Бюджетная система РФ состоит из бюджетов трех уровней:

первый уровень – федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов;

второй уровень – бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных внебюджетных фондов;

третий уровень – местные бюджеты.

В соответствии с бюджетной классификацией в федеральном бюджете, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетах имеются разделы «Здравоохранение и физическая культура».

Бюджеты здравоохранения на всех уровнях формируются с учетом необходимости достижения минимальных государственных социальных стандартов в области охраны здоровья населения, представленных в Программе, на основе нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных медицинских услуг, а также в соответствии с другими нормами, установленными законодательством РФ, субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления.

В Программе госгарантий выделены виды медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджетов всех уровней:

а) федерального бюджета – медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения РФ;

б) бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований – скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при социально значимых заболеваниях.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больница­ми сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными дис­пансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретен­ного иммунодефицита, центрами медицинской профилакти­ки, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализирован­ными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, от­делениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиа­цией.

В соответствии с действующим законодательством опла­та взносов на ОМС неработающего населения происходит за счет местных бюджетов и бюджетов субъектов РФ.

Федеральный бюджет и бюджет федерального фонда ОМС разрабатываются и утверждаются в форме федераль­ных законов, бюджеты субъектов РФ и бюджеты территори­альных фондов ОМС разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов РФ, местные бюджеты разраба­тываются и утверждаются в форме правовых актов предста­вительных органов местного самоуправления либо в поряд­ке, установленном уставами муниципальных образований. Годовой бюджет составляется на один финансовый год, ко­торый соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

В соответствии со статьей 161 Бюджетного кодекса РФ ЛПУ, созданные органами государственной власти и местного са­моуправления для осуществления функций некоммерческо­го характера, финансируемые из соответствующего бюдже­та и фонда ОМС, относятся к бюджетным организациям. На основе прогнозируемых объемов предоставления медицин­ских услуг и установленных нормативов финансовых затрат на их предоставление, а также с учетом исполнения сметы доходов и расходов отчетного периода ЛПУ составляет и пред­ставляет бюджетную заявку на очередной финансовый год, которая подается на утверждение вышестоящему распоря­дителю бюджетных средств.

В смете доходов и расходов ЛПУ должны быть отражены все доходы, получаемые как из бюджета и фондов ОМС, так и от осуществления предпринимательской деятельности, в том числе доходы от оказания платных услуг.

Получатели бюджетных средств имеют право на:

1. своевременное получение и использование бюджетных средств в соответствии с утвержденным бюджетной роспи­сью размером с учетом сокращения и индексации;

2. своевременное доведение уведомлений о бюджетных ас­сигнованиях и лимитах бюджетных обязательств;

3. компенсацию в размере недофинансирования.

Получатели бюджетных средств обязаны:

1. своевременно подавать бюджетные заявки или иные до­кументы, подтверждающие право на получение бюджетных средств;

2. эффективно использовать бюджетные средства в соответ­ствии с их целевым назначением;

3. своевременно и в полном объеме возвращать бюджет­ные средства, предоставленные на возвратной основе;

4. своевременно представлять отчет и иные сведения об использовании бюджетных средств.

Предоставление бюджетных средств на здравоохранение осуществляется в следующих формах:

· ассигнований на содержание ЛПУ;

· трансфертов населению для финансирования льготного лекарственного обеспечения, протезирования, других соци­альных выплат и компенсаций в области охраны здоровья населения, установленных законодательством РФ, законода­тельством субъектов РФ, правовыми актами органов мест­ного самоуправления;

· платежей на ОМС неработающего населения.

Проекты бюджетов фондов ОМС составляются органами управления указанных фондов и представляются органами исполнительной власти на рассмотрение законодательных (представительных) органов в составе документов и матери­алов, представляемых одновременно с проектами соответ­ствующих бюджетов на очередной финансовый год.

Бюджеты фондов ОМС рассматриваются и утверждают­ся законодательными (представительными) органами власти в форме федеральных законов и законов субъектов РФ, как правило, одновременно с принятием федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ на очередной финансовый год.

В связи с введением в действие части второй Налогового кодекса изменился порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.

Финансовые средства Федерального фонда ОМС образу­ются за счет:

Финансовые средства территориальных фондов ОМС образуются за счет:

Части единого социального налога по ставкам, установ­ленным законодательством РФ;

Части единого налога на вмененный доход для опреде­ленных видов деятельности в установленном законодатель­ством размере;

Страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в со­ответствующих бюджетах на здравоохранение;

Иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ.

В настоящее время в составе единого социального налога платежи в федеральный фонд ОМС составляют 0,2% и в тер­риториальные фонды ОМС 3,4% от фонда оплаты труда. С 1 января 2001 года сбор и контроль за поступлением обязатель­ных платежей в фонды ОМС осуществляется Министерством по налогам и сборам РФ.

Расходование средств Федерального и территориальных фондов ОМС осуществляется в соответствии с их бюджета­ми, утвержденными соответственно федеральным законом и законами субъектов РФ.

Органы исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления перечисляют средства на ОМС неработаю­щего населения в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Программы.

В случае недостаточности указанных средств при фор­мировании бюджетов территорий на предстоящий финансо­вый год предусматривается целевая дотация из бюджета вы­шестоящих органов исполнительной власти.

Территориальные фонды ОМС осуществляют:

Финансирование страховых медицинских организаций (СМО) по дифференцированным среднедушевым нормати­вам для оплаты медицинской помощи в рамках территори­альной программы ОМС;

Финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ;

Формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчиво­сти системы ОМС на территории субъекта РФ;

Формирование средств, предназначенных на обеспече­ние им управленческих функций по нормативу, устанавли­ваемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств.

Процесс планирования и согласования объемов и видов медицинской помощи способствует выявлению нерациональ­ного использования финансовых и материальных ресурсов, развитию стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий. Финансирование здравоохранения в перспекти­ве должно осуществляться на основе научного обоснования потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения, а не необходимости содержания сложившейся сети ЛПУ.

В соответствии с Программой социально-экономического развития РФ на среднесрочную перспективу (2002 - 2004 гг.), утвержденной распоряжением Правительства РФ от 10.07.2001 №910-р, реформирование финансового механизма здравоох­ранения будет связано с формированием системы обязатель­ного медико-социального страхования (ОМСС). Планируется реорганизовать существующие Федеральный и территориаль­ные фонды ОМС и Фонд социального страхования РФ в еди­ный Федеральный фонд ОМСС. Новая организационная струк­тура позволит повысить уровень централизации средств госу­дарственного социального страхования, а законодательное ре­шение проблемы размеров и порядка оплаты страховых взно­сов на ОМСС неработающего населения за счет бюджетных средств решить задачу полного финансирования обязательств ОМСС на всей территории страны.

Переход на подушевой принцип финансирования изме­нит экономические условия деятельности органов управле­ния здравоохранением, ослабит их заинтересованность в под­держании всех подведомственных им ЛПУ и создаст предпо­сылки для ориентации на конечные показатели здоровья на­селения и поиск эффективных вариантов использования име­ющихся ресурсов. Появится возможность широкого манев­рирования кадровыми, материальными и финансовыми ре­сурсами, а также применения более рациональных форм организации медицинской помощи без риска уменьшения общей суммы финансирования.

Контрольные вопросы.

1. Определение финансовой системы здравоохранения.

2. Что должна обеспечивать система финансирования здравоохранения?

3. Основные источники финансирования здравоохранения.

4. Что является основой формирования бюджета здравоохранения в РФ?

5. Бюджетная классификация по уровням ассигнования.

6. Виды медицинской помощи, предоставляемые населению в зависимости от бюджетных уровней.

7. Составление и предоставление бюджетной заявки ЛПУ на очередной финансовый год.

8. Права и обязанности получателей бюджетных средств.

9. Формы бюджетных средств на здравоохранение.

10. Составление, рассмотрение и утверждение бюджетных фондов ОМС.

11. Формирование финансовых средств ФФОМС и ТФОМС.

12. Что финансируется ТФОМС?

13. Каким должно стать финансирование здравоохранения РФ в перспективе?

Глава 4: Основные принципы организации здравоохранения.

Политика в области охраны здоровья населения.

Каковы составляющие хорошей системы здравоохранения? Что делает систему здравоохранения справедливой? Как мы определяем, работает ли система здравоохранения так хорошо, как она могла работать? Естественно, что ответы зависят от точки зрения отвечающего. Но из какого стандарта мы бы не исходили, очевидно, что в ряде стран системы здравоохранения работают хорошо, а в других плохо. Это связано не только с различиями в доходах или расходах, так как показатели результативности могут быть весьма различными, даже в странах с сопоставимыми уровнями расходов на здравоохранение. Различие между хорошо работающей системой здравоохранения и той, которая не оправдывает ожиданий, может измеряться показателями смертности, инвалидности, заболеваемости, унижения и отчаяния. И если те, кто отвечает за принятие решений, будут действовать на основе показателей результативности, им необходимо располагать четкими пониманием основных функций, которые ложатся на систему здравоохранения.

Сегодня и каждый день жизнь большого числа людей находится в руках системы здравоохранения. С момента благополучных родов здорового ребенка и до момента оказания достойной помощи слабым пожилым людям системы здравоохранения несут на себе жизненно важную непрерывную ответственность перед людьми на протяжении всей их жизни.

Эти системы чрезвычайно важны для здорового развития, как отдельных лиц, семей, так и общества в целом. Действия в интересах здоровья – это любой вид помощи: будь то индивидуальная помощь или услуги в сфере общественного здравоохранения, главная задача которых заключается в сохранении и улучшении здоровья. Этот вывод корреспондируется с принятым определением здравоохранения как системы «социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих цель сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом» (БМЭ, 3 изд., т. 8, с. 347).

