Улучшение качества стоматологической помощи населению является как медицинской, так и не менее значимой социальной и экономической проблемой. Если медицинское значение улучшения качества стоматологического лечения общепонятно – снижение числа осложнений, улучшение состояния полости рта, сохранение здоровья, то социальные и экономические аспекты проблемы менее известны. Они заключаются в уменьшении числа визитов к врачу, снижении числа случаев повторного лечения, повышении производительности работы стоматолога, снижении экономических затрат на каждого больного в расчете на длительный период времени. На наш взгляд, именно повышение качества работы специалистов, а не увеличение количества приема больных является главным резервом производительности труда стоматолога.
Советская стоматология прошла большой путь в попытках улучшения качества работы врачей. При этом, в основном, использовались организационно-управленческие меры в виде введения различных нормативов лечения, качественных показателей и, главное, методов контроля. Возможности этого подхода были ограничены, так как контроль обычно носил ведомственный характер и был слабо эффективен, лечение каждого больного проконтролировать было невозможно. Кроме того, качество лечения, независимо от контроля, всегда лежит в пределах эффективности применяемых методов лечения, которые не отличались современностью и новизной.
Другой фактор повышения качества лечения – внедрение новых технологий, использовался очень мало, так как отечественная промышленность производила, в основном, устаревшие и некачественные оборудование, материалы и инструменты, не позволяющие применять новые эффективные технологии, а импортные стоматологические товары были практически недоступны. Обучение и усовершенствование специалистов осуществлялось во многом формально, без предоставления рабочих мест и современных технологий. В результате, несмотря на немалые усилия стоматологического руководства, результаты административного воздействия на качество стоматологической помощи было очень незначительно и, в основном, зависело от совести, умения и возможностей специалистов, их обеспечения и организации работы.
В условиях рыночных отношений проблема качества стоматологической помощи остается центральной в лечебно-профилактическом разделе специальности. Самое важное, что в стоматологическом сообществе появляется все большее понимание возможностей не только влиять на качество стоматологической помощи населению, но и управлять им, а также регулировать различные аспекты этой проблемы. Такое понимание приходит постепенно, путем осознавания роли профессионального управления специальностью, в рамках которого находится 60-80% возможностей активного влияния и регуляции качества стоматологической помощи и лишь меньшая часть таких возможностей имеется в секторе административного управления стоматологией, да и эта часть тесно переплетена с профессиональными проблемами стоматологии. При этом необходимо учитывать ряд особенностей стоматологии России, влияющих на качество стоматологической помощи населению (рис.2).
К ним относятся:
1. Отсутствие стоматологов общей практики;
2. Наличие крупных государственных стоматологических поликлиник с дифференцированным приемом по специальностям;
3. Отсутствие как системы единого плана лечения пациентов у стоматолога;
4. Обезличенная ответственность за конечный результат лечения;
5. Слабая система постдипломной подготовки стоматологов;
6. Отсутствие опыта рыночных отношений;
7. Отсутствие твердой государственной политики в здравоохранении.
В проблеме регуляции и управления качеством стоматологической помощи мы видим два главных аспекта системного подхода (рис.3):
I. Уровни, на которых происходит формирование и осуществляется регуляция качества стоматологической помощи;
II. Основные проблемы (направления), от которых зависит качество стоматологической помощи;
Рассмотрим первый аспект изучаемой проблемы.
Как следует из него, в формировании управления и ответственности за качество стоматологической помощи можно выделить 4 уровня (рис. 4).
I. Государственный уровень
Основная задача и назначение управления качеством на данном уровне - создание законодательной, нормативной и директивной базы (рис.5), определяющей административные, экономические, финансовые, социальные и правовые аспекты здравоохранения, формирование, ответственность и реализация качества медицинской помощи в целом и стоматологии в частности. Здесь должны быть определены, как минимум, следующие разделы:
1. Государственное законодательство по здравоохранению и соответствие стоматологической службы страны этим документам;
2. Соответствие стоматологических помещений и технологий государственным санитарно-гигиеническим и технологическим САнПинам и правилам;
3. Федеральные государственные алгоритмы, стандарты лечения, профилактики и др.;
4. Соответствие стоматологических кадров государственным образовательным стандартам, номенклатуры кадров – требованиям их функции и подготовки;
5. Система постдипломной подготовки специалистов;
6. Типы стоматологических организаций и табели их оснащения;
7. Система государственной экспертизы качества стоматологической помощи.
Государственный уровень формирования качества стоматологической помощи создается путем издания ряда законов о здравоохранении, принятии концепций развития здравоохранения, механизма реализации этих законов, принятия на их основе подзаконных актов и директивных документов и др. Основной путь реализации этих директивных документов идет через ряд исполнительных органов – Министерства, ведомства, региональные органы власти и др.
Роль государственного уровня в формировании качества медицинской помощи является решающей и главной. В зависимости от продуманности, качества, соответствия этих документов тенденциям развития государства и общества зависит их принятие или отторжение гражданским обществом, их жизненность или невосприятие, возможность развития медицинской сферы или ее стагнация.
За последние 15 лет мы видели немало как положительного, так и отрицательного влияния законодательства и директивных документов на развитие здравоохранения и качество медицинской помощи. От законодательства и директивных документов зависят столь важные и значимые для формирования гражданского общества факты как принятие и понимание закона или его отторжение, участие в его реализации общества или негативизм и равнодушие и т.д. Возьмем несколько примеров из сферы законодательных решений по здравоохранению. Главным в них является то, что все принятые по здравоохранению государственные документы оставили равнодушными медицинское сообщество и лишь незначительная его часть осведомлена о них. На наш взгляд, это происходит потому, что в документах не решены серьезнейшие проблемы здравоохранения:
- ведущим звеном в здравоохранении остались абсолютно бесправные медицинские учреждения, всецело находящиеся во власти чиновников, бесправным осталось положение врачей;
- не внедрены новые формы медицинских организаций;
- четко, на длительный период не определена возможность или невозможность приватизации и акционирования в здравоохранении;
- не определена роль профессиональных ассоциаций в управлении здравоохранением и самоуправления в целом;
- не решена проблема профессиональной ответственности и профессиональных рисков;
- не совершенствуется откровенно слабая система обязательного медицинского страхования;
- не приняты антикоррупционные меры;
- не эффективна административная реформа в здравоохранении, приведшая к дальнейшему росту чиновничества и снижению компетенции управления и т.д.;
Непосредственно к стоматологии также имеет прямое отношение ряд государственных законов и приказов как положительного, так и отрицательного характера.
Так, приказ МЗ СССР № 50, приказ МЗ РФ №312, № 289 и некоторые другие позволили значительно повысить качество стоматологической помощи населению, ее объем, экономичность и рентабельность.
Вместе с тем, такие факты как наличие противоречий между Гражданским и Бюджетным кодексом РФ в вопросе об использовании средств, зарабатываемых за платные услуги государственными медицинскими учреждениями и отказ рассмотреть и уладить эти противоречия привели к тому, что все средства, зарабатываемые государственными стоматологическими учреждениями изымаются в бюджет и частично возвращаются этим учреждениям, но уже в виде конкретных статей бюджета, что не позволяет использовать их в интересах учреждения и его коллектива. Эта проблема не решена до сих пор.
По-прежнему ФОМС ведет войну против планирования, учета и отчетности по УЕТ в стоматологии, пытаясь вернуть специальность к пресловутым «посещениям», даже не вникая – почему стоматология и соответствующее законодательство, однозначно утвердило условные единицы трудоемкости как единую форму учета, отчетности, планирования и финансирования в стоматологии, что позволило сделать в свое время революционный шаг в развитии нашей специальности.
Таким образом можно констатировать, что без нового прогрессивного законодательства по здравоохранению и новых директивных документов, адаптирующих здравоохранение к условиям рынка, ставящих роль и оплату врача в зависимости от качества его работы нельзя серьезно улучшить качество медицинской помощи в целом и стоматологии в частности.
В связи с тем, что за минувшие 15 лет чиновникам от здравоохранения этого сделать не удалось, да и не было серьезных попыток, надежд на это мало с учетом, что качество работы Минздрава и его чиновников за минувшее время постоянно ухудшалось, а компетентность падала, На фоне последних происшедших скандалов вера в Минздрав уже не только у профессионалов, но и у населения исчезла. Может быть именно поэтому с некоторым оптимизмом были восприняты национальные проекты, выдвинутые аппаратом Президента, что позволило надеяться на их действенность. Однако эти проекты лишены системного подхода, что не позволяет с их помощью реформировать здравоохранение.
В последнем приказе Минздрава РФ № 11-9/10/2-5718 от 25 декабря 2012 г. есть ряд положительных изменений, в частности, в планировании и учете стоматологической помощи определен возврат к УЕТ, однако одновременно рекомендуется использовать коэффициент пересчета УЕТ в посещения, хотя такой показатель научно не обоснован и не нужен. Правда, далее разрешается (цит.) « При оплате стоматологической помощи в амбулаторных условиях может применяться система оплаты за УЕТ». Но ведь почти вся стоматологическая помощь – амбулаторная! Тарифы согласно приказу должны определяться на основе стандартов, что для стоматологии гибельно, так как средний подушевой норматив на всю медицинскую помощь (не только стоматологическую) определен в 3,0-3,6 тыс.руб., что фактически исключает проведение современного стоматологического лечения. Поэтому имеются серьезные опасения, что при подобном финансировании качество стоматологической помощи не улучшится.
II. Профессиональный уровень влияния.
К этому разделу влияния на качество стоматологической помощи (рис.6) относятся достаточно много факторов, зависящих от профессионального управления и профессиональной работы стоматологов:
1. Рекомендации и внедрение принципов и технологий доказательной медицины в профилактику и лечение;
2. Аттестация, сертификация и аккредитация стоматологических учреждений и кадров (оценка знаний специалистов, уровень организации и управления);
3. Независимая стоматологическая экспертиза;
4. Система негосударственного постдипломного образования (конференции, съезды, мастер-классы, конкурсы и др.);
5. Стандарты стоматологической Ассоциации;
6. Программы подготовки кадров всех уровней;
7. Выработка корпоративной этики и профессиональной установки на качественное лечение и профилактику;
8. Требование и контроль за принципиальным наличием плана лечения и его исполнения для каждого больного;
9. Введение системы гарантий на лечение;
10. Оценка, испытание и рекомендации любых видов стоматологического оборудования, инструментов, материалов;
11. Написание учебников, руководств, монографий, рекомендаций, пособий;
12. Определение качества стоматологической помощи для любых целей и др.;
Анализируя список задач по поддержанию и улучшению качества стоматологической помощи на профессиональном уровне можно, констатировать, что основная часть работы по качеству помощи решается профессионалами, но эти решения всегда должны находиться в пределах имеющегося законодательства и директивных документов. Основные методы решения проблем качества стоматологической помощи на профессиональном уровне выглядят следующим образом:
- решения съездов, конференций, симпозиумов и др.;
- участие в работе административных органов управления (комиссии, проверки задания и др.);
- выполнение заданий директивных органов;
- проведение различных видов негосударственного обучения специалистов;
- составление, коррекция, развитие программ обучения, учебников, обучающих материалов и др.
- делегирование решения ряда проблем (аттестация, сертификация, подготовка некоторых директивных документов и др.) профессионалам;
Все сложности и беды улучшения качества стоматологической помощи на профессиональном уровне сводятся к тому, что для государственных стоматологических организаций профессиональные решения и рекомендации в нашей стране должны доходить в виде директивных документов административных органов здравоохранения. Однако последние из-за многих причин (бюрократия, непонимание профессиональных проблем, личностные отношения, безответственность и многое другое), либо не принимают профессиональных рекомендаций, либо выпускают их в искаженном виде (часто с большим опозданием), либо игнорируют их, допуская крупные промахи в работе и препятствует тем самым развитию качества медицинской и стоматологической помощи. В последнее время нарушение нормального взаимодействия представителей государственных и профессиональных уровней обеспечения качества медицинской помощи все чаще происходит из-за некомпетентности высшего уровня управления здравоохранением, непризнания им необходимости работы с профессионалами, игнорирования медицинских общественных организаций и мнения специалистов и т.п.
Это особенно ярко проявляется в многочисленных провалах различных программ и актов (административные реформы, пенсионная реформа, лекарственное обеспечение, работа ФОМС, отсутствие реального реформирования здравоохранения и др.). Самое удивительное, что все эти провалы не приводят ни к административным, ни к кадровым выводам и все остается по-прежнему.
