стационара, вызов на дом врача, стоматологическое лечение и скорая помощь. Ограничений в таких полисах достаточно много. Вот лишь некоторые из них:
- в базовых программах не предусматриваются дорогие виды диагностики (ряд анализов, томография или специализированные исследования, требующие уникальных реактивов);
- услуги стационара обычно ограничены по времени (обычно 10-15 дней);
- экстренную помощь страхователь может вызвать не чаще определенного количества раз (3/5) за конкретный период (неделя/месяц) .
Страховые компании также иногда предлагают круглосуточную помощь по дежурному номеру телефона (“медицинский пульт”). В этом случае диспетчер сможет оказать консультацию по общим вопросам, вызвать скорую помощь, записать на прием к специалисту. Каждого клиента курирует менеджер, в случае необходимости он поможет решить спорные вопросы или сориентировать застрахованное лицо во время наступления страхового случая.
Кроме основных предложений страховщики выводят на рынок и специальные продукты, направленные на помощь в особых случаях. К ним относятся полисы ДМС для пожилых людей; беременных женщин; семейные программы; программы оказания помощи спортсменам, туристам; программы помощи при ДТП; защиты от клещей; полисы на восстановительное лечение в санаториях или зарубежных клиниках. Страховой взнос в таких программах может быть выше базового в десятки раз.
Сравнительный анализ программ ДМС
Для того, чтобы было наглядно видно, как отличаются ДМС программы, предлагаемые различными страховыми компаниями, ниже представлены сравнительные таблицы с характеристиками и стоимостью предлагаемых услуг.
Компания “Ингосстрах”.
Одна из крупнейших и старейших страховых компаний России, имеющая высокий рейтинг надежности А++. Вот основные программы ДМС страхования, предлагаемые компанией “Ингосстрах”:
Основные программы добровольного страхования компании “Ингосстрах”
| Услуги, входящие в программу | Базовый | Стандарт | Оптимал | Премиум | Платинум |
| поликлиника | + | + | + | + | |
| стоматология | за доп. плату | + | + | + | + |
| личный врач | - | - | - | - | + |
| экстренная госпитализация | - | - | + | + | + |
| лекарства (“Аптека Ригла”) | за доп. плату | за доп. плату | за доп. плату | + | + |
| стационарная помощь на территории России | - | - | + | + | + |
| Стоимость, р. | 37 700 - 96 400 р. и более | 48 200 - 118 700 р. и более | 59 900 - 140 600 р. и более | 64 700 - 148 500 р. и более | 71 700 - 160 300 р. и более |
Значительная разница в стоимости обслуживания между полисами разных типов формируется за счет списка услуг и репутации ЛПУ, которые проводят обслуживание застрахованного лица.
Среди преимуществ покупки полиса ДМС в компании “Ингосстрах” можно выделить:
- возможность лечения отдельных заболеваний, которые часто оказываются исключениями в других программах страхования (диабет, эпилепсия, кожные, профессиональные болезни);
- проведение дорогих видов диагностики (гормональные, генетические исследования);
- стоматологическое лечение без доплат;
- круглосуточная помощь диспетчера по телефону;
- своя сеть клиник “Будь здоров”;
- высокий уровень сервиса;
- оплата услуг стационара в случае окончания срока действия договора в этот период;
- система скидок при покупке полисов ДМС;
- наличие специальных предложений.
Компания “РЕСО-Гарантия”
Крупная страховая компания, оказывающая широкий спектр услуг, имеющая высокий рейтинг надежности на уровне А++. Вот основные программы ДМС страхования, предлагаемые компанией “Ресо-Гарантия”:
Основные программы ДМС компании “РЕСО-Гарантия”
Общая стоимость полиса ДМС, предлагаемого “Ресо-Гарантия” также зависит зависит от репутации уровня лечебных медицинских центров. Вместе с тем базовая программа добровольного страхования “Доктор РЕСО” включает следующие услуги:
- амбулаторное обслуживание;
- медпомощь на дому;
- скорая помощь.
Дополнительно к базовой страховке в полис ДМС можно включить:
- диагностику для взрослых и детей;
- стоматологическое лечение;
- экстренный стационар.
Среди преимуществ покупки полиса ДМС в компании “РЕСО-Гарантия” можно выделить:
- возможность вызова скорой, врача на дом;
- получение консультаций неограниченное количество раз;
- экстренная помощь оказывается по всей России;
- возможны индивидуальные скидки в больницах;
- величина страхового взноса не меняется во время действия договора;
- возможность оплаты страхового взноса частями;
- круглосуточная работа диспетчерской службы;
- программы скидок при заключении договора ДМС;
- специальные полисы для отдельных случаев.