История развития здравоохранения, как и медицины в целом, указывает на то, что это развитие происходило в соответствии с определенными предпосылками, исходными позициями, характерными для каждого исторического периода – определенными теоретическими и организационными принципами, которые складывались в процессе формирования экономических, политических, административных и прочих структур общества и его систем здравоохранения.

Одним из определяющих принципов современного здравоохранения является сохранение здоровья здоровых, что позволяет придать приоритет государственной и общественной деятельности в области профилактики заболеваний. Так, еще на первом съезде медико-санитарных отделов в июне 1918 года были обсуждены и приняты принципы здравоохранения советской республики: государственный характер, плановое развитие, единство, санитарная самодеятельность населения – его активное участие в здравоохранении, прежде всего, – профилактическое направление. Именно такие «основные принципы» считались теоретическим и организационным базисом – своего рода вектором развития здравоохранения в советский период. Как показал опыт, они имеют прямое отношение не только к здравоохранению в нашей стране, но и во многом – к здравоохранению любой страны – к развитию национального здравоохранения. Это подтвердило коллективное решение Всемирной Ассамблеи здравоохранения ВОЗ на ее 23 сессии в 1970 году. На этой ассамблее, по инициативе делегации нашей страны была принята резолюция (ВАЗ, 23, 61), обобщающая опыт здравоохранения в СССР и ряде других стран – «Основные принципы развития национального здравоохранения». До сих пор эта резолюция рассматривается как один из ведущих, стратегических документов ВОЗ. Так, в V Общей программе ВОЗ на 1973-1977 гг., со ссылкой на резолюцию ВАЗ, 23, 61, подчеркивалось: «Всемирный опыт показывает, что имеется ряд основных принципов, соблюдение которых обеспечивает оптимальное развитие национальных систем здравоохранения».

Действительно, становление и развитие здравоохранения в любой стране, если ее правительство, общественные структуры берут на себя ответственность за реализацию социальной политики в области здравоохранения, использует названные и другие основные принципы охраны здоровья населения. В этом случае главными исходными позициями (принципами) становятся государственная, общественная ответственность за охрану и укрепление здоровья, профилактическая направленность, участие населения в здравоохранении.

Вместе с тем, в связи с коренными социально-экономическими и политическими переменами, созданием рыночной экономики и прочего в жизни нашего общества, сегодня нужно видеть и новые процессы, новые принципы, которые не отменяют, а дополняют и реформируют прежние. Однако следует заметить, что важнейшим практическим вопросом при всех переменах продолжают оставаться государственные гарантии в охране здоровья граждан. Государственные гарантии в области охраны здоровья населения в современных условиях по характеру патологии носят не столько медицинский, сколько социальный и политический характер. Государство обязано предоставлять гарантии в отношении охраны здоровья своим гражданам независимо от формы организации медицинской помощи или финансирования здравоохранения. Важным шагом в осуществлении целенаправленной политики развития и реформирования здравоохранения стала одобренная в 1997 году Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. В ней отмечено, что система здравоохранения РФ должна сохранять в новых условиях основные характеристики: 1) нацеленность на сохранение и улучшение здоровья многонационального народа России; 2) обеспечение всеобщности, социальной справедливости и доступности медицинской помощи при реализации законных прав граждан в сфере здравоохранения вне зависимости от их социального статуса, уровня дохода и места жительства.

Целью реализации Концепции должно являться сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения РФ.

Данная цель будет достигнута при решении следующих задач: 1) увеличение объема мероприятий медицинской профилактики; 2) восстановления утраченного здоровья в более короткие сроки путем предоставления населению качественной и общедоступной медицинской помощи; 3) повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

Принципы реализации Концепции заключаются в профилактической направленности, единстве медицинской науки и практики здравоохранения, экономической эффективности функционирования учреждений здравоохранения, участии населения в решении вопросов охраны здоровья. Основные направления в совершенствовании организации медицинской помощи ориентированы на перенос объемов помощи из дорогостоящего стационарного сектора в амбулаторный, развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) на базе врачебных практик с целью повышения эффективности системы здравоохранения. Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики. В поликлиниках при этом должна развиваться консультативно-диагностическая служба со специализированными лабораториями и диагностическим оборудованием. На их базе могут быть развернуты отделения реабилитации и терапии, службы ухода, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи. Такая организация будет способствовать повышению качества медицинской помощи. В конечном итоге будет построена модель, наиболее полно отвечающая потребности населения и требованиям медицинской и экономической эффективности.

Стационарная помощь также нуждается в серьезной реорганизации, для чего нужна разработка соответствующей правовой базы и соответствующих федеральных, региональных и муниципальных программ. Это должно быть достигнуто путем снижения необоснованной госпитализации, а также сокращения длительности госпитального этапа за счет структурной реорганизации стационаров по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса с одновременным расширением объемов медицинской помощи в стационарах дневного или краткосрочного пребывания и внедрения стационарзамещающих технологий. При осуществлении реструктуризации больниц следует предусматривать распределение коечной мощности в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса: 1) интенсивного лечения – до 15%; 2) восстановительного лечения – до 50%; 3) длительного лечения больных хроническими заболеваниями – до 20%; 4) медико-социальной помощи – до 15%.

Немаловажная роль отводится в Концепции развитию медицинской науки, основными задачами которой являются: 1) формирование долговременной стратегии сохранения и укрепления здоровья населения, разработка научных основ борьбы с наиболее распространенными заболеваниями; 2) получение на основе фундаментальных исследований новых и углубление имеющихся знаний о структуре и функциях здорового и больного организма человека, его жизнедеятельности и адаптации к условиях окружающей, в том числе социальной, среды; 3) разработка новых медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней, восстановления утраченного здоровья, увеличения продолжительности активного периода жизни человека; 4) разработка новых схем организации медицинской помощи и управления здравоохранением; 5) создание банка данных современных медицинских технологий.

Решение этих задач возможно путем разграничения функций заказчика научных исследований и их исполнителя. Такой подход приведет к исключению дублирования исследований, распыления средств на мелкие и малозначимые разработки и сосредоточению средств на научных темах, способных принести ощутимую теоретическую и практическую пользу. На Российскую Академию медицинских наук возложены функции определения и разработки важнейших направлений фундаментальных и прикладных медицинских научных исследований, их организации и координации, подготовки высококвалифицированных научных кадров.

Министерство здравоохранения РФ определяет приоритеты на научные разработки прикладного характера. Оно является государственным заказчиком федеральных и отраслевых программ в области здравоохранения и координирует все федеральные программы, касающиеся охраны здоровья населения и научного обеспечения государственного санитарно-эпидемического надзора. Министерство здравоохранения РФ и РАМН совместно в рамках Бюро межведомственных научных советов осуществляют комплексную экспертизу федеральных и отраслевых научных программ, представляют свои рекомендации Правительству РФ по внедрению и эффективному использованию в практике достижений медицинской науки.

Вопросы кадровой политики должны решаться с учетом изменений, происходящих во всех сферах здравоохранения. Одним из условий более точного определения уровня профессиональной подготовки специалистов в условиях единого образовательного пространства должно стать совершенствование системы итоговой государственной аттестации выпускников медицинских и фармацевтических образовательных учреждений, а также сертификация специалистов отрасли, введение трехуровневой системы подготовки. Необходимо расширить объемы подготовки врачей общей практики.

Основным направлением реализации государственной политики в области лекарственной помощи гражданам является гарантированное лекарственное, в том числе льготное, обеспечение амбулаторной и стационарной медицинской помощью в объеме и на условиях федеральной и территориальных программ государственных гарантий.

Определяющим уровнем системы управления здравоохранением страны является законодательный, состоящий из федерального и регионального законодательств, представляющих единую согласованную систему, построенную на единых принципах, заданных Конституцией РФ. Задачи законотворческой деятельности состоят в дальнейшем развитии конституционных принципов обеспечения прав граждан на медицинскую помощь и охрану здоровья, совершенствовании действующего законодательства в области здравоохранения. Законодательство в здравоохранении имеет целью: 1) государственное строительство; 2) обеспечение гарантий прав граждан на федеральном, субъекта Федерации и муниципальном уровнях; 3) обеспечение решения актуальных проблем медицинской помощи и профилактики заболеваний.

Важнейшими элементами проведения государственной политики в области здравоохранения РФ продолжают оставаться государственные гарантии в отношении охраны здоровья своих граждан независимо от формы организации медицинской помощи или финансирования здравоохранения. В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ отмечено, что оказание медицинской помощи населению проводится в рамках государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

Программа государственных гарантий, утвержденная Правительством РФ, представляет собой комплекс нормативных документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно, за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. В рамках программы государственных гарантий гражданам РФ бесплатно предоставляются скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь, включая профилактическую и стационарную.

Главным направлением совершенствования системы управления, отмеченным в Концепции, становится обеспечение ее целостности за счет единых для здравоохранения РФ систем планирования, нормирования, стандартизации, лицензирования, сертификации, единой технологической, технической и кадровой политики. Важнейшим элементом проведения государственной и муниципальной политики в области здравоохранения является единая система стратегического и текущего планирования, обеспечивающая рациональную организацию здравоохранения в современных социально-экономических условиях. Для обеспечения целостности системы планирования здравоохранения необходимо, чтобы каждый субъект РФ принимал план развития здравоохранения с учетом целей социально-экономического развития региона, контрольных цифр федеральных планов и программ, анализа состояния здоровья населения регионов, имеющихся ресурсов здравоохранения и оценки эффективности их использования. В этой связи, положительное влияние на обеспечение целостности здравоохранения на уровне субъектов РФ должна оказать система обязательного медицинского страхования как интегрированная система финансирования медицинской помощи в рамках государственных гарантий.