Поэтому неудивительно, что некоторые благие инициативы по улучшению медицинской помощи исходят сейчас от аппарата Президента в виде хорошо финансируемых национальных проектов. Но такой подход не имеет системного решения и коренным образом не преобразует наше здравоохранение.
III. Учрежденческий уровень формирования качества стоматологической помощи
К нему относятся следующие мероприятия: (рис.7)
1. Создание условий (медицинских, организационных, управленческих, психологических др.) для притока и приема пациентов;
2. Технологическое обеспечение приема пациентов;
3. Организационно-управленческое обеспечение приема пациентов;
4. Кадровое обеспечение приема пациентов;
5. Информационное обеспечение приема пациентов;
6. Создание экономических и финансовых механизмов работы учреждений в соответствии с бюджетными, рыночными, страховыми и др. условиями работы;
7. Создание системы поощрения за качественную работу специалистов, за освоение новых технологий, за увеличение потока и приема пациентов во всех подразделениях клиники;
8. Требование плана лечения каждого больного и контроля за его выполнением;
9. Наличие системы ответственности за каждого больного, в первую очередь – персональной;
10. Оценке качества работы специалистов и принятия мер по его улучшению, по обучению персонала и др.
Большим преимуществом учрежденческого управления и регуляции качества стоматологической помощи является огромная роль главного врача, подобранного и воспитанного в хороших традициях персонала в оказании качественной стоматологической помощи населению. Корпус главных врачей стоматологических учреждений является сегодня одним из главных богатств нашей специальности, искренне заинтересованных в качестве стоматологической помощи и много делающих для этого.
Однако пределы возможностей стоматологической организации учреждений и их руководстве находятся в рамках имеющегося несовершенного законодательства, отсутствии многих необходимых директивных документов или игнорирования имеющихся административным руководством (ФОМС, вышестоящие организации и др.), дефицита бюджетного финансирования, полной зависимости от вышестоящего руководства, зачастую равнодушного и некомпетентного, пресечении многих инициатив и т.д. и т.п. Все это происходит в условиях требования высокого качества работы со стороны административных органов здравоохранения с одновременным игнорированием или невыполнением своих прямых обязанностей как представителей собственника в здравоохранении по поддержанию достойного уровня финансирования, обеспечения и развития подведомственных организаций и профессионального уровня управления. В таком положении учрежденческий уровень стоматологии не может развиваться или его развитие чрезвычайно затруднено, а работа специалистов не внушает оптимизма в возможности улучшения.
Все это порождает серый и черный рынок стоматологических услуг в государственных учреждениях, так как специалисты не могут достойно жить на предоставляемую бюджетом и законодательством заработную плату. В свою очередь, серый и черный рынок стоматологических услуг в учреждениях ведет к снижению качества работы, безответственности, круговой поруке и другим бедам, препятствующим нормальному развитию нашей специальности.
IV. Врачебный уровень формирования качества стоматологической помощи
К нему относятся следующие меры (рис.8):
1. Исполнение алгоритмов (стандартов) профилактики и лечения;
2. Информационное обеспечение лечения и согласия больного на лечение;
3. Профессиональная установка на качественное лечение и профилактику;
4. Хорошая технологическая подготовка, готовность и способность к постоянному самообразованию и совершенствованию;
5. Взаимосвязь оплаты труда и качества лечебно-профилактической работы, достойная оплата труда персонала.
Врачебный уровень качества стоматологической помощи характерен тем, что на нем пересекаются достоинства и недостатки всех предыдущих уровней управления и обеспечения качества стоматологической помощи – федерального, профессионального и учрежденческого. Любые недостатки вышестоящих уровней неизбежно отражаются на основном исполнителе стоматологической помощи населению – на качестве работы стоматолога. Если имеющиеся решения не обеспечивают прямой зависимости между качеством стоматологической помощи и достойной оплатой труда специалистов, то нельзя ожидать на врачебном приеме высокого качества работы. Неизбежно возникает один из вариантов дополнительного заработка специалиста до уровня, обеспечивающего достойную жизнь ему и его семье, что обычно выражается в возникновении в учреждении серой или черной системы оплаты труда и круговой поруки к такому подходу. В условиях серой экономики очень трудно обеспечивать и контролировать соблюдение всех принципов качественного лечения, начиная от психологической обстановки и завершая этическими принципами такого приема.
Мы в России сейчас живем примерно в описанной выше ситуации. Кто же в этом виноват? Самое неверное – находить виновника в исполнителе стоматологической помощи – стоматологе. Разве он виноват в том, что не способен обеспечить достойную жизнь своей семье на официальный заработок в государственном учреждении? Разве он виноват в том, что государственное стоматологическое учреждение не обеспечивается по бюджету необходимыми технологиями, оборудованием, материалами?
Для улучшения качества стоматологической помощи в реформировании нуждается вся система здравоохранения и для этого необходимы серьезные государственные решения, касающиеся финансирования и экономики здравоохранения, форм организации медицинских учреждений, стройного изменения управления здравоохранением, изменения статуса врача, предоставления больших прав медицинским организациям, их руководителям, и наконец, - глубоким изменением роли и положения врача в здравоохранении, этой коренной, главной фигуры, без улучшения положения которого бессмысленны любые другие меры.
Во второй части работы мы коснемся характеристики основных направлений, определяющих качество стоматологической помощи населению (рис.9).
В условиях перехода к рыночным отношениям пути влияния на качество работы стоматологов значительно изменяются и улучшаются. При этом можно выделить:
1) влияние рыночных механизмов;
2) внедрение современных эффективных технологий лечения;
3) административно-управленческие методы;
4) использование субъективных факторов.
1. Внедрение рыночных отношений должно сказаться на качестве работы стоматологов самым непосредственным образом. Следует предполагать, что этот фактор станет самым важным, поворотным пунктом улучшения ее качества. Здесь должны сработать ряд механизмов: (рис.10)
а) Конкуренция на медицинские услуги. Этот фактор появляется, когда медицинская услуга становится товаром, который можно и нужно купить. В этом случае покупатель – пациент стоматолога – старается приобрести наиболее приемлемую для него по цене, качеству, удобству, гарантиям стоматологическую помощь. Поэтому между стоматологами, стоматологическими учреждениями появится конкуренция, борьба за рынок стоматологических услуг. При этом главными показателями борьбы за рынок должны быть факторы стоимости стоматологической помощи, качества лечения и его комфортности. Эти факторы неизбежно повлекут за собой стремление повысить качество стоматологических услуг путем воздействия на все влияющие на ее компоненты – квалификацию специалистов, современные технологии, оплату труда и др. Поэтому появление рыночных отношений фактически автоматически влечет за собой стремление к улучшению стоматологической помощи специалистами и стоматологическими учреждениями. Те из них, кто сумеет этого добиться, выживут на рынке, приобретут и удержат пациентов, улучшат свои возможности к развитию. Качество лечения станет одним их факторов отбора в конкуренции на рынке.
б) Выбор пациентами врача, учреждения, формы оказания стоматологической помощи станут теми главными методами, которые будут использованы пациентами, предприятиями, страховыми компаниями для получения высококвалифицированной и комфортной стоматологической помощи. Эти же факторы должны определять и зарплату специалистов, становление и развитие стоматологических учреждений, которые сумеют адаптироваться к рыночным отношениям, а также наиболее удобные и выгодные для населения формы оказания стоматологической помощи. В описываемых условиях не останется места неудовлетворительной стоматологической помощи, плохой ее организации, завышенным ценам при несоответствующем качестве услуг. Слабо подготовленные стоматологи окажутся без пациентов, если не сумеют повысить качество своей работы.
Итогом свободного выбора врача неизбежно станет повышение качества его работы, резкая дифференциация в оплате, появление классных клиник, стремление к освоению новых технологий, миграция специалистов, повышенный спрос на обучение новым технологиям, желанию обновить оборудование, отремонтировать, реорганизовать клиники.
2. Стремление к использованию новых эффективных технологий лечения и профилактики должно стать одним из важнейших факторов улучшения качества стоматологической помощи (рис.11). В последние 30 лет в стоматологии сделан глубокий технологический прорыв, особенно по разделу кариесологии и профилактики, позволяющий резко повысить эффективность стоматологической помощи населению. К сожалению, недостаточное внимание, слабое финансирование, идеологические барьеры, субъективизм способствовали серьезному отставанию советской стоматологии от мирового технологического уровня достижений в профилактике и лечении стоматологических заболеваний. Отечественная промышленность не имела интереса к выпуску современных материалов, оборудования, инструментов, примитивная система распределения их через «Медтехнику» не могла предоставить выбора специалисту. В институтах не только не обучали, но даже не упоминались в учебниках наличие иных, более современных и передовых технологий.
Переход к рыночным отношениям резко изменил ситуацию. На образовавшемся рынке стоматологических товаров появились любые стоматологические изделия, у специалистов имеется возможность приобрести самые современные материалы, оборудование, инструменты. Вместе с тем, материальные возможности стоматологов и учреждений также возросли, хотя и не адекватно ценам. Стоматологическая общественность быстро пришла к пониманию того, что недопустимо, узнав о новых технологических возможностях, остаться в рамках прежних представлений. Появилось стремление к обучению, использованию новых технологий, их приобретению, для чего оказалось необходимым находить новые источники финансирования, формы работы, экономические подходы. Имеющиеся здесь трудности удается преодолеть не всем, особенно при отсутствии поддержки регионального руководства, главных врачей, руководства здравоохранением. Важным аспектом является и психологические стороны проблемы. Ни руководство регионов, ни руководство здравоохранением, ни население пока еще не могут понять и привыкнуть к тому, что переход к новым технологиям лечения и профилактики неизбежно связан с новой и очень высокой ценой, которую надо за них платить, а взять эти деньги практически можно либо у государства, либо у пациента. Государство, как известно, в настоящее время не обладает такими возможностями. Расходы на здравоохранение не выросли. Поэтому практически единственным источником дополнительного финансирования стоматологии являются деньги населения, предприятий, организаций, которые захотят платить за высококачественную стоматологическую помощь. К сожалению, ни имеющееся законодательство, ни МЗ России не сделали пока никаких шагов по введению складывающихся между здравоохранением и населением новых отношений в общепринятое и, главное, законное русло. Необходимо понять, что другого выхода нет. Теперь ни стоматологи, ни население никогда не откажутся ни от новых технологий, ни от предоставляемых ими возможностей.
Отдельно следует становиться на проблеме обучения новым технологиям. Существующая сейчас система постдипломного образования не удовлетворяет потребностей стоматологов, так как в большинстве клиник им не предоставляется рабочее место, нет необходимого оборудования, материалов, инструментов, а преподаватели нередко сами не владеют современными технологиями. Сейчас фактически произошел распад прежней системы постдипломного образования. Но на месте его пока нет новых государственных структур, способных удовлетворить потребности практики. Вместе с тем, в проблему обучения, естественно, вторгаются владельцы предприятий по производству стоматологических изделий и их дистрибьюторы. Они готовы создать и создают необходимые Центры обучения специалистов, но не имеют ни опыта, ни квалифицированных специалистов. Вероятно, уже возникают гибриды на базе распадающихся постдипломных кафедр и заинтересованных в продаже технологий компаний, которые смогут создать эффективно работающие Центры постдипломного обучения.
3. Административно-управленческие меры всегда были и будут одним из важных путей повышения качества работы специалистов (рис. 12). Главной из них должно стать внедрение профессиональных (отраслевых, медико-экономических, государственных) алгоритмов и стандартов работы стоматологов. Стандарты должны обеспечить качество работы стоматологов всех специальностей, выполняя при этом несколько функций. Содержание стандарта заключается в описании определенных технологических приемов диагностики и лечения, которые специалист должен применить для эффективного обследования и лечения больного. При этом стандарт, кроме медицинского, должен содержать в себе юридический аспект – права и обязанности врача и больного в их взаимоотношениях при лечении, а также экономический аспект – возможность оценки стоимости произведенных медицинским персоналом технологических приемов диагностики и лечения.
Стандарты должны использоваться для экспертизы качества диагностики и лечения путем сопоставления произведенных врачом действий со стандартом. Они также должны использоваться во всех конфликтных ситуациях, возникающих между пациентов и врачом, врачом и администрацией, врачом и страховой компанией, судом и др. На основе стандарта должны решаться проблемы ценообразования, рентабельности, экономических взаимоотношений.