Компания “Росгосстрах”
Крупнейшая страховая компания России, которая с 1921 года обеспечивает страховые программы. Работает с частными и корпоративными клиентами. Рейтинг надежности высокий - А++. Вот основные программы ДМС страхования, предлагаемые компанией “Росгосстрах”:
Основные программы ДМС компании “Росгосстрах”
| Услуги, входящие в программу | Полис ДМС | |||
| прием у врачей | + | + | + | + |
| анализы | + | + | + | + |
| стоматология | - | + | + | + |
| вызов врача на дом | - | - | + | + |
| скорая помощь | - | - | - | + |
| экстренный стационар | - | - | - | + |
| Стоимость, р. | от 13 242 р. | от 15 738 р. | от 17 407 р. | от 32 929 р. |
Комплексное медицинское страхование от компании “Росгосстрах” включает в себя следующие услуги:
- поликлинические и амбулаторные мероприятия;
- стоматология;
- скорая помощь;
- экстренный стационар.
В зависимости от количества и качества услуг, статуса лечебных учреждений стоимость полисов ДМС будет меняться.
Также компания “Росгосстрах” предлагает клиентам специальные программы:
- для защиты от укусов клещей;
- пакет “Гость” для иностранных граждан;
- программа “Здоровье” защитит от последствий травм, острых или обострения хронических болезней;
- полис “Защита от гепатита”;
- помощь при ДТП.
Вот перечень основных преимуществ ДМС от компании “Росгосстрах”:
- большой выбор программ страхования;
- круглосуточная помощь и поддержка;
- клиники и врачи высокой квалификации;
- скидки и акции при покупке страховки;
- обслуживание в лечебных учреждениях по всей России;
- индивидуальный подход.
Компания “Русский Стандарт Страхование”
Основана в 2003 году. Предлагает клиентам множество страховых продуктов в разном ценовом диапазоне. Своим клиентам “Русский Стандарт Страхование” предлагает следующие программы ДМС:
Основные программы ДМС компании “Русский Стандарт Страхование”
| Базовый полис (включает услуги поликлиники, вызов доктора домой, скорую помощь) | Расширенный полис (базовый полис + стоматология) | |
| Поликлиника рядом | от 27 000 р. | от 30 500 р. |
| Гарант здоровья | от 41 500 р. | от 47 000 р. |
| Медицинский стандарт | от 77 500 р. | от 85 000 р. |
| Все включено | от 135 000 р. | от 145 000 р. |
Стоимость полиса ДМС, предлагаемого компаний зависит от качества и количества проводимых мероприятий, медицинских центров для обращения. В базовую же программу ДМС от компании “Русский Стандарт Страхование” входят следующие услуги:
- приемы врачей;
- анализы, обследования;
- скорая помощь;
- вызов доктора на дом;
- оформление больничного листа;
- восстановительное лечение.
Расширить базовые пакеты можно, добавив следующие услуги:
- экстренную госпитализацию;
- услуги стоматолога.
К выбранному полису можно добавить экстренный стационар, который обойдется в 4 000 - 19 000 рублей в зависимости от вида и качества помощи.
Компания “Ренессанс Страхование”
С 2008 года оказывает услуги по страхованию физических и юридических лиц. Компания хорошо зарекомендовала себя в сфере страхования туристов и имеет высокие рейтинги надежности. В сегменте ДМС компания “Ренессанс Страхование” предлагает несколько продуктов, стоимость которых меняется при подключении и отключении различных опций, и выборе определенных медицинских организаций. Вот сравнительная характеристика некоторых программ, предлагаемых “Ренессанс Страхование”
Основные программы ДМС компании “Ренессанс Страхование”
| Услуги, входящие в программу | Полис ДМС | |||
| прием у врачей | + | + | + | + |
| анализы | + | + | + | + |
| стоматология | - | - | + | + |
| вызов врача на дом | - | + | - | + |
| скорая помощь | - | - | - | - |
| экстренный стационар | - | - | - | - |
| Стоимость, р. | от 13 286 р. | от 17 571 р. | от 19 000 р. | от 20 428 р. |
За дополнительную плату можно добавить услуги скорой помощи и экстренного стационара.
Вместо заключения
Анализ предложений ДМС, предлагаемых различными страховыми компаниями показывает очень большой разброс как по объему услуг, так и по стоимости полиса. Очевидно, что вывести некоторые средние значения в данном случае не представляется возможным - в ряде случаев выбор той или иной программы скорее будет обусловлен потребностью страхователя в определенных услугах, нежели базовым пакетом услуг, предлагаемым страховой.
Тем не менее, к выбору страховой компании и программы страхования нужно подойти ответственно. Большое значение имеет надежность организации от которой зависит объем и качество получаемых медицинских услуг. Ведь именно компания будет курировать каждый шаг застрахованного лица и работу медиков, в спорных ситуациях представит и защитит интересы клиента и гарантирует (или не гарантирует) выплату возмещения по страховому случаю в полном объеме.