План развития здравоохранения устанавливает перед здравоохранением субъекта Федерации задачи, обеспечивающие достижение социально-экономических целей развития региона. В этом плане должны быть определены (как по основным службам здравоохранения, так и для муниципальных образований): 1) показатели здоровья населения, в достижение которых должна внести вклад система здравоохранения как часть системы охраны здоровья; 2) плановый объем финансовых ресурсов, выделяемых здравоохранению, общие принципы финансирования и показатели эффективности деятельности отрасли; 3) принципы совершенствования системы управления здравоохранением; 4) основные направления профилактической деятельности.

Подводя итоги всему сказанному, можно утверждать, что политика в области охраны здоровья населения в РФ определяется следующими основными принципами:

1) ответственность общества и государства за охрану и укрепление здоровья населения, создание общественной системы, интегрирующей деятельность учреждений и организаций всех форм собственности, всех форм и структур (государственных, муниципальных, частных, страховых и др.), гарантирующей охрану и укрепление здоровья населения;

2) обеспечение со стороны государства и общества всех граждан общедоступной, квалифицированной медицинской помощью, бесплатной по ее основным видам;

3) сохранение и развитие социально-профилактического направления охраны и укрепления здравоохранения на основе санитарно-гигиенических, противоэпидемических, общественных и индивидуальных мер формирования здорового образа жизни, охраны и воспроизводства здоровья здоровых – санологии (валеологии);

4) личная (персональная) ответственность за свое здоровье и здоровье окружающих;

5) интеграция охраны здоровья в комплексе мер (программ) по защите, охране окружающей среды, экологической, демографической, ресурсосберегательной и ресурсоохранной политике;

6) сохранение и развитие планирования (программирования) в соответствии с целями (целевое планирование) и задачами развития общества и государства, стратегии здравоохранения как отрасли государства и функции общества на основе междисциплинарного подхода;

7) интеграция науки и практики здравоохранения. Использование достижений науки в практике здравоохранения;

8) развитие медицинской самодеятельности – участия населения в охране здоровья;

9) охрана и улучшение здоровья как интеграционная задача, глобальная проблема, сфера международного сотрудничества;

10) гуманизм медицинской профессии, соблюдение норм и правил врачебной этики и медицинской деонтологии.

Следуя этим принципам, есть вполне реальная возможность привести к поступательному и стабильному развитию национального здравоохранения в ближайшие 10-20 лет, то есть к 2010-2020 году.

Контрольные вопросы.

1. Здравоохранение, как система мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья населения.

2. «Основные принципы развития национального здравоохранения» - как один из ведущих стратегических документов ВОЗ.

3. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ – целенаправленная политика развития и реформирования здравоохранения.

4. Цель и задачи реализации концепции.

5. Принципы и основные направления реализации концепции.

6. Основные задачи развития медицинской науки отраженные в концепции.

7. Законодательная база здравоохранения.

8. Основы политики отечественного здравоохранения.

9. Совершенствование системы управления государственной и муниципальной политики в области здравоохранения.

Глава 5: Основные направления реформы и тенденции развития

Здравоохранения в РФ.

История развития системы охраны здоровья в советский период связана с формированием в бывшем Советском Союзе и других социалистических странах новой, не имеющих прежде аналогов в мировой практике модели государственного здравоохранения. Но, как известно, при этой модели практически полностью отсутствует рынок медицинских услуг, и государство выступает в качестве монопольного заказчика всех основных здравоохранительных мероприятий. Стопроцентный государственный заказ в деятельности ЛПУ лежит в основе специфической формы взаимодействия между спросом и предложением, присущей только этой модели. Практически спрос на услуги определяется и ограничивается тем объемом предложения, которое заказывает и обеспечивает государство. С точки зрения рыночного подхода основными недостатками такой системы является то, что созданная в начале тридцатых годов 20-го столетия отечественная модель государственного здравоохранения была построена на тех же принципах, что и сталинская программа индустриализации промышленности и коллективизации сельского хозяйства. Она носила выраженный мобилизационный характер, ориентированный на функционирование в особых условиях и условиях войны. И такой механизм не может быть основой модели медицинского обслуживания в демократическом рыночном государстве, где вся система власти построена на диктатуре Закона, а не на диктатуре органов государственного управления.

В новых условиях главным фактором, обеспечивающим интеграцию системы охраны здоровья в рыночную экономику, создание условий для многоукладности здравоохранения, является безусловный отход от политики несбалансированной опеки государства в этой области, что требует необходимости реформы устаревшей и не эффективной системы советского здравоохранения.

Определение реформы.

Несмотря на широкое использование термина «реформа», нет сколько-нибудь целостного и общепризнанного определения того, что представляет собой реформа сектора здравоохранения. Тем не менее, необходимо принять во внимание то, что единственная цель любого реформирования – сбалансировать систему и сделать её адекватной изменившимся условиям внешней среды.

Учитывая это, Касселье (1995) определяет реформу сектора здравоохранения как деятельность, связанную с изменением политики и институтов здравоохранения, через которые она производится. Анализируя различные аспекты этого процесса, можно утверждать (Берман, 1995), что для того, чтобы реформа состоялась, изменения должны быть направлены на достижение целого ряда политических целей. Что касается продолжительности процесса, то реформа должна представлять собой ряд последовательных долгосрочных изменений, а не единовременное событие.

Поскольку подходы к реформе, а также число и набор мероприятий, включаемых в пакет «реформ», в значительной степени различны по странам, то реформы, как правило, обсуждаются и принимаются не как единое целое, а как пакет различных мер, каждая из которых заслуживает самостоятельной оценки. Тем не менее, в целом, для характеристики конкретных реформ сектора здравоохранения характерны ключевые элементы системы, их определения:

Ключевые элементы реформы системы здравоохранения (ВОЗ, 2000)

1. Структурные преобразования вместо поэтапных или эволюционных изменений.

2. Изменение целей политики в области здравоохранения с последующими институциональными изменениями вместо одной лишь постановки новых задач.

3. Целенаправленные, а не случайные изменения

4. Последовательные и долгосрочные, а не единовременные изменения

5. Политический процесс сверху донизу под руководством национальных, региональных и местных органов государственной власти.

1. Разнообразие принимаемых мер.

2. Определение специфических характеристик систем здравоохранения в различных странах.

Вопрос необходимости проведения реформ

Важную роль в этой области играют две большие группы факторов.

Первая обусловлена тем, что различные силы, действующие извне сектора здравоохранения, влияют на базовую структуру, в рамках которой вырабатывается политика в области здравоохранения. Во многих случаях реформы здравоохранения являются не изолированным явлением, а составной частью более широких структурных усилий по реформированию в области социального обеспечения и в других социальных сферах.

Вторая группа факторов связана с существующими проблемами, касающимися состояния здоровья населения и сектора здравоохранения. К ним относятся специфические угрозы для здоровья населения страны, их последствия для моделей медицинского обслуживания, востребованных обществом, обострение трудностей с финансированием здравоохранения, а также ряд организационных и структурных проблем.

Основополагающие факторы реформы здравоохранения.

Структуру и способность системы здравоохранения к будущим преобразованиям отражают множество внешних факторов: социальные нормы и ценности напрямую влияют на основополагающие принципы системы, а также на стремление к проведению реформ. Уровень экономического развития станы влияет на объем ресурсов, имеющихся в наличии для целей медицинского обслуживания. Также межсекторальные факторы, как жилой фонд, социальное страхование, питание и загрязнение окружающей среды также имеют немаловажное значение. Роль образования, в частности численно хорошо подготовленных управленцев, степень внедрения и уровень качества информационных систем тоже влияют на способность системы здравоохранения к серьезной и долгосрочной реформе. Эти внешние факторы подразделяются и рассматриваются по трем направлениям реформирования здравоохранения:

1. Определение роли ценностей;

2. Реальная роль макроэкономики;

3. Социально-демографические факторы.

ВВЕДЕНИЕ.. 2

2 Источники финансирования здравоохранения в РФ... 3

3 Законодательная база финансирования здравоохранения.. 6

4 Порядок финансирования здравоохранения.. 10

из основных источников.. 10

4.1 Бюджетное финансирование здравоохранения.. 10

4.2 Медицинское страхование.. 12

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.. 16

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ... 17

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. 18

ВВЕДЕНИЕ

Здоровье - основа общественного благополучия нации, ее экономического и социального процветания. Значение общественного здоровья для экономического и социального статуса в мировом сообществе, отношения к ней других стран чрезвычайно велико.

Общественное здоровье есть основа экономического и социального процветания страны, главная составляющая ее ресурсного потенциала. С состоянием здоровья тесным образом связана безопасность страны, эффективность, качество трудовой деятельности, воспроизводство трудового потенциала. Глобальные стратегические интересы России настоятельно требуют поддержания и укрепления здоровья ее населения, показатели которого имеют тенденции к снижению.

Здоровье выступает не только как фактор, ресурс, общественного воспроизводства, но и в качестве потребителя экономических ресурсов. Первостепенной задачей государства в этой области является обеспечение здравоохранения необходимыми экономическими ресурсами, в связи с чем тема здравоохранения является актуальной.

В первой части данной работы рассматриваются источники финансирования здравоохранения в РФ. Вторая часть посвящена изучению законодательной базы по функционированию основных источников. В третьей части рассмотрены процедуры финансирования здравоохранения в РФ из основных источников.

Цель работы: оценить сложившуюся систему финансирования здравоохранения в России. В связи с этим нужно решить следующие задачи:

1. Рассмотреть законы, определяющие порядок финансирования здравоохранения;

2. Изучить схемы финансирования из основных источников.

1 Источники финансирования здравоохранения в РФ

Главное назначение экономики заключается в том, чтобы обеспечивать людей средствами существования и поддерживать необходимые людям условия существования. Основным условием существования человека служит его здоровье, поэтому поддержание здоровья людей правомерно рассматривать как одну из определяющих задач экономики.