Стандарты должны охватывать все сферы работы специалистов – подготовку и переподготовку кадров, оборудование и состояние рабочих мест, кабинетов и поликлиник, качество стоматологических изделий. Несоответствие данных показателей стандарту должно автоматически вести к запрету на работу на данном рабочем месте, кабинете, поликлинике, по конкретным технологиям, конкретному специалисту до ликвидации всех недостатков и приведения работ в соответствии со стандартом. Практически весь мир использует стандарт как главный механизм обеспечения качества медицинской помощи. Сейчас основная проблема для решения этого вопроса – составление стандартов. Это большой и кропотливый труд, который могут выполнить только квалифицированные специалисты (обычно в рамках Ассоциации стоматологов), связанный с существенными материальными затратами. Такой труд по составлению федеральных стандартов ведется сейчас МГМСУ и СтАР в пределах собственных средств.
Вместе с тем, надо видеть и недостатки стандартов. Каждый больной и его болезнь индивидуальны, персонифицированы. Поэтому стандарты не учитывают особенностей больных, болезней и их лечения. В стандартах главная частью должна быть их алгоритмизация – медицинская и технологическая направленность лечения. Слепое соблюдение стандартов может лишить врача творческого начала, индивидуального подхода, что, в итоге, может принести вред как больному, так и самому врачу. Поэтому главная роль стандартов должна быть определена как этиопатогенетическая направленность лечения, а выбор технологии всегда должен оставаться за врачом, в пределах его знаний и возможностей, особенностей больного и его болезни, а также согласия пациента на лечение.
Жизнь показывает, что только административно-организационных мер, возникновения рыночных отношений, внедрения новых технологий и обучения недостаточно для повышения качества стоматологической помощи населению. Нередкими являются факты, когда в хорошо организованных клиниках, с современным оборудованием и технологиями, работающими на базе рыночных отношений, больные получают некачественную стоматологическую помощь. Самое поразительное в том, что ее зачастую оказывают высококвалифицированные врачи, умеющие хорошо работать, имеющие соответствующие знания и опыт.
В чем же дело? Не меньшую, а в ряде случаев – решающую роль играет субъективный, человеческий фактор (рис.13). Мы его условно называем – профессиональная установка специалистов. Речь идет об убежденности специалиста в необходимости высококвалифицированного лечения пациентов всегда, всех, независимо от ранга, состояния зубов и полости рта, оплаты и др. факторов. При этом профессиональная установка стоматолога должна возникать под влиянием двух факторов – внутренней убежденности специалиста и внешних влияний. Внутренняя убежденность стоматолога в необходимости высококачественного лечения возникает в результате воспитания его как специалиста – обучения, общения с больными, сопереживания, понимания нужд и стремлений больного. Эта внутренняя убежденность должна иметь своим результатом постоянное стремление максимально помочь больному, не успокоиться до тех пор, пока ему не будет оказана максимально возможная стоматологическая помощь, достигнуты необходимые результаты лечения. Это качество должно заставить его обращаться к помощи других специалистов, к консультации, даже в передаче больного другому врачу, если он не может добиться необходимых результатов. Именно эта убежденность должна в первую очередь лежать в основе необходимости обучения, совершенствования специалиста. Советская стоматология, несмотря на все несовершенство ее технологий, организации и др., всегда имела немало таких специалистов, которые, работая без соответствующих возможностей, добивались блестящих успехов. Но вместе с тем нельзя не сказать и о том, что надлежащего воспитания специалистов в вышеуказанном духе не было, что объясняется многими причинами, которые мы здесь не обсуждаем.
Наряду с внутренней убежденностью специалиста о необходимости только качественной работы, в этой проблеме есть и немаловажный внешний фактор. Он заключается, прежде всего, в корпоративном мышлении – что скажут о работе специалиста его коллеги, как они оценят его работы, его умение, его квалификацию. Роль этого фактора резко увеличивается, когда в коллективе имеется много высококвалифицированных специалистов, болеющих за имидж клиники. В условиях рыночных отношений роль этого фактора также резко возрастает, так как в решение этой проблемы активно добавляется мнение пациентов, проблемы зарплаты и др. С учетом того, что процесс сертификации стоматологов сейчас в значительной степени передается в руки Ассоциации стоматологов, корпоративная роль - роль поручительства организации специалистов за качественную работу своего коллеги неизбежно резко возрастает, как и их взаимная ответственность.
Таким образом, обеспечение путей повышения качества работы стоматологов в новых условиях перехода к рыночным отношениям приобретает новый смысл и новые направления. Во многом его сейчас станут определять рыночные и профессиональные факторы. Их влияние необходимо учитывать в планировании всей работы стоматологической службы.
В заключение необходимо коснуться ряда вопросов, без правильного и целевого подхода к которым нельзя решать проблемы качества стоматологической помощи.
1. Постановка проблемы должна касаться повышения качества стоматологической помощи населению и содержать в себе всю совокупность решения ее как по уровням (государственный, региональный и т.д.), так и по направлениям (административно-хозяйственное, рыночное и т.д.), т.е. она должна быть системной;
2. Для повышения качества стоматологической помощи должен быть план этой работы, включающий в себя решение всех вопросов (во времени), от которых зависит качество стоматологической помощи с учетом важности каждого раздела;
3. Самое легкое, простое, и неэффективное решение лежит в подмене понятий регуляции и организации повышения качества стоматологической помощи ее контролем. Контроль качества, экспертиза качества стоматологической помощи – это наименее значимые и самые не эффективные меры в круге мероприятий по повышению качества стоматологической помощи. Сами по себе они малоэффективны и, в основном, необходимы для решения проблем конфликтологии. Но сейчас у нас в стране, к сожалению, повсеместно велико желание контролировать, делать экспертизу, наказывать и руководить. Это, естественно в десятки раз легче, чем провести даже самые простые меры по повышению качества стоматологической помощи. Конечно, «не пущать и запрещать» проще, чем реально готовить и выполнять действенные меры по качеству. Если посмотреть реальности в глаза, то сейчас повышением качества стоматологической помощи занимаются только руководители ряда стоматологических учреждений, врачи-стоматологи, проходя обучение и улучшая свою работу, заканчивая различные постдипломные курсы, где имеются возможности для обучения новым технологиям.
В других же руководящих и направляющих учреждениях создаются экспертные советы, назначаются эксперты, проводятся обучение экспертизе качества и т.д. К сожалению, не видно советов, приказов, директив по конкретным мерам, направленным на улучшение качества стоматологической помощи населению ни в Минздравсоцразвития, ни в Агенствах при нем, ни в ЦНИИСе. Отдельные, но серьезные шаги в этом направлении были сделаны лишь в СтАР, которая на протяжении ряда лет целенаправленно и регулярно обучала новым методам анестезиологии в стоматологии, реставрации и лечению зубов, эндодонтии, и др. Все это производилось силами стоматологической общественности, без государственных планов и средств на высоком профессиональном уровне.
Поэтому надо создавать совместные группы чиновников и профессионалов, которые бы готовили необходимые документы и мероприятия, способные реально влиять на качество стоматологической помощи.
4. Добиться повышения качества стоматологической помощи без выделения дополнительных средств на обучение персонала, закупку оборудования и материалов, пересмотра и принятия ряда законов, положений, директивных документов, без изменения статуса стоматологических организаций и положения стоматологов невозможно. Именно на решения этих проблем должна быть направлена работа всех звеньев государственного и профессионального управления здравоохранением и стоматологией.
Хотелось бы коснуться критериев качества стоматологической помощи (материалы В.Д. Вагнера).
Выделяются следующие основные положения:
1. Безопасность оказания помощи;
2. Клиническая эффективность;
3. Экономическая эффективность;
4. Своевременность оказания помощи;
5. Равенство всех пациентов в получении стоматологической помощи;
6. Активное участие пациента в получении стоматологической помощи (договор, информированное согласие)
Как следует из этого перечня, сравнивая его с уровнями и направлениями, обеспечивающими качество стоматологической помощи, вышеизложенные критерии в их позитивном виде могут быть достигнуты только в результате длительной работы по всем направлениям и на всех уровнях, определяющих и регулирующих качество стоматологической помощи населению (рис.14). Без такой работы невозможно достигнуть позитивных критериев стоматологической помощи. В этом плане экспертиза стоматологической помощи помогает только определить тот уровень качества стоматологической помощи, которого удалось достигнуть тому или иному региону, учреждению, врачу, определить, какие стоят дальнейшие цели и задачи, определить слабые места и допущенные ошибки, а также необходимые мероприятия по их устранению.
Наконец, уровень качества стоматологической помощи на практике выглядит как результативность работы всей системы оказания стоматологической помощи и определяется большим количеством показателей, начиная и кончая наличием возможности получить любой вид стоматологического лечения и профилактики.
Таким образом, управление и регуляция качества стоматологической помощи является многоуровневым и разнонаправленным процессом, требующим серьезного анализа и интеграции имеющегося состояния помощи и сведений о ней, объективной картины положения, глубокого поиска и творчества для принятия реальных и действенных мер по ее улучшению. В ее основе должен лежать системный подход и длительная всесторонняя целенаправленная работа.
Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи, N 7, 2015 год
Карпова О.В.
Заместитель директора по лечебной работе
ООО "Про-Дента-Люкс" (г.Калуга)
Общие положения
Общие положения
Система управления
качеством медицинской помощи (КМП), с одной стороны, должна
соответствовать стандартам менеджмента качества, а с другой -
носить гибкий адаптационный характер с учетом специфики
деятельности медицинской организации и сложившейся структуры
дефектов оказания медицинской помощи. Эффективное управление
качеством строится на основе обратной связи, поэтому функция
контроля КМП имеет столь большое значение. Изучение структуры
дефектов медицинской помощи создает возможности для постоянного
совершенствования как системы управления КМП, так и улучшения
качества самих медицинских услуг. В связи с этим одной из задач
исследования была экспертиза качества стоматологической помощи на
основе изучения первичной медицинской документации, изучение
организации экспертизы КМП в стоматологических учреждениях г.Калуги
и разработка предложений по ее совершенствованию.
Экспертиза является
важнейшей составляющей системы контроля КМП. Она проводится в целях
выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе
оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени
достижения запланированного результата (ст.64
Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ). Как видно,
экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений
уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как
важнейшая часть заключительного контроля.
В
соответствии со стандартами менеджмента качества для повышения
качества и эффективности проведения экспертизы КМП в медицинской
организации должна быть разработана, документально оформлена,
внедрена и поддерживаться в рабочем состоянии соответствующая
процедура, определяющая:
-
ответственного за процесс экспертизы;
-
задействованные ресурсы;
-
записи, подлежащие регистрации;
-
основных поставщиков и потребителей процесса;
-
блок-схему процесса;
-
комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов,
методических приемов, используемых для оценки КМП;
-
показатели оценки эффективности и результативности процесса.
В
документированную процедуру целесообразно включить:
-
порядок сбора, обработки и статистического анализа данных о
состоянии КМП, включая использование современных информационных
технологий;
-
формализованный язык описания дефектов оказания медицинской помощи
и их негативных последствий;
-
классификации дефектов оказания медицинской помощи и случаев
ненадлежащего КМП;
-
алгоритмы экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи
и их причинно-следственных связей;
-
правила обоснования экспертных суждений о дефектах оказания
медицинской помощи;
-
методические приемы организации экспертного исследования КМП в
совокупности случаев;
-
методические приемы расчета количественных показателей КМП и
построения обобщающих таблиц;
-
методы статистического контроля качества процессов;
-
правила составления экспертного заключения по результатам
экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев.
В
настоящее время наличие в медицинской организации документированной
процедуры по внутриучрежденческой экспертизе КМП является скорее
исключением, чем правилом. Гораздо чаще используются положения,
инструкции и иные локальные нормативные документы. Не стали
исключением и исследуемые стоматологические организации
г.Калуги.
Экспертиза проводится на
основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи,
клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативных и
методических документов, определяющих технологию
лечебно-диагностического процесса, с учетом особенностей
конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.
Для проведения экспертизы
используют в первую очередь первичные медицинские документы,
содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностических
мероприятий. Другие источники информации, включая журналы
регистрации больных, справки, эпикризы, заключения носят
вспомогательный характер.
Методика исследования
Проверка карт
представляла собой внеплановую первичную единоличную экспертизу.
Проверке было подвергнуто 1002 медицинских карты стоматологического
больного (МКСБ) по 501 карте в муниципальных стоматологических
поликлиниках (МСП) и частных стоматологических клиниках (ЧСК).
Количество проверенных
карт (1002) гарантирует достоверность результатов не менее чем в
95% случаев с максимальной ошибкой выборки не более ±2%.