Пациентов, а также готова позаботиться о больных, переведенных из других клиник .
Как организовать плановую госпитализацию в ЦКБ?
Консультация врача перед госпитализацией.
Перед оформлением плановой госпитализации Вам необходимо проконсультироваться с врачом-специалистом в поликлинике или заведующим того отделения, куда Вы хотели бы госпитализироваться. Подробную информацияю об отделениях и центрах больницы и поликлиники мы подготовили в соответсвующих разделах сайта ЦКБ.
Для этого можно:
Сотрудник больницы не только запишет Вас на прием, но и выпишет пропуск, а также даст необходимые пояснения по процессу прохождения консультации.
На приеме врач-специалист оценит необходимость госпитализации, проконсультирует Вас по всем вопросам, касающимся госпитализации и Вашего диагноза, составит предварительный план обследования и лечения, протокол консультации.
Плановая госпитализация по ОМС.
В соответствии со статьей 9.2. Федерального закона от 12.01.1996 №7-ФЗ «О некоммерческих организациях» бюджетное учреждение осуществляет свою деятельность в соответствии с предметом и целями деятельности, определенными в соответствии с федеральными законами, иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами и уставом.
В соответствии с Указом Президента РФ от 03.11.2012 №1473 ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» входит в перечень федеральных государственных унитарных предприятий и федеральных государственных учреждений, подведомственных Управлению делами Президента Российской Федерации.
В соответствии с Уставом ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой», утвержденного приказом Управления делами Президента Российской Федерации от 27.09.2017 №392, учредителем является Управление делами Президента Российской Федерации. Согласно п.2.1. Устава основной целью деятельности Учреждения является оказание медицинской помощи лицам, медицинское обслуживание которых возложено на Управление делами в соответствии с законодательством Российской Федерации (Указ Президента РФ от 17 сентября 2008 г. N 1370 «Об Управлении делами Президента Российской Федерации»). Оказание медицинской помощи лицам, указанным в Положении об Управлении делами Президента Российской Федерации, осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Управлению делами на эти цели, а также за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт 5 пункта 2 Указ Президента РФ от 17 сентября 2008 г. N 1370).
Долго думала, потом все-таки решила сохранить в ЖЖ рассказ, который постила в форуме на Littleone.ru. Тем более, что после последнего падения форума, архив с рассказом накрылся. Надо же его где-то сохранить для истории;) Дело происходило в десятых числах февраля, так что как новость рассказ уже не котируется, да и юмора в нем маловато, но, возможно, будет интересен тем, кто раздумывает насчет покупки страхового полиса для ребенка.
Экстренная госпитализация по полису ДМС или Как мы лежали в больнице
Часть первая, повествовательная
В субботу (12 февраля) в 7 утра Темыч завозился у меня под боком, захныкал и выдал результат в памперс с характерным булькающим звуком. Сначала я не придала этому значения - в конце концов, однократный понос - дело обычное, особенно если тянуть в рот все, что плохо приколочено. Но когда ребенка в течение часа четыре раза вырвало, я вызвала дежурного педиатра из XXI века. К ее приходу Тема был бодр и весел. Врач помяла Темычу живот, заглянула в пасть и сказала, что ничего криминального, кроме трех лезущих зубов, не обнаружено. Рвота и понос, возможно, реакция на зубы, а возможно - и пищевое отравление. Впрочем, ротавирусная инфекция тоже не исключена. Велела наблюдать за ребенком, пить яблочный отвар, смекту и есть безмолочные каши. На этой оптимистичной ноте мы с ней и расстались. Через несколько часов у Темы слегка поднялась температура - до 37.5. Он покапризничал и улегся спать, а проснулся уже с температурой 39.5! Я попыталась влить в него эфералган - ребенка тут же вырвало. В слезах и соплях я бросилась звонить на диспетчерский пульт "XXI века". Девушка на пульте без лишних слов предложила мне вызвать "Скорую помощь".
(Лирическое отступление о качестве обслуживания в "XXI веке": они могут "жлобиться" с анализами, тормозить с массажами, но если нужна неотложка - неотложка будет. Ну, допустим, к температуре 39.5 любая неотложка обязана приехать, но в прошлый раз, когда Темыч зажигал после АКДС, температура была всего 38.3.)
"Скорая" поставила неопределенный диагноз "кишечная инфекция" и предложила отвезти в больницу. Я согласилась и до сих пор считаю, что поступила правильно: у ребенка уже тогда наблюдались явные признаки обезвоживания (в частности, запавший родничок), а пить воду он отказывался еще дня три - пока не полегчало. Грудное молоко тут же выходило с другой стороны, так что оставалась только капельница.