Государство участвует в осуществлении деятельности в сфере здравоохранения во всех странах мира. Государство понимается при этом в широком смысле и охватывает органы законодательной и исполнительной власти разных уровней. Основными функциями, выполняемыми государством, являются:

1. Регулирование деятельности в сфере здравоохранения

2. Производство услуг

3. Финансирование оказания медицинской помощи населению

Во времена советской экономики финансирование учреждений, организаций здравоохранения, которые в то время практически сплошь были государственными, осуществлялось из средств государственного и местного бюджетов . По мере становления рыночных отношений России бюджетные ресурсы стали только одним из источников финансирования, наряду с ресурсами обязательного и добровольного медицинского страхования и другими источниками.

Источником финансирования системы здравоохранения (статья 10 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ») в РФ являются: бюджетные средства, средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйственных субъектов; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования; доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредиторов; иные законные источники.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также государственной системы обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, являющиеся самостоятельными некоммерческими организациями . Они предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Эти средства находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат. В настоящее время Закон Российской Федерации «О страховых тарифах взносов в фонд социального страхования Российской Федерации, в государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования» предусматривает взнос в фонд обязательного медицинского страхования -3,6 % (3,4% идет в территориальный фонд - ТФОМС, 0,2% идет в Федеральный Фонд - ФФОМС) по отношению к фонду оплаты труда и менее 10% всех средств социального страхования.

Порядок уплаты страховых взносов устанавливается Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (1993), Инструкцией "О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование" (1993). Плательщиками страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования являются: организации, учреждения, предприятия, крестьянские и фермерские хозяйства, родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования; граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью , предпринимательской деятельностью без образования юридического лица; граждане, занимающиеся частной практикой; граждане, использующие труд наемных работников; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы; Советы Министров республик в составе РФ; органы государственного управления автономных образований, областей, краев, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местные администрации.

От уплаты страховых взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют Советы Министров республик в составе РФ, органы государственного управления автономных образований, областей, краев, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местных администраций за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы.

Участие в программах добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя.

3 Порядок финансирования здравоохранения

из основных источников

3.1 Бюджетное финансирование здравоохранения

Бюджетные расходы на содержание учреждений здравоохранения все еще составляют значительную часть общего объема ассигнований на медицинские нужды. На здравоохранение выделяется примерно 3% федерального бюджета РФ. В централизованно управляемой советской экономике господствовал в основном нормативно - затратный подход в бюджетировании здравоохранения. Основная идея этого подхода, который частично сохранился до наших дней, состоит в том, что проектная величина бюджета определяется исходя из суммы затрат медицинских учреждений, устанавливаемых в соответствии с нормативами затрат, которые принимаются на минимально допустимом уровне.

При подобном подходе определяемые годовые затраты медицинских учреждений на очередной год рассчитывается путем составления смет расходов со сведением их воедино по трехуровневой системе. Вначале составляют сметы затрат на уровне медицинских учреждений: поликлиник, стационаров, исследовательских, управленческих и других организаций.

Затем составляются сводные проектные сметы расходов на здравоохранение в масштабе территории, образующие часть проекта территориального (местного) бюджета.

Представленные выше в общем виде процедуры определения необходимых на функционирование здравоохранения финансовых ресурсов на основе сметных калькуляций дает возможность оценить суммарную годовую потребность отрасли в денежных средствах так как годовая потребность удовлетворяется с использованием не только бюджетных ассигнований, но и из других источников, то собственно бюджетные ассигнования федерального и регионального уровней определяются следующей зависимостью

БА=ГП-ОМС-ДМС-КД-БВ-ДИ,

Где БА-суммарные ассигнования на здравоохранение из средств бюджета, ГП - общая потребность на ресурсы для финансирования бюджетных медицинских учреждений, ОМС - годовой объем финансирования бюджетных организаций за счет средств обязательного медицинского страхования, ДМС - годовой объем финансирования финансирования бюджетных организаций за счет добровольного медицинского страхования, КД - годовые доходы бюджетных медицинских организаций, БВ - годовой объем благотворительных взносов, ДИ - объем годового финансирования из дополнительных источников.

Возможен и иной способ бюджетирования расходов на здравоохранение, при использовании которого вначале определяется общая, суммарная величина бюджетных ассигнований в масштабах страны или региона, которая затем распределяется по территориям, городам, медицинским учреждениям с учетом их потребности в ресурсах. Суммарная величина бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения в масштабе страны определяется по формуле

Где а-доля общих расходов на нужды здравоохранения, которую принимает на себя бюджет, Н - население страны, N- средний норматив годовых затрат на охрану здоровья в расчете на одного человека

Таковы в общем представлении схемы формирования бюджетных финансовых ресурсов, направляемых на нужды здравоохранения, которые постоянно изменяются, совершенствуются с учетом общего финансового состояния страны. Довольно часто наблюдается сочетание схем бюджетирования.

3.2 Медицинское страхование

Особенности обязательного и добровольного медицинского страхования можно увидеть в Приложении1.

Чтобы нагляднее представить функционирование обязательного медицинского страхования , рассмотрим действие бюджетно-страховой модели на уровне региона - субъекта РФ.

Рис 2. Взаимодействие участников медицинского страхования

Органы исполнительной власти являются страхователями при ОМС для неработающего населения, страхователями работающего населения являются работодатели. Также органы исполнительной власти составляют территориальную программу ОМС с региональными органами управления здравоохранения.

Территориальные фонды ОМС занимают центральное место в системе, поскольку ими осуществляется аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Страховые медицинские организации получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. Страховую деятельность данные организации осуществляют на заключении 4 групп договоров:

1. Договоры со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС.

2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых гражданам.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, то есть полисы ОМС

Существуют некоторые особенности организации ОМС в современных условиях. В силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования в регионах сложились собственные модели организации ОМС на сегодняшний день можно назвать еще две модели организации ОМС.

Первый вариант представляет собой схему, при которой страхованием граждан занимаются не только страховые медицинские организации, но и филиалы ТФОМС. Эта схема является наиболее распространенной, так как далеко не в каждом административном районе субъекте работают страховые медицинские организации.

Второй вариант полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций их функции взяли на себя ТФОМС.

В ряде регионов законодательство выполняется только в части сборов страховых взносов за работающее население. Собранными средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранения, напрямую финансируя лечебные учреждения.

Рассмотренная модель страхования содержит в себе организационные и экономические основы рационального финансирования системы здравоохранения, повышения качества медицинских услуг.

Обеспечивает застрахованным гражданам возможность получения за свой сет дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

Рассмотрим способы оплаты медицинской помощи в России. При традиционном способе оплаты медицинское учреждение выставляет счет клиенту. Клиент оплачивает счет и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует расходы на лечение. Возможен вариант, когда клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты.

Рис 3. Традиционный метод оплаты медицинской помощи по ДМС

Более распространенным является способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании

Рис 4. Оплата медицинской помощи по ДМС без участия застрахованного клиента

Участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя. В связи с высокими страховыми тарифами и незаинтересованностью населения в добровольном медицинском страховании, данный вид страхования не является широко распространенным.

Таким образом, главные источники финансирования здравоохранения в РФ-бюджет (примерно половина расходов на охрану здоровья), средства, получаемые от ОМС и ДМС. По словам министра здравоохранения и социального развития Михаила Зурабова, «уровень финансирования здравоохранения в России крайне недостаточен».

Проблему недостаточного финансирования отрасли не смогла решить и система обязательного медицинского страхования. Основные средства от обязательного медицинского страхования сосредотачиваются в регионах, где наиболее высокая заработная плата , где наибольшее число работоспособного населения и соответственно меньшая потребность в медицинской помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, после реформы 1993 г. сложилась бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения. Главными источниками финансирования медицинских учреждений являются бюджет и фонды обязательного медицинского страхования. В этой области существует обширная законодательная база. В 1991 году принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» порядок уплаты страховых взносов определяется также в положения и инструкциях.

Проектная величина затрат бюджета определяется исходя из суммы затрат медицинских учреждений, устанавливаемых в соответствии с нормативами затрат, которые принимаются на минимально допустимом уровне. В силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования в регионах сложились собственные модели организации ОМС. Оплата медицинской помощи по ДМС может осуществляться как с участием, так и без участия застрахованного клиента. Спрос на ДМС определяется желанием получить качественную медицинскую помощь и высокий уровень обслуживания, однако не так много желающих заключить договор ДМС из-за высоких страховых тарифов.

Оценивая существующие источники финансирования охраны здоровья, можно сказать, что существующие источники финансирования здравоохранения не могут обеспечить медицинские учреждения финансовыми средствами в достаточном объеме. Данную проблему не смогла решить и система обязательного медицинского страхования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

Управления и экономика здравоохранения: Учебное пособие.-М:ГЭОТАР-МЕД,2002.-382с

Экономика социальной сферы: Учебное пособие.-М: ГУВВИШЭ,2003.-367с

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Таблица 1. Особенности обязательного

и добровольного медицинского страхования в РФ

Критерии различия	Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
Вид деятельности	некоммерческое	коммерческое
Вид страхования	социальное страхование	личное страхование
По охвату населения	Всеобщее или массовое	Индивидуальное или групповое
Регламентируется законом	«О медицинском страховании граждан в РФ»	«О страховании» и законом «О медицинском страховании граждан в РФ»
Правила страхования	определяются государством	определяются страховыми организациями
Страхователи	работодатели, государство	физические и юридические лица
Источник средств

Главный врач, N 5, 2012 год

Пантелеев Ю.М.
Финансово-экономический институт, г.Москва

Совершенствование системы финансирования здравоохранения является ключевым звеном модернизации отрасли. Речь идет не только о необходимости увеличения объема выделяемых ассигнований, но и финансовом механизме их эффективного использования.