Карты проверялись во всех
отделениях (терапевтическом, хирургическом и ортопедическом) в
равных количествах и равных пропорциях по ОМС, ДМС и платной
основе. Отбор МКСБ осуществлялся случайным образом. Для достижения
репрезентативных результатов экспертизе подверглись не менее 10%
карт пациентов, получавших стоматологическую помощь медицинской
организации.
Экспертиза МКСБ
проводилась следующим образом:
2) на каждый случай
экспертной оценки МКСБ заполнялась специально разработанная для
этих целей "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи,
оказанной больному в условиях амбулаторно-поликлинического
учреждения" (далее по тексту - Карта экспертной оценки). Образец
Карты экспертной оценки представлен в Приложении 1.
Применение Карт
экспертной оценки позволило не только оценить качество ведения
медицинской документации, но и соблюдение требований стандартов,
клинических протоколов и иных нормативно-правовых и методических
документов в области организации и качества стоматологической
помощи. С их помощью в процессе экспертизы были оценены основные
характеристики стоматологической помощи: безопасность,
результативность, эффективность, своевременность, адекватность,
доступность, преемственность и непрерывность. На основе Карт
экспертной оценки были проанализированы сроки лечения,
обоснованность диагнозов, качество проведенных манипуляций,
целесообразность использования и эффективность вспомогательных
методов диагностики, качество и обоснованность врачебных
консультаций, а также качество профилактической работы.
Использование Карт
экспертной оценки позволяет оценить качество ведения документации и
качество лечения у любого врача или всего отделения за определенный
промежуток времени: месяц, квартал, год.
Экспертиза МКСБ
проводилась на основе приказа руководителя учреждения, в котором
указывались период его проведения (с 01.12.2013 по 31.12.2013),
ответственный исполнитель и отделения, в которых планировалась
проверка. После анализа результатов экспертизы были подготовлены
аналитические записки, переданные руководству поликлиник для
принятия управленческих решений.
Экспертиза качества стоматологической помощи по первичной медицинской документации
Медицинская карта
стоматологического больного (МКСБ) является основным источником
информации при проведении экспертиз. При их проверке можно выявить
не только нарушения в оформлении, но и проследить ход
лечебно-диагностического процесса, проконтролировать выполнение
стандартов и порядков оказания медицинской помощи, выявить
врачебные ошибки, оценить качество медицинских услуг и
профессиональной деятельности медицинских работников.
Вместе с тем для
стоматологии система, при которой выводы эксперта основаны только
на анализе медицинских карт, является недостаточной. Специфика
стоматологической помощи состоит в том, что результат лечения
(пломба, коронка, протез) является осязаемой материальной
субстанцией, проверка качества которой на практике вполне
реализуема. Однако чаще всего оценка КМП происходит именно по
данным МКСБ без визуального контроля качества лечения
непосредственно в ротовой полости. Поэтому любое заключение
эксперта только по данным МКСБ не может со 100% гарантией отражать
истинное положение дел.
Иногда возникают
ситуации, когда безупречное по своим потребительским свойствам
стоматологическое изделие используется пациентом, не вызывает у
него никаких жалоб и объективно способствует его клиническому
благополучию, но к оформлению или полноте заполнения МКСБ есть
претензии. С точки зрения медицинского права, с которой зачастую не
соглашаются стоматологи, при комплексной оценке КМП ненадлежащее
оформление медицинской документации рассматривается как дефект
оказания медицинской помощи. Более сложная ситуация возникает при
положительной оценке КМП по данным МКСБ, в то время как клинический
осмотр показывает несостоятельность поставленной пломбы или протеза
с точки зрения формы, функции или эстетических параметров.
В
ходе настоящего исследования изучалась вся цепочка
документооборота: сбор, обработка, оценка, хранение, оформление
результатов экспертиз и формирование отчетной документации. Задача
состояла в изучении медицинских карт больных, проходивших лечение в
стоматологических учреждениях разных форм собственности, для оценки
качества ведения медицинской документации и выявления дефектов
оказания медицинской помощи и разработке предложений по
совершенствованию документации и порядка ее ведения в рамках
совершенствования информационного обеспечения управления качеством
в стоматологических организациях.
Как было отмечено выше,
экспертиза МКСБ проводилась следующим образом:
1) проверялось качество и
полнота заполнения всех граф МКСБ;
2) на каждый случай
экспертной оценки МКСБ заполнялась специально разработанная для
этих целей "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи"
(см. Приложение 1). Повторим, что применение Карт экспертной оценки
позволило не только оценить качество ведения медицинской
документации, но и соблюдение требований стандартов, клинических
протоколов и иных нормативно-правовых и методических документов в
области организации и качества стоматологической помощи. На основе
Карт экспертной оценки были проанализированы сроки лечения,
обоснованность диагнозов, качество проведенных лечебных
манипуляций, целесообразность использования и эффективность
вспомогательных методов диагностики, качество и необходимость
врачебных консультаций, а также качество профилактической
работы.
Использование Карт
экспертной оценки позволяет оценить качество ведения первичной
медицинской документации и качество лечения у любого врача или
всего отделения за определенный промежуток времени: месяц, квартал,
год. В перспективе - формирование на основе Карт экспертной оценки
баз данных (БД), позволяющих проводить более качественный и
детальный анализ КМП по каждому врачу, отделению, медицинской
организации в самых различных разрезах: нозологиям,
поло-возрастному составу пациентов, срокам лечения, количеству,
видам и тяжести осложнений, количеству и видам дефектов оказания
медицинской помощи, наличию необходимого оборудования и расходных
материалов, профессиональной подготовки медицинских работников,
видам применяемых медицинских технологий и т.д. Результаты
подобного анализа позволяют системно изучать структуру и причины
низкого КМП, улучшать информационное обеспечение управления
качеством, разрабатывать соответствующие корректирующие
мероприятия, оценивать их эффективность на основе обратной связи, а
главное - постоянно совершенствовать систему управления качеством в
медицинской организации, являющуюся основой повышения КМП.
Результаты анализа медицинских карт
В
ходе исследования были изучены 1002 амбулаторные карты: 501 (50%)
из двух МСП и 501 (50%) из трех ЧСК Калуги. В равных количествах
были изучены карты терапевтических, хирургических и ортопедических
отделений, карты пациентов, лечившихся за наличный расчет, по ОМС и
ДМС.
Во всех МСП и ЧСК МКСБ
соответствовали форме 043/у ,
утвержденной приказом Минздрава СССР от
04.10.80 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской
документации учреждений здравоохранения" . В двух ЧСК
сотрудниками были разработаны "Листы учета дозовых нагрузок при
рентгенологических исследованиях", в одной ЧСК амбулаторные карты
дополнялись вкладышами "Данные объективного исследования".
В
одной ЧСК пациенты имели по две МКСБ: одну - терапевтическую, куда
записывались данные о терапевтическом, пародонтологическом,
хирургическом лечении, и вторую - карту ортопедического отделения,
в которой записи осуществлялись только врачами этого отделения. В
остальных ЛПУ пациенты имели одну МКСБ.
Ошибки и недочеты в
заполнении МКСБ встречались во всех стоматологических
организациях.
В
паспортной части медицинских карт ЧСК в 0,39% случаев (2
амбулаторные карты из 501) были найдены недочеты, но всегда были
заполнены: фамилия, имя и отчество; пол; полная дата рождения
пациента; домашний адрес; номер телефона. В паспортной части
медицинских карт МСП в 2,2% случаев (11 амбулаторных карт из 501)
отсутствовал номер телефона. Дефекты заполнения паспортной части в
ЧСК встречались в 2 раза реже, чем в МСП. Это связано с тем, что
администраторы ЧСК связываются с пациентами для уточнения даты и
времени приема, основываясь на основном принципе менеджмента
качества - ориентации на потребителя.
Ни в одной карте в ЧСК и
МСП не отмечали профессию пациента.
Графа "диагноз" на
титульном листе МКСБ была заполнена в 100% случаев на
терапевтическом и хирургическом приеме в ЧСК и МСП, но отличалась
количеством недочетов. В записях ортопедов диагноз отсутствовал в
33% случаях в ЧСК и в 45% в МСП. Основной диагноз формировался лишь
в отношении "причинного" зуба или тканей пародонта, например:
"средний кариес 15", "генерализованный пародонтит" и т.п. По
стандартам же необходимо, чтобы диагноз был развернутым и
соответствовал международной
классификации болезней (МКБ-10) . Только в одной ЧСК диагнозы
были полными и развернутыми. Сопутствующий диагноз указывался
только в одной ЧСК и то в карточках пациентов, лечащихся за
наличный расчет, он отсутствовал в 26% случаев. В МСП основной
диагноз был указан в сокращенном виде, сопутствующий диагноз
указывали, если пациент посещал несколько специалистов.
Графа "жалобы" была не
заполнена ортопедами в 9,5% (16)* случаев в ЧСК и в 26,8% (45)
случаев в МСП.
_________________
*
В круглых скобках здесь и далее даны абсолютные цифры.
Наибольшее количество
дефектов оформления МКСБ выявлено при заполнении граф "перенесенные
и сопутствующие заболевания", "развитие настоящего заболевания",
"внешний осмотр", "прикус", "состояние слизистой оболочки полости
рта", "данные рентгенологических и лабораторных исследований".
Стоматологи не считают их нужными и информативными и,
соответственно, заполняют эти графы небрежно.
Графа "перенесенные и
сопутствующие заболевания" была не заполнена у ортопедов в ЧСК в
40% (68) случаях, в МСП в 48,5% (81) случаях. В этой графе врачи
чаще указывают наличие или отсутствие аллергии и болезни Боткина в
анамнезе. Следует отметить, что в две строчки, отведенные под эту
графу, уместить все необходимые данные физически невозможно,
поэтому целесообразно заполнять анкету пациента, где можно более
подробно описать состояние здоровья пациента. Однако анкета
присутствовала только в одной ЧСК и то ортопеды не заполняли ее в
13% (22) случаях. В МСП анкета отсутствовала в 100% случаях.
Дефекты при заполнении
графы "развитие настоящего заболевания" выявлены в 63% (53) карт в
ЧСК, а в МСП 63% (53) вообще отсутствовали записи в указанной
графе. В ортопедических отделениях ЧСК и МСП записи в данной графе
отсутствовали в 31% (52) и 43% (72) случаях соответственно. Часто в
данной графе указывали симптомы или диагноз.
Графа "внешний осмотр"
была не заполнена от 10,7% (9) до 25,7% (43) случаях в ЧСК. В МСП
от 51% (43) до 40% (67) случаях. Чаще всего врачи использовали
следующие фразы: "без видимых патологических изменений", "без
изменений", "без особенностей", "в норме".
Врачи ортопедических
отделений в ЧСК и МСП никогда не заполняли зубную формулу.
Графу "прикус" чаще
заполняли в ЧСК, чем в МСП. Ортопеды пренебрегали этим в 31,3% (52)
и 52,6% (88) случаях в ЧСК и МСП соответственно.
Графа "состояние
слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков"
заполнялась хуже хирургами и ортопедами в ЧСК и терапевтами и
ортопедами в МСП. Среди наиболее часто встречающихся фраз были: "в
норме", "без особенностей", "бледно-розового цвета".
Графа "Данные
рентгенологических исследований" была пуста, если в карточке был
"лист учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях".
В ЧСК число сделанных рентгеновских снимков при пульпитах и
периодонтитах по ДМС соответствовало норме в 97% случаях (т.к.
существует система штрафов страховых компаний), при лечении за
наличный расчет снимки делались только после пломбировки каналов
при пульпитах, и по два снимка при периодонтитах, что не
соответствует стандартам. Рентгенограммы в МСП были невысокого
качества. Описания рентгенограмм отсутствовали примерно в равных
количествах случаев в МСП и ЧСК.
План лечения и план
обследования были в картах пациентов, лечившихся по программе ДМС в
одной ЧСК. В МСП в картах пациентов по ОМС план обследования и план
лечения отсутствовал в 100% случаях, у пациентов по ДМС был
составлен только план лечения, а план обследования
отсутствовал.
В
разделе "дневник" больше всего недочетов было у ортопедов в ЧСК и
МСП в 30% (50) и 55,6% (93) случаях соответственно. Записи больше
походили на перечисление этапов работы. Во всех учреждениях были
выявлены недостатки ведения дневниковых записей, заключавшиеся в
недостаточной полноте и использовании не принятых сокращений,
исправлений, дописок, заклеек, замазываний.
Графу "эпикриз" не
заполняют врачи как в ЧСК, так и в МСП.