Врач сделал несколько звонков - место нашлось в 5 инфекционной больнице (на Бухарестской). Причем нас предупредили, чтобы я взяла постельное белье, т.к. сначала положат в общую палату и только завтра найдут отдельный бокс, положенный нам по полису ДМС. К счастью, бокс нашелся сразу же по приезде (лежать в общей палате, конечно же, веселей, но никогда не знаешь наверняка, чем болен твой сосед. Например, мы точный диагноз - ротавирус - узнали только на пятый день, а ведь могли и с дизентерией лежать).
Ну а дальше все было довольно кошмарненько (не в плане медобслуживания, а вообще - по жизни). Теме поставили капельницу и ребенок почти 30 часов (16 и 13 с часовым перерывом между ними) провел без движения (ножку, в которой стоял катетер, привязали к кровати, и даже садиться можно было только очень изредка, т.к. от этого капельница переставала капать). В довершение всех бед на время капельницы ребенка запретили кормить, в том числе грудью,так как съеденное моментально оказывалось в памперсе. Добавьте к этому высокую температуру и те самые три зуба (которые диагностировали все врачи, но которые до сих пор так и не вылезли), и вы поймете, в каком угаре прошли у нас первые сутки. (После абсолютно бессонной ночи,проведенной в попытках укачать в кроватке рыдающего ребенка, я пообещала себе, что больше не буду жаловаться на то, что Тема обычно плохо спит. Правда, надолго меня не хватило;))
Дальше дело постепенно пошло на лад. Конечно, от еще одной капельницы нам отвертеться не удалось, но 8 часов - это фигня по сравнению с 30-ю. Через три дня катетер из ножки вынули, и Тема смог влезть в любимые сандалики. Около суток он заново учился ходить (три дня без движения в таком возрасте даром не проходят), но к концу нашего пребывания в больнице он уже таскал маму за палец по всему боксу, и удручали его в этой жизни всего две вещи: что нельзя выйти из бокса и залезть в мусорное ведро. В остальное время мы читали книжки, играли в игрушки и флиртовали с двумя маленькими барышнями из боксов напротив.
Для тех, кого интересует качество обслуживания по ДМС (в частности, по страховке "Ренессанса") - часть вторая, информационная .
Как я уже сказала, сначала нас хотели поместить в общую палату. Позже нам объяснили, что поскольку мы поступили в выходной, страховая компания не могла своевременно подать сведения о нас, и первые сутки мы проходили на общих основаниях (по полису обязательного страхования). Последствия этого не заставили себя ждать. Когда Темыч в очередной раз выдал фонтан в памперс, я с удивлением обнаружила, что тащить привязанного к кровати ребенка в ванну несколько проблематично, и отправилась на пост за пеленкой. СЕстра скорчила кислую мину, но выдала мне клеенку и три застиранные тряпочки, бормоча при этом, что надо же все с собой иметь - и пеленки, и салфетки, и рожки, и проч.
Представительница страховой компании посетила нас в понедельник. В целом наш с ней разговор сводился к тому, что в плане бытовых условий они ничего сделать не могут (мол, отдельный бокс у вас есть, удобства в номере - скажите спасибо), и что главное, чтобы ребенка хорошо лечили, а остальное - ерунда. Однако после того, как она поговорила с "нужными людьми", кое-что все-таки изменилось: нам починили сливной бачок, фрамугу (так, на четвертый день мы, наконец, смогли проветрить бокс) и выдали стопку белоснежных пеленок. Уходя, она оставила визитку и велела звонить в случае чего.
Теперь - подробно остановлюсь на тех аспектах, которые отличались от ОМС.
Самое главное - мед.обслуживание . Темку вела зав.отделением - на меня произвела впечатление очень толкового врача. Представитель "Ренессанса" сказала, что как правило, "их" больных ведут заведующие отделениями. Страховка покрывает лекарства (больные по ОМС лечатся более дешевыми аналогами или покупают лекарства сами). Других отличий от ОМС я не заметила.
Бытовые условия . Кроме того, что нас поместили в отдельный бокс, все остальное ничем не отличалось от того, что я помню со времен своего "больничного" детства. Вкратце можно описать так - "бедненько, но чистенько". Совмещенный санузел при боксе был, хотя это, как я понимаю, специфика инфекционного отделения. Собственно, я была морально готова к этому. Единственное, что окончательно подкосило меня (точнее, мою спину) - жутко неудобная больничная койка. (С ностальгией вспоминаю кровать, которая была у меня на "Семейных родах" в 18-м роддоме;)) Уборщица приходила каждый день, кроме выходных, мыла пол и чистила сантехнику. Вроде бы мамы детей, лежащих по полису ОМС, должны были сами "производить влажную уборку" (как было на самом деле, каюсь, спросить забыла).