Финансовая система здравоохранения представляет собой совокупность форм и методов формирования, распределения и использования денежных средств в области здравоохранения.

Система финансирования отрасли должна обеспечивать:

Экономическую эффективность использования финансовых и материальных ресурсов здравоохранения;

Повышение ответственности органов управления здравоохранением и ЛПУ за рациональное использование финансовых средств;

Социальную справедливость путем выравнивания доступа граждан России вне зависимости от места их проживания к получению качественной медицинской помощи;

Обеспечение единства государственной и муниципальной систем здравоохранения на основе единых подходов к формированию, распределению и использованию финансовых средств.

Основными источниками финансирования здравоохранения являются федеральный бюджет, бюджеты субъектов РФ, местные бюджеты и средства ОМС. Дополнительными источниками выступают добровольное медицинское страхование и платные услуги, однако их доля в структуре финансирования здравоохранения незначительна.

В настоящее время бюджеты здравоохранения всех уровней и фондов ОМС формируются на основе ежегодно утверждаемой )*. Программа определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории Российской Федерации бесплатно.
_______________
* Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год утверждена Постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 .

Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на соответствующий год, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Размер необходимого финансового обеспечения Программы рассчитывается на основе методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления с учетом имеющихся финансовых возможностей вправе увеличивать нормативы финансовых затрат на оказание медицинских услуг.

Законодательные основы финансового обеспечения в сфере охраны здоровья изложены в главе 11 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (см. приложение 1) и главе 5 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в РФ" от 29.11.2010 N 326-ФЗ .

Бюджетное финансирование здравоохранения

Бюджетная система РФ состоит из бюджетов трех уровней:

первый уровень - федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов;

второй уровень - бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов;

третий уровень - местные бюджеты.

В соответствии с бюджетной классификаций в федеральном бюджете, бюджетах субъектов РФ и местных бюджетах имеются разделы "Здравоохранение и физическая культура".

Бюджеты здравоохранения на всех уровнях формируются с учетом необходимости достижения минимальных государственных социальных стандартов в области охраны здоровья на селения, представленных в Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, на основе нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных медицинских услуг, а также в соответствии с другими нормами (нормативами), установленными законодательством РФ, субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления.

В Программе госгарантий выделены виды медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджетов всех уровней:

а) федерального бюджета - медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в т.ч. дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Минздравом России;

б) бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований - скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при социально значимых заболеваниях.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.

В соответствии с действующим законодательством оплата взносов на ОМС неработающего населения происходит за счет местных бюджетов и бюджетов субъектов РФ. В определенных случаях возможны субвенции территориальным фондам ОМС из бюджетов субъектов РФ.

Федеральный бюджет и бюджет федерального фонда ОМС разрабатываются и утверждаются в форме федеральных законов, бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных фондов ОМС разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов РФ, местные бюджеты разрабатываются и утверждаются в форме правовых актов представительных органов местного самоуправления либо в порядке, установленном уставами муниципальных образований. Годовой бюджет составляется на один финансовый год, который соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

В соответствии со статьей 161 Бюджетного кодекса РФ ЛПУ, созданные органами государственной власти и местного самоуправления для осуществления функций некоммерческого характера, финансируемые из соответствующего бюджета и фонда ОМС, относятся к бюджетным организациям. На основе прогнозируемых объемов предоставления медицинских услуг и установленных нормативов финансовых затрат на их предоставление, а также с учетом исполнения сметы доходов и расходов отчетного периода ЛПУ составляет и представляет бюджетную заявку на очередной финансовый год, которая подается на утверждение вышестоящему распорядителю бюджетных средств.

В смете доходов и расходов ЛПУ должны быть отражены все доходы, получаемые как из бюджета и фондов ОМС, так и от осуществления предпринимательской деятельности, в т.ч. доходы от оказания платных услуг.

Получатели бюджетных средств имеют право на:

Своевременное получение и использование бюджетных средств в соответствии с утвержденным бюджетной росписью размером с учетом сокращения и индексации;

Своевременное доведение уведомлений о бюджетных ассигнованиях и лимитах бюджетных обязательств;

Компенсацию в размере недофинансирования.

Получатели бюджетных средств обязаны:

Своевременно подавать бюджетные заявки или иные документы, подтверждающие право на получение бюджетных средств;

Эффективно использовать бюджетные средства в соответствии с их целевым назначением;

Своевременно и в полном объеме возвращать бюджетные средства, предоставленные на возвратной основе;

Своевременно представлять отчет и иные сведения об использовании бюджетных средств.

Предоставление бюджетных средств на здравоохранение осуществляется в следующих формах:

Ассигнований на содержание ЛПУ;

Трансфертов населению для финансирования льготного лекарственного обеспечения, протезирования, других социальных выплат и компенсаций в области охраны здоровья населения, установленных законодательством РФ, законодательством субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления;

Платежей на ОМС неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Базовую программу ОМС разрабатывает Минздрав России совместно с Федеральным фондом ОМС и утверждает Правительство РФ. На основе базовой программы органы государственного управления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Для реализации единой государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, но не входят в состав бюджетов.

Таким образом, государственные Федеральный и территориальные фонды ОМС - фонды денежных средств, образуемые вне федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ и предназначенные для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в рамках утверждаемых федеральной и территориальных программ ОМС. Расходы и доходы государственного внебюджетного фонда формируются в порядке, установленном действующим законодательством.

Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования регламентируется главой 5 "Об обязательном медицинском страховании в РФ" от 29.11.2010 N 326-ФЗ . Средства ОМС формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Добровольное медицинское страхование и платные медицинские услуги

Поступления от оказания платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования (ДМС) в настоящее время в большинстве субъектов РФ, как правило, не превышают 1-5% от общих затрат на здравоохранение.

Финансовые средства для покрытия расходов на медицинскую помощь в системе ОМС формируются по двум каналам: бюджетному и фондовому. Это раз­деление средств при формировании предполагает раз­деление по предмету финансирования при распреде­лении: бюджетные финансы используются в основном на все на­селение, но на определенные виды помощи (скорая помощь, иммунизация, тубдиспансер), а средства стра­ховых фондов – по категориям населения (работаю­щие, неработающие).

Рис. 12.9 Источники финансирования здравоохранения в РФ

Идея бюджетной модели финансирования здра­воохранения «богатый платит за бедного, здоро­вый – за больного», заимствованная из Велико­британии, в страховой модели обеспечивает рав­нодоступность и даже элементы профилактики (как, например, иммунизация). Государство играет здесь роль социального гаранта в удовлетворении потребности граждан в медицинской помощи для всего или большинства населения, независимо от уровня доходов. Но осуществляться это должно по рыночным правилам оплаты медицинских услуг их производителям. В этом пункте отечественная мо­дель страхования в здравоохранении проявляет очевидное отставание от рыночных принципов. В чем конкретно на сегодня минусы перехода от ад­министративных методов управления финансами к экономическим и соответственно задачи реформи­рования системы ОМС?

В первую очередь это – нерегулярность, не­своевременность или полное отсутствие поступле­ний взносов тех или иных плательщиков. Но это внешний признак, который по времени проявления может быть объяснен кризисными причинами об­щеэкономического, не отраслевого характера. Бо­лее глубоким фактором выступает отсутствие эко­номического обоснования взносов на медицинское страхование. Эта проблема почти не обсуждается, но была справедливо отмечена в 2004 г. Е.Г. Яси­ным: у нас «...никто никогда не рассчитывал та­риф взносов на медицинское страхование. Был стабилизационный фонд 31,6 %. От него отняли 28 % и оставили 3,6 %, т.е. никакого экономиче­ского расчета нет», и в 2008 г. В.З. Ку­черенко подтверждает: «Научное обоснование та­рифов взносов по реализации рисковой формы обязательного медицинского страхования в зави­симости от категории населения, профессиональ­ных групп риска и других факторов, влияющих на вероятность наступления страховых случаев отсутствует». Между тем в международной практике есть статистически выверенная норма. ВОЗ реко­мендует выделять на здравоохранение не менее 5 % ВВП. Правда, эта норма отчислений на здра­воохранение в целом, а не отдельное звено в виде системы ОМС. В России на 2009 г. запланировано 3,8 % ВВП (вместе с тратами на физкультуру и спорт). Внутри страховой системы в нашей стране особенно тяжелые условия финансирования для неработающих граждан, составляющих около 60 % населения.И они же потребители 2/3 медицинской помощи. В местных органах власти – плательщика для данной категории населения – четко не определен размер взносов и порядок уплаты, ответственность за неуплату не рассматри­вается.

Тариф взноса не обеспечивает эффективность при страховании не потому что он мал, а потому что действует жестко, как налог, не предусматривает вероятностного характера риска страхования. И само страхование ориентировано не на восстановление здоровья, а только на оказание услуги.

Задача обоснованности финансирования медицинского страхования сопряжена как с разработкой тарифов взносов (для плательщиков), так и с разработкой нормативной медицинской помощи для производителей. Нормативы медицинской помощи опираются на показатели, характеризующие медицинскую услугу только с одной стороны – с точки зрения её создания и по­тому затратны по своей природе. Ориентации в показателях на результат медицинской услуги, т.е. на конечную цель оказания медицинской помощи, а именно - на здоровье, на пациента пока ещё не прослеживается.

Возможности такой ориентации, связанные с переходом от затратных показателей к рациональным, появляются при использовании медико-экономических стандартов. На необходимость использования медико-экономичес­ких стандартов в реформировании системы ОМС ссылаются Г.А. Антонова, М.В. Пирогов, Д.В. Рейхарт. Стандарты как категория разрабатывалась с конца 80-х гг. прошлого столетия в нашей стране по аналогии с клинико-статистическими группами, известными с конца 60-х гг. из США. Процесс стандартизации ещё не завершен, но можно именно в нем усматривать рыночные основы для финансирования страховой медицины, поскольку стандарты должны включать весь объем услуги по поддержанию здоровья, а значит: профилизацию, лечение и реабилитацию.