Графу "направление,
практические рекомендации" заполняют в ЧСК хирурги в карточках ДМС
больных с листами нетрудоспособности в 22% (9) и 6% (10) врачей
ортопедов этих клиник.
Договоры в карточках ЧСК
не заполняли чаще хирурги (19,2%), терапевты (3,5%) и ортопеды
(1,7%). В МСП договор отсутствовал у ортопедов в 5,3% (9)
случаях.
Информированные
добровольные согласия (ИДС) отсутствовали чаще в МСП, чем в ЧСК.
ИДС в ЧСК чаще отсутствовали в хирургических отделениях при приеме
пациентов за наличный расчет, а по ДМС крайне редко. Такая же
картина и в хирургических отделениях в МСП. В ортопедических
отделениях ЧСК и МСП ИДС отсутствуют реже, чем в терапевтических и
хирургических отделениях. Несмотря на плохое ведение МКСБ
ортопедами, такие документы, как договоры на оказание медицинских
услуг, ИДС и акты выполненных работ, оформляются более
качественно.
Ни в одной МКСБ не
обнаружено направлений на консультации к другим специалистам, в
которых нуждаются пациенты пожилого возраста.
В
карточках ЧСК отсутствовали записи о санации, записи о явках на
профилактические осмотры.
Среднее число дефектов на
1 амбулаторную карту составило: в МСП - 1,52, в ЧСК - 0,71. Анализ
оформления МКСБ не позволяет судить со 100% уверенностью о наличии
дефектов оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае, но
дает возможность выявить нарушения стандартов в оказании
медицинской помощи, выделить ЛПУ, где более вероятно низкое КМП.
Качество оформления медицинской документации, таким образом,
является достаточно информативным индикатором КМП.
Предложения по совершенствованию первичной медицинской документации
Результаты проведенной
экспертизы первичной медицинской документации позволили
сформулировать предложения по ее совершенствованию:
1. Необходимы
дополнительные графы и разделы в картах для более полного описания
объективного статуса больного. Целесообразно для удобства
использовать следующие "вкладыши": "данные объективного
исследования", "листок учета дозовых нагрузок", "дневник ведения
пародонтологического больного", "карта гигиениста". В связи с
появлением новых требований об обязательном наличии договоров, ИДС,
разрешений на обработку персональных данных, гарантийных талонов и
т.д. необходимо менять форму и структуру МКСБ.
2. Целесообразно ввести
метод стимулируемой добровольной отчетности персонала, где врачи
будут сами указывать на свои ошибки и осложнения лечения и причины
их возникновения, что значительно сократит время и затрачиваемые
ресурсы по выявлению ошибок и даст возможность сосредоточиться на
их предупреждении. Понятно, что подобная самооценка возможна только
при наличии соответствующей системы трудовой мотивации и позитивном
морально-психологическом климате в трудовом коллективе, где
приветствуется открытость, доброжелательное отношение к коллегам,
взаимопомощь и стремление не допускать ошибок в будущем и
существует практика недопустимости наказаний за выявленные
собственные ошибки.
Выводы
Если процедура оплаты на сайте платежной системы не была завершена, денежные
средства с вашего счета списаны НЕ будут и подтверждения оплаты мы не получим.
В этом случае вы можете повторить покупку документа с помощью кнопки справа.
Произошла ошибка
Платеж не был завершен из-за технической ошибки, денежные средства с вашего счета
списаны не были. Попробуйте подождать несколько минут и повторить платеж еще раз.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Смирнова Людмила Евгеньевна. Роль и место обязательного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.01.14 / Смирнова Людмила Евгеньевна; [Место защиты: ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии"].- Москва, 2010.- 143 с.: ил.
Введение
ГЛАВА 1. Развитие медицинского страхования в России. Обзор литературы . 10
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40
Результаты собственных исследований
ГЛАВА 3. Анализ законодательной и нормативно-правовой базы медицинского страхования в Российской Федерации 48
ГЛАВА 4. Деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования 56
ГЛАВА 5. Особенности оказания стоматологической медицинской помощи пациентам с различными формами оплаты стоматологических услуг 69
ГЛАВА 6. Информированность граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и обеспеченность защиты этих прав 89
Обсуждение полученных результатов исследования 104
Список литературы
Введение к работе
Актуальность темы
Переход к рыночной экономике, трансформировавший все сферы народнохозяйственного комплекса страны, требует адаптации здравоохранения к новым условиям хозяйствования. Реформирование системы здравоохранения является в настоящее время одним из приоритетных направлений развития государства, обязательным условием экономического и культурного роста (Стародубов В.И., Рогожников В.А., Орлова Г.Г., 2002; Чубарова, 2007).
Благодаря внедрению системы обязательного медицинского страхования появился способ целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств. Результаты многолетнего опыта реформирования системы финансирования здравоохранения требуют научного анализа и определения конкретных мер по коррекции реформ, которым сопутствует постоянный дефицит финансирования учреждений здравоохранения, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся скудных средств. Президент России Дмитрий Медведев на совещании по развитию здравоохранения подчеркнул, что обязательное медицинское страхование так и не стало действенным, по его мнению «необходимо принять решения по совершенствованию системы медицинского страхования».
Одной из тенденций в последние годы становится рост доли платных услуг в системе государственного здравоохранения как источника компенсации дефицита бюджетных и страховых средств (Кучеренко В.З., Шейман И.М., 2000; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003). Проведенные в последние годы исследования расходов личных средств населения на медицинскую помощь показывают, что их объем составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги. Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами (Вишневский А. Г. с соавт., 2006).
Критический анализ сложившейся ситуации позволяет выделить ряд основных проблем организации стоматологической помощи, решение которых может привести к возрастанию роли обязательного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению. Прежде всего - это декларативность и неконкретность государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной стоматологической помощью; противоречие между сложившимся порядком взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования и принципами действующего закона; несовершенство применяемых методик формирования и обоснования стоматологического раздела программы обязательного медицинского страхования; несоответствие тарифов реальным затратам на оказание стоматологической помощи; отсутствие единой системы управления качеством стоматологической помощи (Данилов Е.О., 2000, 2008).
Сложившаяся ситуация обуславливает настоятельную необходимость разработки перспективных моделей организации медицинского обслуживания, в том числе и в стоматологии. Система управления должна распределять ответственность между финансирующей и производящей стороной, защищая интересы населения (Те Е.А., 2002).
Цель исследования: повышение качества и доступности медицинской стоматологической помощи населению в системе обязательного медицинского страхования.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить законодательную и нормативно-правовую базу, регулирующую деятельность стоматологических медицинских организаций в условиях медицинского страхования в Российской Федерации.
2. Изучить путем опроса руководителей деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования и состоятельность данной системы для оказания качественной стоматологической помощи населению.
3. Изучить путем социологического исследования особенности в оказании медицинской стоматологической помощи пациентам при различных формах оплаты стоматологических услуг. Провести сравнительный анализ использования медикаментов, инструментов, материалов и применение методов и технологий, влияющих на качество оказания стоматологической помощи населению при различных формах оплаты стоматологических услуг.
4. Изучить путем социологического исследования уровень информированности граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь, обеспеченность защиты этих прав и их удовлетворенность объемом и качеством стоматологических услуг в системе обязательного медицинского страхования.
Научная новизна исследования
Впервые проанализирована действующая законодательная и нормативно-правовая база медицинского страхования в Российской Федерации, которая требует незамедлительной коррекции для повышения роли обязательного медицинского страхования.
Впервые по данным анкетирования выявлены особенности в оказании медицинской стоматологической помощи населению с различными формами оплаты стоматологических услуг с позиции поставщика услуг (врачей-стоматологов) и их потребителей (пациентов). Установлено, что по программе обязательного медицинского страхования применяются самые дешевые медикаменты и материалы, соответственно методы и технологии, влияющие на качество оказания стоматологических услуг.
Изучено мнение руководителей стоматологических медицинских организаций, врачей-стоматологов и населения об особенностях функционирования стоматологических организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и установлено, что необходимо пересмотреть тарифы на стоматологические услуги и их перечень по программе обязательного медицинского страхования.
Впервые изучен уровень информированности населения о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и установлено, что лишь половина удовлетворена объемом и качеством оказания стоматологических услуг.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Законодательная и нормативно-правовая база, регулирующая деятельность медицинских учреждений в условиях медицинского страхования в Российской Федерации требует совершенствования.
2. Недостаточность финансовых ресурсов не должна компенсироваться занижением тарифов на стоматологические услуги. В сложных экономических условиях целесообразно сократить объемы бесплатных стоматологических услуг, выбрав приоритетные позиции и оплачивать их в полном объеме за счет средств обязательного медицинского страхования. Концентрация финансовых ресурсов позволит повысить качество оказания стоматологических услуг.
3. Повышение правовой грамотности населения в системе обязательного медицинского страхования способствует развитию цивилизованного рынка медицинских услуг.
Практическая значимость
Внесены предложения в нормативно-правовые документы с целью совершенствования деятельности стоматологических медицинских организаций, которые могут быть использованы при разработке государственных программ по оказанию медицинской стоматологической помощи населению.
Произведен расчет минимальной стоимости одной условной единицы трудоемкости для тарификации стоматологических услуг по программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
На основании полученных данных по изучению основных причин неудовлетворенности населения оказанием медицинской стоматологической помощи, а также уровня информированности население об объемах бесплатной стоматологической помощи, о своих правах и их защите в системе обязательного медицинского страхования даны практические рекомендации, обеспечивающие повышение качества и доступности медицинской стоматологической помощи населению.
Апробация работы
Результаты исследования представлены и обсуждены на XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 2009 г.), на XXII Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология XXI» (г. Самара, 2009 г.), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Серпухов, 2009 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Тобольск, 2009 г.), на XVI Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (г. Омск, 2010 г.), на областной научно-практической конференции, посвященной 25-летию Курской областной стоматологической поликлиники (г. Курск, 2010 г.), на конференции в ЦНИИС и ЧЛХ «Актуальные вопросы оказания стоматологической помощи населению в системе ОМС» (г. Москва, 2010 г.).
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании отделов организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации, организационно-методического, терапевтической стоматологии и профилактики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ООО «Реутовская стоматологическая клиника», «Областная стоматологическая поликлиника» г. Тюмени, включены в программу лекций для студентов V курса стоматологического факультета и в программу лекций и семинаров для врачей-стоматологов на циклах тематического усовершенствования в Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 20 рисунками, содержит 28 таблиц. Список литературы включает 146 источников, в том числе 138 отечественных и 8 зарубежных.
Материал и методы исследования
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв., когда на первых капиталистических предприятиях появились кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественники больничных касс. Первое страховое товарищество, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов .
Первый этап включает в себя период с марта 1861 г. по июнь 1903 г., когда был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах -вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 году был принят Закон, предусматривающий создание больниц при фабриках и заводах, согласно которому к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих .
Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.
Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским .
Второй этап продолжался с июня 1903 года по июнь 1912 года. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 году Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий .
Третий этап охватывает небольшой промежуток времени с июня 1912 года по июль 1917 года. В 1912 году III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 года был принят Закон «О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев», собственно это был закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.
В декабре 1912 года был учрежден Совет по делам страхования, а в январе 1913 года в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 года были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 года врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, амбулаторное лечение, родовспоможение, больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.
К 1916 году в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 членов . Такие кассы просуществовали до революции, а после запрета введения государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.
Очень кратковременным можно считать следующий этап - это июль -октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.) .
Пятый этап - это октябрь 1917 года - ноябрь 1921 года Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 года о введении в России "полного социального страхования".
Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению социального страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918 года, которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 года полностью этому соответствовало .
19 февраля 1919 года В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизился уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д. .
Деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования
Проведен системный анализ законодательной и нормативно-правовой базы о медицинском страховании, действующей на территории Российской Федерации. Наиболее значимые из них: - Конституция Российской Федерации (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 № 6-ФКЗ и от 30.12.2008 № 7-ФКЗ); - Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 года №1499-1; - «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1) (с изм.); - «Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан», утвержденные Директором Федерального Фонда обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. №3856/30-3/и, № 5359 (в ред. Приказов ФФОМС от 24.11.2004 № 74, от 10.05.2006 № 55, от 21.03.2007 № 56); - постановление Правительства Российской Федерации «Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» от 02.10.2009 № 811;
Приказ Федерального фонда ОМС "Об организации контроля объемов и медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" от 26.05.2008 № 111;
Приказ Федерального фонда ОМС "Об утверждении рекомендаций "Об обеспечении информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС" от 8.05.2009 г. №98;
Федеральный закон Российской Федерации "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" от 24.07.2009 г. № 212-ФЗ.