Вещи . Врач скорой помощи сказал мне взять предметы личной гигиены, игрушки, памперсы и постельное белье. Поскольку мы были морально совершенно не готовы к поездке в больницу, я целеноправленно собирала только это, а попутно пихала в рюкзак всякую фигню, которая попадалась на глаза. Как выяснилось позже, я не только не взяла ничего лишнего (ну, кроме постельного белья), но и еще четыре таких рюкзака бы не помешали. Начать стоило хотя бы с туалетной бумаги. Я, как человек избалованный цивилизацией, уже давно не держу в дорожной косметичке туалетной бумаги. А зря! Оказывается, такая роскошь не предусмотрена не только обязательным, но даже добровольным страхованием. Да и вообще, никакие дополнительные предметы быта, гигиены, мебели и т.д. сверх того, что есть в больнице, добровольная страховка не покрывает. А в среднестатической детской больнице, как мы знаем, нет практически ничего.
Питание . Официально мне по полису ДМС полагалось какое-то "улучшенное" питание. Это признавали и в больнице, и в страховой компании. На практике это "улучшенное" питание появлялось редко. Например, завтрак был одинаково мерзким для всех больных (рецепт этой манной-гречневой-рисовой размазни ни на букву не изменился со времен моего детства). На ужин изредка попадались вполне вкусные блюда, но их питательная ценность существенно снижалась, потому что до меня они добирались уже холодные. А микроволновка на отделении отсутствала как класс - не только для больных, но и для медперсонала. Прикорм для ребенка не блистал разнообразием и, на мой взгляд, не соответствовал возрасту, поэтому как только мне удалось восстановить лактацию после кризиса, я кормила Тему в основном грудью. Но это мои личные тараканы;)
Посещения родственников . Как вы понимаете, в инфекционной больнице режим посещений довольно строг. Однажды мы попросили выписать два пропуска в день - на папу и на бабушку. Нам сказали, что вообще-то, это запрещено правилами, но по просьбе нашей страховой компании для нас сделают исключение. Правда, проверить мы это не успели, так как бабушка тоже пала жертвой ротавируса.
MedSwiss — швейцарская компания, привлеченная для управления сетью медицинских центров, обеспечивающих европейский уровень сервиса. Сеть клиник MedSwiss представлена на рынке медицинских услуг с 2002 года. На сегодняшний день сеть представлена 5 клиниками в Москве и 1 в МО (д. Жуковка).
Клиники оснащены самой современной медицинской аппаратурой. Лабораторно-инструментальные методы обследования представлены оборудованием от ведущих мировых производителей: Phillips, Roche, ItalRay, Toshiba, Atmos, Shiller, GE.
Полис ДМС в MedSwiss
- амбулаторную помощь (первичный, повторный и консультативный приемы врачей-специалистов, медицинская документация, лабораторная диагностика, инструментальные методы исследования, проведение лечебных манипуляций и процедур)
- помощь на дому (первичный, повторный осмотр врачом-терапевтом на дому оказывается на территории г. Москвы и МО не далее 30 км от МКАД)
- скорую помощь (экспресс-диагностика, купирование неотложного состояния, медицинская транспортировка при необходимости госпитализации)
- консультативно-диагностическая помощь (медицинское консультирование по телефону и Скайпу касательно вопросов, связанных со здоровьем)
Стоматологическая помощь в MedSwiss
Стоматологическая помощь в иных клиниках
Консультации врачей-стоматологов, диагностика, анестезия местная, терапевтическая и хирургическая стоматологии, консервативное лечение заболеваний пародонта, профилактические и терапевтические мероприятия.
Годовое медицинское обслуживание в сети московских клиник MedSwiss. Полис включает:
- Заполните анкету (~4 минуты).
- В течение дня получите окончательную стоимость. Если у вас нет системных заболеваний, то финальная стоимость страховки, как правило, не меняется. 97% наших покупателей страхуются по базовой цене.
- Оплатить полис вы сможете банковской картой на сайте или при получении картой или наличными.
- Получить полис вы сможете в электронном виде или в бумажном — как вам удобнее. По Москве действует бесплатная доставка.
Рассмотрим ситуацию, когда застрахованному лицу по договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховая предлагает медуслуги по госпитализации в рамках ОМС.
После ознакомления с примером из нашей адвокатской практики будет ясно, как такое возможно, какие могут быть последствия для застрахованного, и как получить страховое возмещение за отказ в госпитализации по договору ДМС.
Страховая организация не смогла обеспечить экстренную госпитализацию для оперативного вмешательства застрахованному ребенку по ДМС. Родители, отказавшись от госпитализации по ОМС, положили ребенка в платную клинику, оплатив дорогостоящее лечение и оперативное вмешательство.