В Древнем Китае врачи императоров получали оплату пока пациент был здоров. Думается эта мудрость продиктована той истиной, что здоровья без профилактики быть не может, это две стороны одной медали. Поэтому при оплате услуг врача в современ­ных общественных, а не индивидуальных услови­ях, необходимо учитывать комплекс мер, требую­щихся для поддержания здоровья. Предусмотреть такие меры для каждой группы одно­родных заболеваний, га­рантирующих и медицинский, и экономический эффект, тем более что здоровье – явление много­факторное, не только от медицины зависящее - это не просто, но сама идея представляется продуктивной: «Процесс реформирования вообще признается опасным до завершения стандартизации в здравоохранении. Пока мы не придем к федеральным стандартам по лечению заболеваний, бессмысленно говорить о нормативах финансирования»

Ещё один момент рыночного реформирования в финансировании медицинского страхования – учет потребностей в медицинской помощи. Система ОМС выступает в качестве Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, которая включает:

1. перечень видов медицинской помощи, оказываемых населению бесплатно (скорая, амбулаторная, стационарная);

2. базовую программу, включающую перечень заболеваний, лечение которых предусмотрено за счет средств обязательного медицинского страхования;

3. объем помощи (вызов, посещение, койко-дни).

Программа разрабатывается органами исполнительной власти на местах как территориальная на основе базовой ежегодно. Она должна, таким образом, опираться на потребности, и финансировать ее необходимо в соответствии с определенными гарантированными объемами помощи, а не оплачивать ресурсы для содержания медицинских учреждений.

На практике программа повсеместно обнаружива­ет расхождения в планировании объема медицинской помо­щи и в планировании финансов, необходимых для ее оказания.

Избыточность государственных гарантий вы­светила для управления финансами еще одну про­блему в обеспечении сбалансированности финан­сирования: по уровням и звеньям оказания меди­цинской помощи. Децентрализация в управлении отраслью провоцирует автономию местных орга­нов власти в решении вопросов охраны здоровья. Каждый муниципалитет строит свою систему. А со стороны потребителей медицинской услуги под угрозой оказался принцип этапности в оказании медицинской помощи. Систему здравоохранения не построить в одном отдельно взятом районе. У каждого уровня и типа ЛПУ есть свои функции. Это объясняет необходимость более высокого уровня централизации и в управлении, и в финансирова­нии отрасли, что принципиально отличает здравоохра­нение от других отраслей непроизводственной сферы, которые находятся в местном управлении. С другой стороны, через ОМС проходит только 30-35 % всех ресурсов здравоохранения. Для централизации и какой-то единой стратегии управления финансами этого недостаточно. А не­согласованное сочетание в страховании бюджет­ных и внебюджетных финансовых потоков лишает их субъектов, а именно, структуры ОМС, местные админи­страции и органы управления здравоохранением какой-либо возможности эффективно использо­вать ресурсы и работать на потребителя, на необходимую ему струк­туру медицинской помощи.

В итоге, мы полагаем, рыночное реформи­рование финансирования ОМС в России должно идти путём решения следующих проблем:

1. сбалансированности финансовых потоков по источникам и назначению;

2. обоснования тарифов взносов и нормативов ме­дицинской помощи;

3. введения стандартов оказания медицинской по­мощи, описания законченного случая медицинской помощи.

Вместе с тем, с 2007 г. специалисты обсуждают еще один подход к финансовой модели деятельности ЛПУ. Его называют одноканальным финансированием. Суть перехода заключается в трансформации бюджетной части средств, выделяемых по смете, в средства ОМС, выделяемые на основе тарифов за выполненные объемы работ. Цель перехода состоит в том, чтобы бюджетные средства были ориентированы на результат, т.е. работали по рыночным принципам, как финансы отрасли, а не как затраты на содержание ЛПУ.

Система финансирования здравоохранения

и медицинское страхование

ЛЕКЦИЯ № 1 - (2 часа)

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ.

ДЕФЕЦИТ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ И ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАСЕЛЕНИЮ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

МЕТОД ФИНАНСИРОВАНИЯ ПО ГЛОБАЛЬНОМУ БЮДЖЕТУ

В период перехода к рыночной экономике поиск эффективных механизмов для улучшения деятельности службы охраны здоровья населения привел к замене централизованного сметно-затратного финансирования медицинских учреждений оплатой фактически произведенной по договору работы и формированию конкурентной среды.

Характеристика систем финансирования здравоохранения может быть дана с точки зрения источника формирования средств и с точки зрения взаимодействия медицинских организаций между собой.

По источнику финансирования можно выделить бюджетную, страховую и частную системы. Однако, никогда не существует в чистом виде страховой, бюджетной или частной системы финансирования. Можно говорить о преимущественном, доминирующем источнике финансирования. Если это система ОМС, то преобладают взносы работодателей, если бюджетная система - общие налоги (налог на прибыль, на добавленную стоимость и т.п.).

По характеру взаимодействия субъектов здравоохранения выделяют интеграционную, контрактную модель системы финансирования, а также модель возмещения и модель «управляемой медицинской помощи». Такая классификация использует опыт финансирования здравоохранения не только в России, но и в зарубежных странах (см. табл. 3).

Модели финансирования здравоохранения

По источнику финансирования		По характеру взаимодействия
Модель финансирования	Основные черты	Модель финансирования	Основные черты
Бюджетная	Основывается на сборе налогов, из которых формируется доходная часть бюджета, а затем определяется расход на здравоохранение	Интеграционная	1. Слияние функции финансирования, управления и организации медицинской помощи. 2. Управление здравоохранением - финансирующая сторона. 3. Производитель и поставщик услуг - государственное учреждение здравоохранения, имеющее районное прикрепление. 4. Возможности выбора врача у населения ограничены 5. Огосударствленная система управления.
Страховая	Основывается преимущественно на целевом взносе на медицинское страхование. Часто выступает в форме сочетания страхового и бюджетного финансирования
Частная	Основывается преимущественно на взносах из личных средств граждан, благотворительных фондов и т.п.	Контрактная	1. Договорные отношения. 2. Принцип "Деньги следуют за пациентом". 3. Экономические рычаги управления. 4. Большие расходы на договорные и административные взаимоотношения. 5. Хозяйственная самостоятельность производителей медицинских услуг (Германия, Франция). В России - относительная самостоятельность (как юридического лица).
		Модель возмещения	1 . Пациенты оплачивают услуги из своих средств, а затем возмещают основную часть потраченных сумм из фонда ОМС. 2. Цены свободные. 3. Количество ЛПУ не ограничено. Нет договоров. 4. Недостаток - порождение затратных тенденций в здравоохранении.
		Модель "управляемой медицинской помощи"	1 . Финансируется по общему душевому нормативу. 2. Основана на особой форме договоров между финансирующей стороной и производителями (поставщиками) медицинских услуг; страховщик участвует в планировании медицинской помощи (США). 3. Это медико-страховое объединение с общими управленческими структурами и внутренним коммерческим расчетом. Действует как корпорация. 4. Хозяйственная независимость ЛПУ. 5. Определены общие правила управления и администрирования.

Источниками финансирования в системе здравоохранения являются:

Денежные средства бюджетов всех уровней;

Средства обязательного медицинского страхования;

Средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья населения;

Доходы от предпринимательской деятельности организаций здравоохранения, в частности от оказания платных медицинских услуг.

В целом, система финансирования здравоохранения России (по источникам финансирования) характеризуется как бюджетно-страховая модель.

Более детально источники финансирования здравоохранения РФ показаны на схеме 2.

Как уже отмечалось, можно наблюдать несколько финансовых потоков, направляемых в сферу здравоохранения.

Бюджетные источники: федеральный бюджет; бюджет субъекта РФ; местный бюджет; ресурсы небюджетного перераспределения. К последним относятся средства обязательного медицинского страхования.

Лечебно-профилактические учреждения любой формы собственности, получившие лицензию и аккредитованные в установленном порядке, финансируются на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, с территориальным фондом ОМС, его филиалами, выполняющими функции страховщика.

Основным источником финансирования здравоохранения является государственный бюджет, формируемый за счет поступления общих налогов от хозяйствующих субъектов и от населения. Поступления от предприятий осуществляются из налогов на прибыль налога с оборота, взносов на социальное страхование и др. Поступления от населения осуществляются путем уплаты подоходного налога, размещения внутреннего займа и доходов от денежно-вещевых лотерей.

Из полученных доходов государство в лице Минфина России выделяет определенные средства на содержание и развитие здравоохранения. Уровень финансирования определяется путем переговоров между Минфином и Минздравом и базируется на предыдущем опыте, современных требованиях развития и возможностях государства. Согласованный бюджет одобряет Правительство РФ и утверждает высший орган власти - Федеральное Собрание. С момента утверждения государственный бюджет становится законом и обязателен для исполнения.

Распорядителями кредитов (исполнителями бюджета) являются министры и руководители местных органов власти (первая степень), руководители подчиненных министерствам организаций и учреждений (вторая степень), руководители других организаций и учреждений (третья степень). Таким образом, администрация учреждений здравоохранения является распорядителем кредитов третьей степени.

Учреждения здравоохранения финансируются из бюджетов соответственно их подчиненности: республиканского подчинения - за счет республиканского бюджета; областного подчинения - за счет областного бюджета; городского - за счет города; местные - из местных бюджетов. При этом возможно дополнительное финансирование учреждений здравоохранения "сверху-вниз", т. е. за счет бюджетов вышестоящих органов управления.