Для проведения социологического исследования нами составлены анкеты для трех целевых групп: руководители, врачи-стоматологи и пациенты СМО (Приложения 1,2,3). Анкеты распространялись в 8 субъектах Российской Федерации, определенных методом случайной выборки (табл.1). Общее количество респондентов - 1000 человек.
Таблица 1 Субъекты Российской Федерации, участвующие в исследовании (абс. числа) п/п Субъекты РФ Респонденты Руководители Врачи-стоматологи Пациенты 1. Рязанская область 17 146 203 2. Липецкая область 11 12 10 3. Ростовская область 50 104 198 4. Республика Татарстан 10 47 50 5. Кировская область 15 24 30 6. Московская область 2 4 4 7. Калужская область 9 12 9 8. Ивановская область 5 8 Всего 119 357 524 Анкетирование проводилось среди 119 руководителей СМО, 357 врачей-стоматологов и 524 пациентов СМО. Для проведения рандомизированного исследования респонденты распределялись по группам случайным образом (специальная процедура рандомизации). Таблица 2 Распределение руководителей стоматологических медицинских организаций по занимаемой должности, стажу работы, наличию квалификационной категории или ученой степени (абс. числа) Ж п/п Занимаемая должность Стаж работы (лет) и наличие квалификационной категории, ученой степени до 4 5-9 10-19 20 и более есть Нет есть нет есть нет есть нет
Среди опрошенных руководителей СМО главные врачи (директора) составляют 47,9%, из них имеют квалификационную категорию или ученую степень 94,7%, заместители главных врачей (директоров) - 52,1%, из них 83,9% имеют квалификационную категорию или ученую степень. Наиболее высок удельный вес среди руководителей лиц со стажем 20 и более лет (37,0%) (табл.2). Из 119 руководителей 9 работают в ОСП, 73 в ГСП, 18 в РСП, 2 в ВСП, 4 в СОМП, 13 в АО, ООО (табл.3).
В возрастном составе руководителей СМО преобладают лица 55 лет и старше 39,5%, 45-54 - 27,7%, 35-44 - 25,2%, моложе 35 лет составляют 7,6%) (рис.1). Большинство руководителей СМО женщины 52,9%, соответственно мужчины составляют 47,1%. Рис.1. Распределение руководителей стоматологических медицинских организаций по возрасту.
Среди 357 специалистов, принявших участие в опросе, 8,7% заведующих отделениями, 88,8% врачей-стоматологов, врачей-интернов 2,5%. Квалификационную категорию имеют 266 респондента (74,5%), из них наибольшее количество приходится на респондентов со стажем работы от 20 и более лет (45,9%). Стаж до 4 лет имеют 12,3%, 5-9 лет 17,1%, 10-19 лет -32,8%о, 20 и более лет 37,8%(табл.4). Таблица 4 Распределение врачей-стоматологов по занимаемой должности, стажу работы и наличию квалификационной категории (абс. числа) 25,6%, 41-50 -19,7%, 51-60 - 14,7%, 61 и старше - 7,2%. Пациентами СМО в 78,1% являются лица в возрасте до 50 лет. По своему образовательному уровню наибольший удельный вес в группе респондентов составляют лица со средним и средним специальным образованием 46,8%, с высшим образованием 41,4%, с неполным высшим 10,1%, меньше всего лиц с начальным образованием 1,7%. Среди госслужащих наибольшее число лиц с высшим образованием 66,7%.
Особенности оказания стоматологической медицинской помощи пациентам с различными формами оплаты стоматологических услуг
Опрос показал, что во всех СМО имеется хотя бы один вид рентгенологического оборудования и врачи-стоматологи при диагностике и лечении используют его по мере необходимости.
Результаты исследования показали, что 64,7% респондентов считает материально-техническое оснащение своего рабочего места достаточным для оказания квалифицированной СП, а 35,3% высказывают неудовлетворенность уровнем оснащения рабочего места. Хотя, высокий процент удовлетворенности вызывает некоторое недоверие, так как необходимые для работы аппараты и оборудование имеются не у каждого врача-стоматолога.
Важным для оказания СП на современном уровне является использование анестетиков. В конце XX столетия на российском рынке появилось множество современных местных анестетиков, расширяющих возможности врача для корректного подхода к обезболиванию у пациентов разных групп. Анестезия новокаином не удовлетворяет врачей-стоматологов, т.к. его использование нецелесообразно из-за многочисленных противопоказаний и осложнений. Во всех СМО имеется ассортимент препаратов для местной анестезии. Для анализа частоты использования различных анестетиков были взяты наиболее широко применяемые в стоматологии: новокаин, лидокаин, ультракаин, септанест.
Новокаин использовали на приеме по бюджету в 37,2%, в т.ч. в ГСП до 45,5%, в РСП до 41,2%, в АО, ООО до 40,0%; у пациентов с полисами ОМС-в 53,8%, в т.ч. в ОСП до 85,7%, в ГСП до35,3%, в РСП до 87,1%, в АО, ООО до 68,2%; у пациентов с полисами ДМС - в 2,0% и только в АО, ООО; на платном приеме в 1,2%, в т.ч. в РСП до 2,3%, в АО, ООО до 4,5%. Новокаин не используют врачи-стоматологи из В СП и СОМП.
Лидокаин использовали на приеме по бюджету в 76,9%, в т.ч. все респонденты в ОСП и СОМП, до 75,0% в ГСП, до 94,1% в РСП, до 37,5% в ВСП, до 80,0% в АО, ООО; у пациентов с полисом ОМС в 89,9%, причем до 76,2% в ОСП, до 88,8% в ГСП, до 98,6% в РСП, все врачи-стоматологи в СОМП, до 81,8% в АО, ООО; у пациентов с полисами ДМС в 30,6% , в т.ч. до 14,3% в ОСП, до 31,3% в ГСП, каждый второй в РСП, до 22,2% в ВСП, каждый в СОМП, до 25,0% в АО, ООО; на платном приеме лидокаин применялся в 11,3%, в т.ч. 7,7% в ОСП, 10,1% в ГСП, 14,0% в РСП, 14,3% в ВСП, 25,0% в СОМП, 11,4% в АО, ООО. При исследовании анкет нами было установлено, что современные анестетики, такие как ультракаин и септанест достаточно часто используются в СМО. Однако их применение на приемах по бюджету и полисом ОМС значительно реже, чем у пациентов с полисом ДМС и пациентов, оплачивающих самостоятельно свое лечение (рис. 5).
Ультракаин использовался на приеме по бюджету в 34,6%, с полисами ОМС 39,9%, с полисами ДМС в 93,9%, на платном приеме 82,8%. Септанест использовался на приеме по бюджету в 12,8%, с полисами ОМС 10,5%, с полисами ДМС в 52,0%, на платном приеме в 46,1%.
Таким образом, из вышеперечисленных данных видно, что новокаин и лидокаин являются наиболее часто используемыми на приемах пациентов, лечение которых осуществляется по бюджету и полису ОМС, а ультракаин и септанест значительно чаще используются у пациентов с полисами ДМС и на платном приеме. Огромный прорыв произошел в области эндодонтического лечения. На рынке появились современные инструменты, приборы, материалы для обтурацйи корневых каналов, что позволяет решить проблему повышения качества эндодонтического лечения.
В результате исследования нами отмечено, что достаточно часто врачи-стоматологи используют К-римеры, К-файлы независимо от формы оплаты СУ: на приеме по бюджету 96,6%, с полисами ОМС 94,0%, с полисами ДМС 85,4%, на платном приеме в 75,0%.
Одними из современных эндодонтических инструментов являются протейперы. Респонденты чаще использовали данные инструменты на платном приеме (38,1%) и у пациентов с полисом ДМС (36,5%). Незначительная доля врачей-стоматологов применяют данный вид эндодонтических инструментов при лечении пациентов по бюджету (8,5%) и полису ОМС (16,2%) (рис.6). Конечно, это связано с тем, что врачи ограничены во времени (талоны рассчитаны на 20-30 минут), инструменты достаточно дорогие, многие не владеют техникой их использования (нежелание повышать профессиональный уровень при отсутствии экономической мотивации).
Применение эндодонтических инструментов на приеме при различных формах оплаты стоматологических услуг. Анализ применения респондентами материалов для временного и постоянного пломбирования корневых каналов Meta pasta, пасты на основе цинка и эвгенола, резорцин-формалиновой пасты и гуттаперчивых штифтов показал дал следующие результаты,
Meta pasta чаще использовалась у пациентов с полисом ДМС (37,5%) и на платном приеме (32,9%). На приеме по бюджету ее применение составило 10,2%, а с полисом ОМС 30,5%.
Пасту на основе цинка и эвгенола достаточно широко применяют во всех СМО при разных формах оплаты СУ. Но наиболее часто на приеме по бюджету (88,1%) и с полисом ОМС (78,6%). С полисом ДМС ее применение составляет 42,7% и на платном приеме в 28,2%.
Информированность граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и обеспеченность защиты этих прав
По нашим данным объемом и качеством оказания СУ довольны 53,4% пациента, негативно отозвались 19,5%, затруднились с ответом 27,1%. При сегодняшнем состояние тарифной политики очень сложно врачам-стоматологам бороться за качество СУ, а пациентам быть довольными им. Такого же мнения придерживаются абсолютное большинство авторов . Данные из таблицы 26 демонстрируют различия в оказании СУ пациентам с различными формами их оплаты.
Новокаин и лидокаин являются наиболее часто используемыми на приемах пациентов, лечение которых осуществляется по бюджету и полису ОМС. Современные анестетики ультракаин и септанест используются у пациентов с полисами ДМС и на платном приеме. Также на приемах по бюджету и с полисом ОМС преобладают такие методики, как пломбирование каналов одной пастой и резорцин-формалиновый метод, хотя они не гарантируют их полноценной обтурации. Для достижения желаемого результата, по мнению Боровского Е. В., Макеевой И.М., Новикова В. С. и Соколинской Е.Г., необходимо использовать комбинацию твердеющих и первичнотвердых пломбировочных материалов . В 80-х годах была доказана цитотоксичность, мутагенность и карцерогенность формокрезола и формальдегида в эксперименте (Levis В.В., Chestner S.B., 1981). В то же время на приемах с полисом ДМС и на платном приеме главенствующим является метод латеральной конденсации гуттаперчи .
Как отмечают многие авторы, при всем желании врачи-стоматологи не могут использовать современные технологии на приемах по ОМС, т.к. в тарифах заложены самые дешевые медикаменты и материалы . Результаты нашего исследования подтверждают необходимость пересмотра тарифов на СУ и их перечень по Программе ОМС (табл. 27).
Уровень информированности застрахованных о механизмах правовой защиты выше, чем о правах в области здоровья, при этом 60% пациентов считают, что осведомлены о том, какие организации и структуры должны защищать их права в этой сфере. В случае нарушения своих прав, они обращались или будут обращаться в 64,1% в органы управления здравоохранением, в 35,7% - в страховые медицинские организации и в 24,2% -в общества защиты прав потребителей. Территориальный фонд ОМС и его филиалы, страховые медицинские организации практически не были названы в качестве «защитников», хотя именно последние согласно ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» обязаны «защищать интересы застрахованных».
В российском обществе в практике ОМС проходят сложные процессы информационного насыщения населения в системе правового регулирования взаимодействий «пациент - медицинский работник», «пациент - страховая медицинская организация». Низкая степень информированности граждан о своих ключевых правах в сфере охраны здоровья выступает тормозом развития цивилизованного рынка медицинских услуг; правовой нигилизм, патерналистский тип отношений в системе здравоохранения снижают эффективность реформирования современного общества, а зачастую, и небезопасны для жизни и здоровья его граждан . Мы выяснили, что основными источниками информации о правах пациентов в системе ОМС в 254 случаях являются средства массовой информации (30,2%). На втором месте - информация, размещенная в СМО, в 228 случаях (27,1%). От медицинских работников пациенты получают информацию в 178 случаях (21,1%), от знакомых в 91 (10,8%), от представителей страховых компаний в 80 (9,5%) и от работодателя в 11 случаях (1,3%). Информированность пациентов об объемах стоматологической медицинской помощи в рамках программы ОМС составляет 65%.
Переход к рыночной экономике требует адаптации здравоохранения к новым условиям хозяйствования. Благодаря внедрению системы ОМС появился способ целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств.