Следующий шаг - подготовка адвокатом от имени застрахованного заявления к страховщику о компенсации расходов вследствие отказа от госпитализации по ДМС (досудебное урегулирование спора).
В случае игнорирования заявления застрахованного либо отказе в выплате страхового возмещения за отказ в госпитализации по ДМС, выход один - это взыскание в силу судебного решения.
Если для уважаемого читателя актуальна аналогичная ситуация, то стоит набраться терпения и изучить текст искового заявления, которое содержит необходимую юридическую и фактическую информацию для разрешения спора со страховой организацией по договору ДМС.
Текст иска, подготовленного адвокатом Бижевым К.Т., приводим практически полностью за исключением идентифицирующих признаков (адресов, наименований, фамилий и т.п.):
Госпошлина: освобождены от уплаты государственной пошлины, в соответствии с п. 2 ст. 333.36 НК РФ
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании убытков (страхового возмещения), штрафа и компенсации вреда
09.12.2013 между ФИО-1 и страховой организацией заключен с ответчиком договор Добровольного медицинского страхования «Доктор».
Срок действия Договора с 00 час. 00 мин. 29.12.2013 г. по. 24 час. 00 мин. 28.12.2014 г.
В соответствии с п.8 Договора ДМС, согласно которого «при неуплате страховой премии в срок договор считается не вступившим в силу», 11.12.2013 г. в качестве страховой премии в пользу страховой организации им уплачена сумма в размере 288 480 (Двухсот восьмидесяти восьми тысяч четырехсот восьмидесяти) рублей, что подтверждает квитанция на получение страховой премии.
Таким образом, на дату начала действия договора 29.12.2013 года страховая сумма была оплачена полностью, договор ДМС вступил в силу и, с указанной даты, у Страховщика возникли обязанности по защите интересов застрахованных физических лиц.
Действие Договора ДМС от 09.12.2013 г. распространялось на шесть застрахованных лиц.
В список застрахованных лиц по указанному Договору ДМС входила ФИО-2, 02.02.2001 года рождения, которой Страховщик обязался оказать услуги по программам 26, 35, 532.
Страховая программа №35 к Договору добровольного медицинского страхования предусматривает вид обслуживания «стационар Экстренный».
П.12 Договора ДМС, устанавливалась франшиза, по риску «стационар экстренный», согласно которой страховыми признавались случаи, наступившие не ранее, чем через 30 календарных дней с даты вступления договора в силу, то есть с 29 января 2014 года.
23.02.2014 г. у застрахованного по ДМС ФИО-2 ухудшилось состояние здоровья, повысилась температура
В рамках программы №26 из медицинской клиники для ФИО-2 на дом был вызван врач – педиатр для проведения первичного осмотра.
При осмотре ребенка врачом было установлено заболевание и рекомендована консультация у отоларинголога.
После осмотра ФИО-2 и проведения совместных консультаций, врачом – отоларингологом медицинской клиники был поставлен диагноз – «лакунарная ангина». Рекомендовано проведение гипотермической терапии. Состояние ребенка оценивалось, как состояние средней тяжести.
Проведение гипотермической терапии не помогло, ближе к вечеру 24.02.2014 г., состояние ФИО-2 резко ухудшилось, температура поднялась до сорока градусов. Появились сильные боли в животе. На фоне выраженного болевого синдрома и высокой температуры появилась рвота.
25.02.2014 г. примерно в 01 час. 00 мин., в соответствии со страховой программой № 26 («Доктор» для детей) в рамках Договора ДМС от 09.12.2013 г. было принято решение вызвать скорую помощь через диспетчерскую службу страховой организации.
В последующем, диспетчером Страховщика, согласно карты вызова скорой медицинской помощи, вызов был передан бригаде скорой помощи.
Прибывшие врачи бригады скорой медицинской помощи (врач ФИО) поставили диагноз – «острый аппендицит», «лакунарная ангина». Примерно в 2 ч. 30 мин. Врач скорой помощи связался с диспетчерской службой Страховщика для согласования места госпитализации Застрахованной, учитывая ее состояние и условия Договора ДМС, поскольку была рекомендована немедленная госпитализация и проведение срочной операции по удалению аппендицита и купирования острых болевых ощущений.
Врач бригады скорой медицинской помощи позвонил в диспетчерскую службу страховой организации и настаивал на госпитализации ребенка в хирургическое отделение медицинского учреждения. Однако от диспетчера Страховщика был получен отказ и сообщено, что ни одна из больниц не подтвердили готовность принять ФИО-2. Диспетчер сослался на то, что отказано в связи с наличием у ребенка признаков острой респираторной вирусной инфекции и на основании п.7.4.4 Правил предложил организовать экстренную медицинскую помощь с привлечением муниципальной медицины(то есть в муниципальную больницу с инфекционным отделением в Московской области).