Основным источником финансирования здравоохранения в России является по-прежнему бюджет всех уровней (федеральный, региональный, местный). В 1996 г. на бюджет приходилось 62,4% всех финансовых ресурсов здравоохранения. На эти цели шло 8,4% всех расходов консолидированного бюджета страны. В федеральном бюджете доля расходов на здравоохранение составила всего 1,3%, а в консолидированных бюджетах субъектов РФ -15,3%. При этом отмечались существенные различия между субъектами РФ: если в Белгородской, Оренбургской и ряде других областей эта доля составляла свыше 21%, то в Воронежской, Курской Кемеровской областях - 13-14%. Доля федерального бюджета в общих расходах на здравоохранение составила всего 6,0% (в 2001 г. - 12%). В результате население регионов, которые по объективным причинам не могут обеспечить приемлемый уровень финансирования здравоохранения, находится в очень сложном положении и не может получить бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества.

Одним из источников финансирования здравоохранения служат личные средства потребителя медицинских услуг. Платный сектор существовал практически на протяжении всей истории России. Каждый гражданин имел право обратиться к частнопрактикующему врачу или в специальные, так называемые "хозрасчетные", поликлиники, где за плату он мог получить необходимую консультативную или лечебную амбулаторную помощь. Существующее мнение о том, что система платной медицинской помощи возникла лишь в ходе реформы, не соответствует действительности. В ходе реформы получили развитие новые формы оказания платной медицинской помощи:

кооперативы, договоры с предприятиями об оказании дополнительных услуг их работникам. Причем последние получили распространение практически во всей стране, а не только в Ленинграде, Кемерове и Самаре - первых экспериментальных территориях.

Канал финансирования здравоохранения через рынок частных медицинских услуг становится все более существенным. К сожалению, оценить его объем трудно. Данные об объемах платных услуг, оказанных населению учреждениями здравоохранения (табл. 46), свидетельствуют, что средства, затраченные населением на приобретение платных услуг, оцениваются на уровне 1,5% расходов на здравоохранение из всех источников.

Таблица 46

Динамика объема платных услуг,

оказанных учреждениями здравоохранения населению,

млрд руб. в фактически действовавших ценах

Платежи	1985г	1990г	1992г	1993г	1994г	1995г	1996г	1997г	1998г
Взносы на добровольное медицинское страхование	Н.д.	Н.д.	Н.д.			1182	2237	3386	3,80
Платные медицинские услуги	0,13	0,41	5,41			2939	5601	9329	11,40
Всего	0,13	0,41	5,41		1038	4121	7838	12715	15,20
На одного жителя, руб.					2086

Однако эта оценка явно занижена. Косвенные оценки, проводимые путем расчетов доли "теневой экономики" через долю "теневых услуг", заставляет увеличить этот показатель на порядок. Таким образом, реальный объем рынка частных медицинских услуг оценивается экспертами в величину около 15-30% от общего объема расходов на здравоохранение (табл. 47).

Надо иметь в виду, что различные этапы медицинской технологии требуют различных структур финансирования. Такие элементы обеспечения медицинской помощи, как приготовление пищи, стирка белья, уборка помещений, отдельные виды ухода, включая сестринский уход, могут быть приватизированы в высокой степени. В то же время существуют виды медицинских услуг, где долю частного сектора желательно свести к нулю.

Этот вопрос является остро дискуссионным. При подготовке пакета законов о частной медицинской практике высказывались две противоположные точки зрения. Согласно первой, частный сектор вообще не следует допускать в сферу оказания медицинской помощи при особо опасных инфекциях. Сторонники второй точки зрения считают, что частный сектор может действовать в любой сфере медицинской помощи, при этом его деятельность регулируется через разрешительную (лицензионную) систему.

К сожалению, вопрос о правовом регулировании частной медицинской деятельности должным образом на сегодня не решен, поэтому основная часть частного сектора медицинского рынка находится в сфере "теневой экономики".

Поиск решения проблемы финансового дефицита должен быть направлен на:

Сокращение финансирования секторов вторичной и третичной медицинской помощи и поддержание за счет программы государственных гарантий именно первичной медико-санитарной помощи;

Перевод дорогостоящих медицинских технологий на платную основу;

Четкое определение минимального объема оказываемых бесплатных

услуг, а за дополнительные медицинские услуги введение доплаты пациентов;

Возможность формирования системы обязательного медицинского страхования нескольких уровней: базовой системы ОМС и дополнительных программ с более высокой ставкой взноса на ОМС;

Узаконивание соплатежей населения.

Наряду с организацией ОМС законом о медицинском страховании предусмотрено внедрение системы добровольного медицинского страхования (ДМС). Главной отличительной чертой ДМС является то, что оплату расходов на медицинские услуги берет на себя преимущественно сам пациент. Кроме того, если ОМС осуществляется в рамках утвержденной Базовой программы ОМС, то при ДМС предоставляемые медицинские услуги выходят за рамки Базовой программы.

ДМС развивается как дополнение к программам ОМС, обеспечивая дополнительные услуги более высокого уровня, что в итоге расширяет финансовые возможности здравоохранения в целом.

Рост стоимости оказания медицинской помощи в условиях дефицит; ресурсов вынуждает принимать одновременно меры по двум разнонаправленным путям.

Во-первых, необходимо увеличение доли расходов на здравоохранении в структуре ВВП за счет увеличения доли расходов из бюджетов всех уровней (это может быть сделано либо за счет улучшения собираемости налогов либо за счет сокращения других видов бюджетных расходов, либо за счет то го и другого решения одновременно), а также за счет увеличения размер; страхового платежа на ОМС (проведенные ранее расчеты Минздрава в ФФОМС показывают необходимость удвоения современного тарифа).

Во-вторых необходимо развивать контроль за расходами в здравоохранении путем регулирования предложения и спроса на медуслуги.

Регулирование спроса может быть осуществлено путем;

Введения процедуры сооплаты гражданами медицинской помощи (или некоторых ее видов);

Установления приоритетов, нормирующих доступность некоторых видов медицинской помощи;

Использования возврата части страховых взносов на ОМС не болевшим в течение года гражданам в виде премий;

Уменьшения величины подоходного налога для граждан, использовавших личные средства для получения медицинской помощи.

Последние два предложения, видимо, малореальны для их применения в современном российском здравоохранении.

Введение сооплаты пациентами получаемой медицинской помощи направлено, прежде всего, на получение дополнительного Дохода для системы здравоохранения. Имеется достаточно много аргументов в пользу того, что использование механизмов сооплаты не снижает расходы на здравоохранение, а переносит их с обязательств общественных фондов на личные расходы заболевших граждан. В то же время их использование в некоторой степени уменьшает обращаемость населения к врачам за счет "отсечения" случаев, не имеющих под собой медицинской основы и являющихся в основном "социальными" обращениями.

В случае принятия решения о введении сооплаты путем внесения соответствующих поправок в законопроект "О здравоохранении Российской Федерации" необходимо будет предусмотреть:

1) условия сооплаты (например, каждый случай обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение, каждый койко-день в стационаре, за каждое выписанное лекарство на льготной основе для амбулаторного лечения);

2) величину сооплаты (за каждое посещение, за каждый день пребывания в стационаре, но не более определенной суммы за каждый случай лечения, за каждый рецепт или за каждое наименование "льготного" лекарства);

3) возможность исключения для некоторых групп больных (например, для больных диабетом или туберкулезом - исключение сооплаты при приобретении инсулиновых и противотуберкулезных препаратов соответственно);

4) жесткий контроль за медицинским персоналом для предотвращения случаев вымогательства средств у пациентов;

5) необходимость точных расчетов для каждого конкретного типа и мощности учреждения по величине административных расходов, связанных с введением процедуры сооплаты, с тем чтобы дополнительные административные расходы (приобретение кассового аппарата, оплата труда административного персонала, оплата необходимых бланков и форм учета и отчетности и т. п.) не превысили дополнительно полученные от сооплаты доходы.

Соучастие пациентов в расходах на медицинские услуги связано с конкретными механизмами политики, которые действуют в области спроса на рынке медицинских услуг. Эти механизмы обычно функционируют в рамках системы страхования и определяют следующие основные формы участия пациентов в покрытии расходов.

Соучастие в оплате услуг: единовременные взносы, которые потребитель должен уплатить за каждую предоставленную услугу, за каждое выписанное лекарство.

Совместное страхование: доля в процентах от общей суммы за услуги, которая должна быть оплачена потребителем (например, пациент оплачивает 20% общей стоимости стационарного лечения).

Необходимость участия населения в оплате медицинской помощи обусловлена следующими глубинными причинами. Объем ресурсов, которые государство может выделить для развития социального сектора, в том числе здравоохранения, прямо связан с бюджетными ограничениями, особенно в условиях переходной экономики. С одной стороны, незрелость рыночных структур не дает возможности запустить рыночные механизмы. Наше население привыкло к системе всеобщих гарантий. В то же время, само здравоохранение объективно не может развиваться исключительно на рыночной основе. С другой стороны, переходная экономика требует уменьшения затрат государства и повышения ответственности граждан за самообеспечение, за социальное развитие (в условиях бюджетного дефицита и других неблагоприятных экономических реалий). Все это приводит к широкому вовлечению внебюджетных средств в процесс развития отрасли. Стратегическими направлениями современной программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью являются:

Сокращение объема стационарной помощи (примерно на 20%);

Развитие стационарозамещающих видов помощи;

Увеличение расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь, усиление ее лечебной функции.

Проблема доступности медицинской помощи и одновременно сокращение объемов стационарной помощи может быть решена преимущественно за счет крупных городов, где существует развитая сеть медицинских учреждений и корректировки их мощности. Однако нельзя идти путем закрытия небольших участковых больниц, поскольку это сразу снизит уровень доступности медицинской помощи для удаленных районов, что было бы неправильным.

Процесс реформирования в финансировании здравоохранения продолжается, на ближайшее десятилетие в нем планируются следующие изменения.