На сегодняшний день острейшей проблемой является постоянный дефицит финансирования СМО, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся скудных средств. По результатам наших исследований удельный вес бюджетного финансирования составляет 40,3%, наибольшую долю в финансировании СМО составляют средства ОМС, ДМС и платные услуги (84,0%) и 74,8% соответственно). Больше половины пациентов (57,4%) готовы оплачивать стоматологические услуги, надеясь на более высокое их качество. По мнению экспертов, главной причиной роста рынка платных медицинских услуг является ненадлежащее качество бесплатной медицинской помощи.
В условиях хронического и неадекватного обеспечения программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной СП, на наш взгляд, необходимо выбрать приоритетные направления, которые могли бы в полном объеме оплачиваться за счет средств бюджетов и за счет средств ОМС (например, профилактика стоматологических заболеваний, неотложные стоматологические состояния, лечение кариеса) на современном уровне с использованием новейших технологий. Мнения респондентов об источниках финансирования СМО неоднозначны, особенно в вопросе об оплате лечения осложнений кариеса и удаления зубов за счет личных средств граждан, но при этом отметив на возможность реализации данного проекта в будущем, обратив особое внимание на необходимость развития профилактической направленности стоматологической службы (табл.28).
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Северный государственный медицинский университет Кафедра терапевтической стоматологии
Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы
Кафедра судебной медицины и права
Организация стоматологической помощи населению
Архангельск
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета В.Ф. Михальченко; доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебной работе (международная
деятельность) ГОУ ВПО «Поморский государственный университет им. В.М. Ломоносова» Федерального агентства по образованию А.Г. Калинин; Организация стоматологической помощи населению:
учебное пособие для врачей-стоматологов /под ред. А.С. Оправина, А.М. Вязьмина.- Архангельск:
Изд-во Северного государственного медицинского университета. – 2011. 519 с.
Целью издания учебного пособия является изложение одного из важнейших разделов дисциплины «Организация стоматологической помощи населению». В нем освещены вопросы организации стоматологической помощи городскому и сельскому населению, виды и структуры стоматологических медицинских организаций, стандарт их оснащения, санитарно-гигиенические и санитарно-противоэпидемиологические требования, штатное расписание медицинского персонала и порядок допуска к осуществлению медицинской деятельности. Отражены вопросы состояния и развития альтернативной стоматологической помощи. Представлены основные правовые положения медицинской деятельности в соответствии с требованиями Государственного Образовательного Стандарта Российской Федерации. Учебное пособие предназначено для врачей – стоматологов, преподавателей и студентов медицинских вузов.
Оправин А.С. доктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СГМУ; Вязьмин А. М. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного
здоровья, здравоохранения и социальной работы СГМУ; Светличная Т.Г. доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья,
здравоохранения и социальной работы СГМУ, директор Института сестринского образования СГМУ; Санников А.Л. доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья,
здравоохранения и социальной работы СГМУ; Токуева Л.И. кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии СГМУ;
Кузьмина Л.Н. кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии СГМУ; Цыганова О.А. кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья,
здравоохранения и социальной работы СГМУ; Варакина Ж.Л. кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы СГМУ;
Ившин И.В. кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой судебной медицины и права СГМУ; Спирина М.В. старший преподаватель кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы СГМУ.
1.1. Организация, функции и работа стоматологической поликлиники, отделения,
кабинета……………..…………………………………………………………………..…10
1.1.1. Виды и структура стоматологических поликлиник………………………….….12
1.1.2. Отделения и функциональные кабинеты стоматологических поликлиник…....47
1.1.2.1. Стоматологический кабинет. Стандарт оснащения…………………….....47
1.1.2.2.Терапевтическое отделение……………………………………………….......50
1.1.2.3. Хирургическое отделение…………………………………………………...71
1.1.2.4. Ортопедическое отделение с зуботехнической лабораторией…………....81
1.1.2.5. Отделение детской стоматологии…………………………………………105
1.1.2.6. Физиотерапевтическое отделение (кабинет)………………………….....142
1.1.2.7. Рентгенологический кабинет………………………………………………153
1.1.2.8. Кабинет профилактики…………………………………………………….168
1.1.3. Санитарно-гигиенические и санитарно-противоэпидемиологические требования к стоматологическим медицинским организациям………………176
1.1.3.1. Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям……………………………………………….177
1.1.3.2. Санитарно-противоэпидемиологические требования к стоматологическим медицинским организациям…………………..............................................182
1.1.4. Штатные нормативы медицинского персонала стоматологических организаций…………………………………………………………………….…189
1.1.5. Порядок допуска к осуществлению профессиональной (медицинской) деятельности. Сертификат специалиста…………………………………..….....192
1.1.6. Стоматологическая Ассоциация России……………………………………......204
2.1. Стоматологическая помощь на уровне ФАП, врачебной амбулатории или участковой больницы………………………………………………………………......234
2.2. Стоматологическая помощь на уровне отделения, кабинетов центральной районной больницы (ЦРБ)……………………………………………………………...................237
2.3. Стоматологическая помощь на уровне областной (краевой, республиканской) стоматологической поликлиники……………………………………..……………....238
2.4. Штатные нормативы медицинского персонала для оказания стоматологической помощи жителям сельской местности………………………………………………...240
3.1. Особенности рынка стоматологических услуг в РФ………………………………...246
3.2. Стоматологическая медицинская услуга как экономическая категория…………...255
3.3. Стоматологическая организация как услугопроизводящее предприятие………….256
3.4. Ценообразование стоматологических услуг………………………………………....260
4.1. Стоматологическая учетно-отчетная документация………………………………...268
4.2. Показатели работы врача-стоматолога……………………………………………….293
4.2.1. Основные эпидемиологические показатели…………………………………….293
4.2.2. Показатели стоматологической заболеваемости………………………………..293
4.2.3. Анализ и планирование работы стоматологических лечебно-профилактических учреждений……………………………………….................................................294
4.2.4. Количественные и качественные показатели на терапевтическом приеме…...295
4.2.5. Показатели работы на стоматологическом хирургическом приеме……….…..299
4.2.6. Показатели работы на ортопедическом приеме…………………………….…..299
4.2.7. Показатели работы на ортодонтическом приеме……………………………....300
4.2.8. Порядок расчета основных качественных показателей работы врача-
стоматолога……………………………………………………………………… 301
4.2.8.1. Терапевтический прием…………………………………………………….301
4.2.8.2. Ортопедический прием……………………………………………………..302
4.2.8.3. Хирургический прием………………………………………………………303
4.2.8.4. Детский прием………………………………………………………………303
4.2.8.5. Показатели оценки работы заведующего отделением (терапевтическим и хирургическим)……………………………………………………………..304
4.2.8.6. Показатели оценки работы заведующего ортопедическим отделением...304
4.2.8.7. Показатели оценки работы заведующего производством зуботехнической лаборатории…………………………………………………………………305
4.2.8.8. Анализ деятельности стоматологических учреждений…………………..305
4.2.8.9. Оценка деятельности стоматологического учреждения (в динамике за последние 3-5 лет) …………………………………………………………306
4.3. Международные подходы к изучению эпидемиологии стоматологических
заболеваний……………………………………………………………………………..308
4.4 Стоматологическая заболеваемость населения России………………………………310
4.5. Диспансеризация………………………………………………………………………..315
5.1. Понятие о нетрудоспособности. Виды нетрудоспособности………………………...336
5.2. Порядок выдачи листка нетрудоспособности при заболеваниях и травмах………..337
5.3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи..339
5.4. Порядок направления граждан на медико-социальную экспертизу (МСЭ)………...340
5.5. Экспертиза временной нетрудоспособности в практике врача-стоматолога……….341
5.6. Порядок учета и хранения документов удостоверяющих временную нетрудоспособность…………………………………………………………………….343
6.1. Понятие, цели, виды медицинского страхования. Механизм страховой медицины.347
6.2. Задачи и принципы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники системы ОМС……………………………………………………………….359
Тестовые задания |
|
Эталоны ответов |
|
Список основной литературы |
|
Глава 7. Права граждан в области охраны здоровья. – О.А. Цыганова |
|
Вопросы для повторения и обсуждения |
|
Тестовые задания |
|
Эталоны ответов |
|
Список основной литературы |
|
Глава 8. Качество медицинской помощи: проблемы и решения. – Т.Г. Светличная |
8.1. Современная концепция качества медицинской помощи……………………………413
8.1.1 Методологические подходы к изучению качества медицинской помощи…...414
8.1.2 Организационно-методические подходы к оценке качества медицинской помощи за рубежом………………………………………………………………419
8.1.3 Альтернативные подходы к управлению качеством медицинской помощи....423
8.2. Управление качеством медицинской помощи в здравоохранении РФ……………...431
8.2.1. Организация контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения………………………………………………………………….433
8.2.2. Организация процедуры вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи……………………………………………………………………………435
8.2.2.1.Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС………………………………...........439
8.3. Технологии контроля качества медицинской помощи…………………………….…442
8.3.1. Стандарты и стандартизация в здравоохранении……………………………...442 8.3.1.1.Определение понятия «стандарт», виды стандартов. Порядок разработки и
использования стандартов в здравоохранении……………………………..442 8.3.1.2.Определение понятия «стандартизация». Организация системы
стандартизации в здравоохрании……………………………………………448
8.3.2. Значение медицинского (клинического) аудита в обеспечении и контроле
качества медицинской помощи………………………………………………….451 8.3.2.1.Ошибкоопасные места лечебно-диагностического процесса и пути
снижения риска возникновения врачебных ошибок…………………….....452
8.3.3. Показатели деятельности системы здравоохранения и их значение в оценке качества медицинской помощи………………………………………………….458
8.4. Контрольно-разрешительные механизмы в здравоохранении……………………….466
8.4.1. Значение лицензирования и аккредитации в обеспечении качества
медицинской помощи……………………………………………………………468 8.4.1.1.Определение понятия «лицензирование». Порядок проведения
лицензирования учреждений здравоохранения………………………….....468 8.4.1.2.Определение понятия «аккредитация». Порядок проведения аккредитации
учреждений здравоохранения……………………………………………….471 8.4.1.3.Использование процедур лицензирования и аккредитации в системах
управления КМП за рубежом………………………………………………..475
8.4.2. Значение сертификации и аттестации медицинских работников в обеспечении качества медицинской помощи………………………………….........................477
8.5. Управление качеством стоматологической помощи…………………………………480
9.1. Основы медицинской психологии……………………………………………………..500
9.1.1. Роль медицинской психологии в практической работе врача-
стоматолога….........................................................................................................506
9.2. Вопросы врачебной этики и деонтологии……………………………………………..511
9.2.1. Понятие врачебной этики и деонтологии………………………………………511
9.2.2. Врач и больной…………………………………………………………………...513
ВВЕДЕНИЕ
Востребованность стоматологической помощи в Российской Федерации всегда была высокой. Удельный вес стоматологических заболеваний среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 20-25%, на 1000 жителей приходится 345-550 случаев. Распространенность кариеса составляет по разным регионам Российской Федерации от 95% до 100%. У лиц старше 35 лет распространенность тяжелых форм пародонтита достигает 100%, а к 65 годам каждый житель России в среднем имеет 5-6 зубов из 28-32. В 99% случаев стоматологические больные обслуживаются в амбулаторнополиклинических учреждениях. В системе здравоохранения Российской Федерации в настоящее время работают 47 тысяч стоматологов и более 18 тысяч зубных врачей со средним специальным образованием. Из всех стоматологов 43,8% составляют стоматологи-терапевты, 8,6% – стоматологи детские, 9,6% – стоматологи-хирурги, 17,7% – стоматологи-ортопеды, 16,7% – стоматологи. Обеспеченность специалистами (врачами-стоматологами и
зубными врачами) на 10000 населения достигает 4,5 . |
||||
В номенклатуру должностей по стоматологии приказом Министерства |
||||
Здравоохранения Российской Федерации |
«О введении специальности |
|||
―стоматология профилактическая‖» от 6 |
февраля 2001г. № 33 |
|||
должность «гигиениста стоматологического». |
||||
Социально-экономические преобразования, происходящие в России, яви- |
||||
основными |
предпосылками |
реформирования |
||
здравоохранения. Цели реформы здравоохранения изложены в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997). Существенным образом они отразились на стоматологической службе. Главнейшая задача ее – адаптация к условиям рыночных отношений.