В дальнейшем разговор с диспетчером вела ФИО-3– мать ребенка. Поскольку ребенку требовалась срочная операция, а также с учетом дальности поездки, она попросила у диспетчера уточнить наличие в больнице хирургического отделения, однако диспетчер сообщил ФИО-3., что знает о наличии в больнице инфекционного отделения, а информацию о наличии в нем хирургического отделения он давать не будет и не обязан.
Пока решался вопрос о госпитализации, состояние ребенка ухудшалось, в течение двух часов врачами скорой помощи оказывалась всевозможная медицинская помощь, но по объективным показателям ФИО-2 требовалась помощь врача – хирурга и оперативное вмешательство.
В связи со сложившейся ситуацией, по согласованию с врачами скорой медицинской помощи было принято решение госпитализировать ФИО-2 в детскую клинику, так как от указанной организации было получено разрешение на госпитализацию ребенка в хирургическое отделение вне зависимости от наличия у ФИО-2 признаков ОРВИ.
Транспортировка застрахованного лица в детскую клинику происходила бригадой скорой медицинской помощи, которая была вызвана в рамках Договора ДМС от 09.12.2013 г. По приезду в указанную клинику, ребенок был госпитализирован в стационар с диагнозом «острый аппендицит», «криптогенный аппендицит», «вторичный аппендицит», «герпетическая инфекция» и принято решение о проведении экстренной операции.
Сразу после поступления в клинику ФИО-2 была проведена срочная операция.
Согласно п.3.1 Правил медицинского страхования граждан «Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское или аптечное учреждение из числа предусмотренных договором страхования и согласованных со страховщиком при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением медицинской и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования и в соответствии со страховой программой, на условиях которой заключен договор страхования».
В рамках страховой программы № 35 к Договору ДМС, действие которой распространялось на ФИО-2, экстренными признаются случаи острого ухудшения состояния здоровья застрахованного. По данной программе должны были быть оказаны услуги по консультации специалистами, оперативные вмешательства.
Действия диспетчера Страховщика по помещению Застрахованного лица в стационар в соответствии с условиями договора ДМС свидетельствуют о том, что 25 февраля 2014 года по данному договору страхования наступил страховой случай, о чем Страховщик узнал и согласился с этим в этот же день, и, в соответствии с п.2 ст.961 ГК РФ Страховщик, по основанию нарушения Застрахованным лицом сроков по уведомлению Страховщика о наступлении страхового случая и невыполнения им п.8.8.2 Правил, не может освобождаться от выплаты страхового возмещения
.
Указанная позиция изложена в п.29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27 июня 2013 г. N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан".
Согласно п. 2.1 Правил медицинского страхования граждан «Объектом страхования является имущественный интерес застрахованного, связанный с затратами на оказание ему медицинской и иной помощи при возникновении страхового случая».
В рамках Договора на оказание платной медицинской помощи, заключенного с медклиникой в отношении ФИО-2, за оказанные медицинские услуги оплачена сумма в размере 317035,59 рублей, что подтверждается соответствующим чеком и договором (копии прилагаются). Указанная сумма была внесена в качестве предоплаты.
Согласно ст. 927 ГК РФ, страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
На основании ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком. Медицинские учреждения по договорам с уполномоченной страховой организацией оказывают услуги гражданам по реализации их прав на медицинскую помощь в рамках страховой программы ДМС.
Эти договоры относятся к категории договоров в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), где в качестве выгодоприобретателя выступает гражданин, имеющий право на получение медицинской помощи, которому медицинское учреждение (должник) должно произвести исполнение.
Договор ДМС от 09.12.2013 г. заключен на основании Правил медицинского страхования граждан.
Согласно п.п. 9.3.3. Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., страховщик обязан организовать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии со страховой программой.
В соответствии с п. 9.4.6. Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., страховщик имеет право, в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему услуг застрахованному, на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению страховщика.
В соответствии со ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 Гражданского кодекса РФ).
Между тем, Ответчик в одностороннем порядке отказался от исполнения своих обязательств по договору ДМС, что следует из следующих фактов:
Во-первых, Страховщиком не было гарантировано наличие в предлагаемом им муниципальном медицинском учреждении хирургического отделения, чем в случае его отсутствия ставилась под угрозу жизнь застрахованного лица ФИО-2,
Во-вторых, поскольку требовалась срочная безотлагательная операция Застрахованному лицу, предложение направить его в муниципальное медицинское учреждение означало отказ Страховщика от условий договора, так как услуга оказывалась бы не специалистами лечебных учреждений, сотрудничающих с Страховщиком и имеющих высококвалифицированных врачей, аппаратуру и медтехнику высочайшего уровня, на что рассчитывал Страхователь при заключении договора добровольного медицинского страхования
.