Последнее десятилетие стоматологическая служба Российской Федерации характеризуется:
Широкой и разнообразной сетью учреждений различных форм собственности;
большой численностью кадров; высокой ресурсоемкостью;
появлением новых нормативных документов, регламентирующих профессиональную деятельность, гарантирующих выполнение персоналом своих обязанностей на должном уровне, эффективное и качественное обеспечение оказываемой помощи.
В настоящее время субъектам Российской Федерации даны широкие полномочия, в связи с чем деятельность однотипных учреждений здравоохранения может значительно различаться .
На основе нормативно-правовых актов Российской Федерации в области охраны здоровья населения и практике организации медицинской помощи и, в частности, стоматологической, нами представлены наиболее типичные, оптимальные формы, методы и содержание работы основных структурных элементов системы здравоохранения.
ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
1.1. Организация, функции и работа стоматологической поликлиники, отделения, кабинета
В Российской Федерации деятельность лечебно-профилактических учреждений, в том числе стоматологических, независимо от их организационно-правовой основы и формы собственности, регламентируется Основами Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993г. № 5487-1 (в ред. Указа Президента РФ от 24.12.1993 г. № 2288, Федеральных законов от 02.03.1998 г. № 30-ФЗ, от 20.12.1999 г. № 214-ФЗ и от 02.12.2000 г. № 139-ФЗ).
Стоматологическую службу планирует и контролирует Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в субъектах Федерации – их администрации, в состав которых входят комитеты (управления, департаменты, министерства) здравоохранения .
На всех административных уровнях управления здравоохранением предусмотрена должность главного специалиста, в том числе по стоматологии. Главные специалисты назначаются из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих в области стоматологии и знающих организацию стоматологической помощи населению. Наиболее часто эти должности занимают главные врачи областных (республиканских, краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник, в условиях района – главный врач районной стоматологической поликлиники.
Формы и методы работы главного стоматолога
Главный стоматолог осуществляет:
Научное и организационно-методическое руководство работой стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов;
Проведение мероприятий по организации и обеспечению стоматологической помощью населения;
Внедрение в практику работы стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов) новых методов профилактики и лечения заболеваний зубов, челюстей, слизистой оболочки полости рта;
Оказание лечебно-консультативной помощи областной стоматологической поликлиникой городским и районным поликлиникам (отделениям, кабинетам); городской стоматологической – отделениям, кабинетам районных поликлиник;
Организация контроля качества лечебно-профилактической работы поликлиник, отделений, кабинетов;
анализ стоматологической заболеваемости населения; контроль над выполнением планов развития стоматологической
помощи в области, городе, районе;
Контроль проведения плана санации полости рта организованным контингентам населения;
Контроль выполнения плана мероприятий по усовершенствованию врачебного и среднего мед. персонала;
Предоставление справки о состоянии стоматологической помощи населению в управления, департаменты и министерства здравоохранения.
Для полного удовлетворения потребностей населения в стоматологической помощи необходимы сеть учреждений и кадры стоматологического профиля с учетом существующих уровней и структуры патологии челюстно-лицевой области.
Реформы здравоохранения, проводимые в России в последние десятилетия, не могли не коснуться стоматологической помощи . Реформирование организации стоматологической помощи осуществляется разгосударствлением и приватизацией государственных медицинских учреждений, внедрением рыночной экономики, развитием частного сектора и предпринимательства .
В современных условиях стоматологическую помощь населению оказывает сеть государственных и коммерческих стоматологических учреждений. Изменение форм собственности привело к образованию новых структур: частные стоматологические клиники, центры профилактики, узкоспециализированные клиники. К настоящему времени в Российской Федерации сформировалось 3 формы собственности: государственная, частная и смешанная .
Тем не менее, в складывающихся рыночных условиях значительную часть стоматологической помощи берут на себя государственные стоматологические учреждения (поликлиники, отделения, кабинеты).
В целях дальнейшего совершенствования и развития здравоохранения в Российской Федерации был издан Приказ Министерства здравоохранения и
социального развития РФ «Об организации медицинской помощи» от 13 октября 2005г. № 633. Приложением № 1 к данному приказу утверждено «Положение об организации медицинской помощи». Согласно ему выделяются:
1. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП)
Стоматологическая помощь в рамках ПМСП организуется в муниципальном районе (в амбулатории, участковой больнице, поликлинике, в том числе детской, районной больнице, центральной районной больнице).
В городском округе стоматологическая помощь организуется в городской поликлинике, в том числе детской, центре, медсанчасти, городской больнице.
ПМСП является гарантированным (доступным и бесплатным) видом помощи, оказываемой гражданам в зоне их первого контакта с системой здравоохранения. Она включает профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию наиболее распространенных заболеваний, а также травм, отравлений, санитарно-гигиеническое образование (Н. Найговзина, 2005).
2. Стоматологическая специализированная медицинская помощь
8447 0
Важнейшим направлением государственной политики в сфере здравоохранения последних 15 лет стало внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС). С принятием в 1991 г. и введением в действие в полном объеме в 1993 г. Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» по существу началось формирование экономически ориентированной модели организации медицинской помощи с многоканальной системой финансирования. Очевидно, что этот закон сегодня по многим положениям можно признать морально устаревшим, однако есть еще одна серьезная проблема. Дело в том, что в ходе внедрения и реализации системы ОМС допускалась порочная практика нарушения закона. Негативные последствия правового нигилизма в управлении системой ОМС, усугубляемые неизбежными финансовыми трудностями в условиях экономического кризиса, создают неопределенность перспектив развития этой системы и ведут к дальнейшей дискредитации самой идеи ОМС в общественном сознании.
Одной из сложных проблем ОМС остается проблема планирования в здравоохранении. С 1999 г. планирование медицинской помощи населению России осуществляется с использованием программно-целевого метода по основным видам медицинской помощи на душу населения в год, а реализация программы государственных гарантий - через госзаказ, представленный соответствующими плановыми показателями. Эта система нуждается в совершенствовании, поскольку она в лучшем случае ориентирована на решение задачи определения бесплатной стоматологической помощи, а порядок и условия ее предоставления до сих пор четко не определены и требуют более точной конкретизации.
Следует отметить, что стоматологическая часть программы государственных гарантий не имеет научного обоснования. Ситуация осложняется тем, что в стране нет ни общепризнанной единой методики определения показателей потребления стоматологических услуг населением, ни постоянно действующей общенациональной системы мониторинга стоматологической заболеваемости населения. В официальных государственных докладах о состоянии здоровья граждан России отсутствует информация о стоматологической заболеваемости, а данные специальной литературы носят фрагментарный характер и в лучшем случае могут являться основой для расчета коэффициентов потребления стоматологических услуг только в отдельных регионах страны.
Как справедливо отмечает в своем исследовании И.С. Кицул (2002), принцип, используемый при обосновании программы государственных гарантий, не предусматривает научно обоснованного расчета объема стоматологической помощи. Использование показателя «число посещений» применительно к стоматологической помощи, нельзя признать методически корректным, поскольку оценка работы врача-стоматолога по числу посещений не отражает истинной картины в отношении его трудозатрат. В свою очередь вызывает сомнения и предлагаемый прием для перевода УЕТ в посещения (коэффициент 0,76), использование которого не только искажает истинные объемы оказанной стоматологической помощи, но и занижает их.
Анализ применяемых подходов к обоснованию объемов стоматологической помощи населению убеждает в необходимости методологии, основанной на оценке истинных уровней потребности населением стоматологической помощи. В этой связи чрезвычайно актуальной представляется задача создания современной системы планирования стоматологической помощи, важнейшим элементом которой должен быть мониторинг стоматологической заболеваемости.
В основе формирования любой системы находится ее организационная структура и, прежде всего, субъекты, входящие в ее состав. Как известно, основными субъектами ОМС по закону являются застрахованные граждане, страхователи, страховщики и медицинские учреждения. Кроме того, по правовому статусу к косвенным субъектам ОМС можно отнести органы государственной власти, профессиональные медицинские ассоциации и фонды ОМС.
Согласно логике действующего законодательства и современным экономическим реалиям отношения по организации и финансированию стоматологической помощи в системе ОМС должны носить гражданско-правовой характер. При этом взаимодействие юридически самостоятельных хозяйствующих субъектов должно строиться на основе соответствующих договоров, выполнение которых обеспечивает в конечном итоге гарантии оказания гражданам бесплатной стоматологической помощи. Такое положение закреплено де-юре. Однако существующая де-факто схема организации стоматологической помощи в системе ОМС выглядит иначе. Вместо гражданско-правовой модели на принципах социально-значимого партнерства сформировалась выраженная административная модель регулирования отношений в системе ОМС при доминирующей роли органов государственной власти и фондов ОМС, фактически полностью узурпировавших полномочия по определению правил организации медицинской помощи в системе ОМС. Данная ситуация с ее порочными последствиями достаточно ярко проявляется на примере проблемы тарификации медицинских услуг.
В соответствии со статьей 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» тарифы на медицинские услуги при ОМС устанавливаются соглашением между страховщиками, органами государственного управления, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Следовательно, согласование тарифов на стоматологические услуги и порядка их индексации должно осуществляться совместными решениями этих равноправных сторон. Однако на практике такое согласование происходит крайне формально путем подписания соответствующих тарифных соглашений, причем зачастую без участия профессиональных стоматологических ассоциаций.
На основании официальных сведений Федерального фонда ОМС о деятельности стоматологических учреждений в системе ОМС за 2007 г. проведен расчет показателей фактического финансирования стоматологической помощи в 85 субъектах Российской Федерации. При этом стоимость 1 УЕТ в регионах варьировала в широком диапазоне: от 13,11 руб. в Тульской области до 178,04 руб. в Чукотском автономном округе. Такие диспропорции показателей финансового обеспечения стоматологической помощи населению в одной стране вряд ли можно объяснить влиянием региональных коэффициентов.
Проблема недофинансирования стоматологических учреждений в системе ОМС упирается в несоответствие установленных тарифов размерам необходимых затрат на оказание стоматологической помощи. При формировании тарифов на стоматологические услуги обычно учитываются только расходы по таким статьям, как заработная плата с начислениями, медицинские расходы (на медикаменты, материалы, инструментарий) и расходы на мягкий инвентарь по его износу. За счет средств ОМС не возмещаются другие издержки, в том числе затраты по содержанию зданий, приобретению и эксплуатации оборудования и т.д. Фактически источником для покрытия дефицита финансирования деятельности по оказанию бесплатной стоматологической помощи в основном являются доходы от реализации платных услуг.
Важно учесть, что по закону тарифы на медицинские услуги в системе ОМС должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Следовательно, все затраты, связанные с выполнением стоматологического раздела программы ОМС, должны в любом случае покрываться тарифами на стоматологические услуги. Поскольку тарифное регулирование призвано обеспечить баланс доходов и расходов, адекватные тарифы могут быть установлены только при наличии соответствующих финансовых ресурсов. Если же необходимые средства отсутствуют, то должны сокращаться объемы и перечень бесплатных медицинских услуг, а не размеры тарифов.
В условиях развития ОМС особую актуальность приобретает задача создания системы управления качеством стоматологической помощи. Однако в здравоохранении проблема качества решается главным образом через контроль. В официальных документах Минздрава РФ прослеживается идеология административного контроля качества, а не создания систем управления качеством, хотя известно из зарубежного и отечественного опыта, что качество не возникает в процессе контроля, а создается на каждом этапе оказания медицинской услуги (М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева, 2008).
С введением системы ОМС функция контроля качества медицинской помощи была закреплена за страховыми компаниями, поскольку они экономически заинтересованы в таком контроле, располагая полномочиями применять штрафные санкции. Но контролирующая деятельность страховщиков зачастую сводится лишь к тому, что они фактически проводят так называемую медико-экономическую экспертизу, целью которой является проверка правильности тарификации услуг, а отнюдь не оценка качества медицинской помощи. Между тем, Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. № 363/77, официально закрепивший основы ведомственного и вневедомственного контроля, через 10 лет после издания признан утратившим силу в связи с несоответствием требованиям, предъявляемым к нормативным актам.
Таким образом, критический анализ сложившейся ситуации позволяет выделить следующие основные проблемы организации стоматологической помощи в системе ОМС:
- декларативность и неконкретность государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной стоматологической помощью;
- противоречие между сложившимся порядком взаимоотношений субъектов ОМС и принципами действующего закона;
- несовершенство применяемых методик формирования и обоснования стоматологического раздела программы ОМС;
- несоответствие тарифов реальным затратам на оказание стоматологической помощи;
- отсутствие единой системы управления качеством стоматологической помощи.
Е.О. Данилов
г. Санкт-Петербург