В третьих, действия Страховщика не охватываются п.9.4.6 Приложения к договору ДМС от 09.12.2013 г., согласно которого «страховщик имеет право, в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему услуг застрахованному, на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению страховщика», так как в муниципальном медицинском учреждении услуга оказывалась бы не на основании договора со Страховщиком, а на основании медицинского полиса Застрахованного (ОМС). Кроме этого (поскольку туда не приглашались высококлассные врачи из мед учреждений, сотрудничающих с Страховщиком) отсутствовала гарантия предоставления качественных услуг в соответствии с условиями договора и вытекающих из требований ФЗ «О защите прав потребителей».
Согласно п. 10.7 Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., «не является страховым случаем и страховщик не оплачивает расходы на медицинские и иные услуги, оказанные застрахованному лицу, если медицинские услуги оказаны застрахованному лицу в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования и не согласованных со страховщиком».
Однако, Страховщик в одностороннем порядке отказался от исполнения своих обязательств, что послужило причиной обращения застрахованного лица в стороннюю клинику для проведения операции на платной основе.
28 октября 2014 г. в адрес Страховщика была направлена письменная претензия, в которой содержалось требование о возмещении расходов по оказанию платных медицинских услуг.
31 октября 2014 г. ответчиком получено указанное претензионное письмо, однако, указанные требования ответчиком проигнорированы. До настоящего времени страховая организация не предприняла каких – либо действий для урегулирования сложившейся ситуации.
На основании ст. 4 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», объектами имущественного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).
Согласно п. 1, 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.
Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Согласно ст.15 ГК РФ, «лицо, права которого было нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере».
Учитывая, что необходимая операция входила в перечень оплачиваемых страховой организацией медицинских услуг при наступлении страхового случая, и что страховая премия по договору ограничена 400000 рублей, то расходы по оплате стоимости операции в размере 317035,59 рублей, являются убытками и подлежат возмещению за счет страховщика
.
Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами, то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон «О защите прав потребителей» применяется в части, не урегулированной специальными законами.
С учетом положений статьи 39 Закона РФ «О защите прав потребителей», к отношениям, возникающим из договоров об оказании отдельных видов услуг с участием гражданина, последствия нарушения условий которых не подпадают под действие главы III Закона, должны применяться общие положения Закона о защите прав потребителей, в том числе об ответственности за нарушение прав потребителей (статья 13), о компенсации морального вреда (статья 15).
В соответствии с п.6 ст.13 ФЗ «О защите прав потребителей» Страховщик обязан уплатить Застрахованному лицу за несоблюдение требований потребителя штраф в размере 50 % от взыскиваемой суммы, что составляет 158 517,79 рублей.
В силу ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», из которой следует, что моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.
На протяжении длительного времени, пока ответчик необоснованно отказывал в госпитализации ребенка, ФИО-2 пришлось терпеть невыносимую боль. В сложившейся ситуации застрахованному лицу были причинены значительные неудобства и нравственные страдания, выраженные в нервных переживаниях, длительных болевых ощущениях. Также следует учитывать, что угроза жизни ФИО-2 являлась реальной.
Кроме этого, оказавшись в ситуации, когда Страховщик отказался от исполнения договора в одностороннем порядке, Застрахованное лицо вынуждено было начать осуществлять самостоятельный поиск медицинского учреждения с гарантированным качеством предоставления услуг, что также занимало время и угрожало жизни ФИО-2.
С учетом характера причиненных потерпевшему нравственных страданий, фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, требований разумности и справедливости, компенсацию причиненного морального вреда я оцениваю в 200000 рублей.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 15, 309, 961, 963, 964 ГК РФ, ст.13, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», Приложением № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г.,
Взыскать с ответчика в пользу Застрахованного лица ФИО-2 убытки (страховое возмещение) в размере 317035,59 рублей, штраф в размере 158517,79 рублей, в качестве компенсации морального вреда 200000 рублей, всего 675553,38 рублей.
Приложение:
1. Копия искового заявления с приложениями – 1 экз.
2. Копия договора страхования и приложений – 1 экз.
3. Копия квитанции об оплате страховки и почтовых квитанций – 1 экз.
4. Копия Правил медицинского страхования-1 экз.
5. Копия Условий предоставления мед услуг – 1 экз.
6. Копия Страховой программы №35-1 экз.
7. Копия выписного эпикриза -1 экз.
8. Копия счета на госпитализацию-1 экз.
9. Копия счета на оплату-1 экз.
10. Копия Претензии от 22.10.2015 года-1экз.
11. Копия претензии от 21.08.2015 года- 1 экз.
12. Копия письма Службы по защите прав потребителей финансовых услуг и миноритарных акционеров
от 23.12.2014 года-1 экз.
13. Копия доверенности на представителя-1 экз.