√ Государство должно обеспечить конституционные права граждан на получение бесплатной медицинской помощи путем выделения на здравоохранение средств из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, необходимых для финансирования программы государственных гарантий. Также государство берет на себя обязательства обеспечить приоритетность развития здравоохранения посредством выделения финансовых средств в размере не менее 6% валового внутреннего продукта.

√ В федеральном бюджете на здравоохранение должны выделяться денежные средства в размере не менее 5% его расходной части. В бюджетах субъектов Российской Федерации на здравоохранение планируется выделять денежные средства в размере не менее 20% их расходной части. При поступлении средств из внебюджетных источников запрещается уменьшение размера бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение.

Нормативы финансовых средств для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год (подушевые нормативы) применяют для:

Планирования объемов оказания медицинской помощи гражданам;

расчетов платежей по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан;

распределения финансовых ресурсов при выравнивании условий оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации;

Расчетов с производителями медицинских услуг за оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Порядок определения подушевых нормативов для обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с другими федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения.

√ В бюджетах всех уровней, выделяемых на здравоохранение, должна быть предусмотрена доля средств, направляемых на цели санитарного просвещения населения и профилактику заболеваний

Объем бюджетного финансирования в области здравоохранения устанавливается в зависимости от задач, выполняемых в рамках государственных программ. Если организации здравоохранения, источником финансирования которых является федеральный бюджет, принимают непосредственное участие в реализации региональных целевых программ в области здравоохранения, то такая деятельность обеспечивается за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных средств.

Крайне недостаточное бюджетное финансирование лечебных учреждений, невозможность территориальных фондов ОМС компенсировать дефицит бюджетных средств требует коммерциализации сферы здравоохранения, а следовательно и создания медицинских организаций на основе различных форм собственности, в том числе акционерной, кооперативной и др. Это приводит к тому, что сегодня здравоохранение представлено не только бюджетными учреждениями федерального и местного подчинения, но и коммерческими структурами. Пациент выступает заказчиком на рынке медицинских услуг и получает возможность выбирать более привлекательное для себя лечебное учреждение. Это стимулирует устремление к повышению качества медицинского обслуживания.

В условиях рыночной экономики можно выделить бюджетную, страховую и частную (по источнику) системы финансирования здравоохранения.

Объем бюджетного финансирования в области здравоохранения устанавливается в зависимости от задач, выполняемых в рамках государственных программ. Если организации здравоохранения, источником финансирования которых является федеральный бюджет, принимают непосредственное участие в реализации региональных целевых программ в области здравоохранения, такая деятельность обеспечивается за счет средств бюджетов субъектов РФ и внебюджетных средств (табл. 4).

Централизованный бюджет здравоохранения значительно сужает возможности оперативного управления, минимизируя влияние факторов текущей ситуации на управление ресурсами, что неизбежно снижает общую экономическую эффективность бюджетного здравоохранения. При постоянном уменьшении бюджета централизованное финансирование становится инструментом самоуничтожения системы здравоохранения.

Таблица 3. Типы систем финансирования здравоохранения

По общей рекомендации ВОЗ, на здравоохранение как отрасль, обеспечивающую национальную безопасность страны, государство должно выделять не менее 6-7% от валового внутреннего продукта (ВВП). К сожалению, Россия отстает от этого показателя (табл. 5), при этом размер расходов населения на лекарственное обеспечение и медицинскую помощь (4,5% ВВП в 1998 г.) превышает объем государственного финансирования здравоохранения (3,1%). Совокупный объем расходов государства и населения на здравоохранение в нашей стране составляет 7,6% ВВП. Это существенно выше, чем в 1990-е годы (от 3,3 до 4,5% ВВП).

Таблица 5. Общие расходы на здравоохранение в странах Западной Европы, % от ВВП

Страна	1995 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.	1999 г.	2000г.
Австрия
Бельгия
Дания
Финляндия
Франция
ФРГ	10,6	10,9	10,7	10,6	10,7	10,6
Греция
Исландия
Ирландия
Италия
Канада
Люксембург
Нидерланды
Норвегия
Португалия
Испания
Швеция
Швейцария	10,0	10,4	10,4	10,6	10,7	10,7
Великобритания
США	13,3	13,2	13,0	12,9	13,0	13,0

Система ОМС, являясь составной частью здравоохранения, коренным образом изменила ситуацию, так как позволила перевести здравоохранение на многоканальное финансирование.

В условиях рыночной экономики внебюджетными источниками финансирования системы здравоохранения РФ могут быть средства:

1) ОМС и ДМС;

2) организаций, заключивших договоры с организациями здравоохранения на предоставление медицинских услуг;

3) инвесторов, финансирующих инновационные проекты, осуществляемые по инициативе и (или) на базе организаций здравоохранения, гранты и изобретения в области новых медицинских технологий;

4) образовательных медицинских и фармацевтических учреждений, использующих организации здравоохранения в качестве клинической базы;

5) от арендной платы за пользование имуществом, закрепленным за организациями здравоохранения на праве оперативного управления;

6) от деятельности, связанной с обучением медицинским технологиям медицинских работников, а также деятельности по санитарному просвещению населения на основании договоров с заказчиками;

7) предприятий и иных организаций по предъявленным им искам о возмещении расходов на лечение граждан в связи с профессиональными заболеваниями и несчастными случаями на производстве, дорожно-транспортными происшествиями, отравлениями и инфекционными заболеваниями, связанными с нарушением санитарно-эпидемического режима;

8) гуманитарной деятельности — в виде грантов (безвозмездных субсидий) или иной помощи (поддержки);

9) от иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации;

10) от пациентов за предоставление им платных медицинских услуг.

Переходная экономика в условиях бюджетного дефицита и других неблагоприятных экономических реалий требует уменьшения затрат государства и широкого вовлечения внебюджетных средств в процесс развития отрасли, в том числе соучастия пациентов в расходах на медицинские услуги.

Многообразие форм собственности, предпринимательства и конкуренции является условием формирования рыночной системы, которая создает новый потенциал для удовлетворения социальных потребностей. Этот потенциал включает:

Увеличение возможностей получения доходов гражданами и обеспечения себя и членов семьи социальными услугами;

Появление новых источников удовлетворения потребностей через развитие частного предпринимательства.

За несколько лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе.

Система здравоохранения оказалась разобщенной. С одной стороны, наметилась тенденция к разделению единой системы общественного здравоохранения по принципу основных источников финансирования — через систему ОМС, государственный и муниципальный бюджеты. Единая система общественного здравоохранения распределилась на 2 сектора — бюджетный и страховой. Одно и то же учреждение здравоохранения действует на основе абсолютно разных схем финансирования и управления в рамках бюджетной и страховой систем. Каждая из них строится на основе собственных правил, что оказывает крайне негативное влияние на экономику здравоохранения и препятствует реализации единого подхода к управлению и планированию.

Действующее законодательство об основах местного самоуправления закрепляет автономию местных органов власти в решении вопросов охраны здоровья. В результате каждое муниципальное образование строит свою собственную замкнутую систему.

В какой-то мере фрагментация системы компенсируется усилиями территориальных фондов ОМС, которые пытаются выстроить единую для субъекта Федерации систему финансирования. Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ресурсов для выравнивания условий финансирования здравоохранения. Тем не менее возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.

Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Из-за низкого уровня планирования один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как на соседней территории ощущается их острая нехватка. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей аппаратуры, приобретаемой небольшими районными больницами (обычно из-за отсутствия квалифицированных кадров). В результате действующая сеть медицинских учреждений все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

Кроме того, под угрозой оказался важнейший принцип организации системы — этапность оказания медицинской помощи. Система здравоохранения не может строиться в одном отдельно взятом районе, для повышения эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети медицинских учреждений, основанная на разделении их функций с учетом уровня и типа каждого учреждения.

Это предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования, чем сложившийся сегодня. В этом состоит принципиальное отличие здравоохранения от других систем социальной сферы, доставшихся в управление муниципальным властям.

Общественный характер финансирования здравоохранения

Высокий уровень приоритета здравоохранения среди национальных целей и тенденция 70-х гг. XX в. к "социализации" здравоохранения привели к тому, что в начале 80-х гг. здравоохранение более чем на 3/4 финансировалось из общественных фондов. При этом в большинстве стран практически все население получало доступ к амбулаторной и больничной помощи за счет общественных фондов. Лишь в США финансирование здравоохранения из общественных фондов не превышает 50%.

Под общественными фондами понимают средства государства, национальных программ обязательного страхования, местных властей (окружных, районных, муниципальных и т. д.), общественных организаций (профсоюзов, Церкви, партий и т. п.).

В последующие годы, когда потребности в ресурсах стали превышать возможности государства, доля общественных расходов в общих затратах на здравоохранение несколько снизилась в большинстве экономически развитых стран (см. табл. 36). Причем в Великобритании, Ирландии, Италии, Греции и Франции более чем на 5 пунктов, а в Португалии - на 10 пунктов в 1990 г. по сравнению с 1980 г. Лишь в Австралии, Финляндии, Японии и Турции доля общественных затрат несколько повысилась.

Достаточно широкое распространение получает идея о том, что в случае недостатка общественных средств следует активно привлекать средства пациентов и других частных источников. Эта идея поддерживается в т. ч. Всемирным банком.

В то же время введение оплаты визитов врачей даже на уровне 1,5-2 канад. долл. привело к снижению объема помощи в Канаде в 70-е гг. на 7%, причем для бедных это снижение составило даже 12%, что означало относительное увеличение доступа медицинской помощи для богатых. Аналогичная картина наблюдалась во Франции в начале 80-х гг. Введение доплаты за амбулаторное лечение в США в 70-е гг. в рамках программы " Medicaid " привело к сокращению амбулаторной помощи на 8% при одновременном увеличении на 17% больничной помощи.

Доступные данные свидетельствуют, что во многих странах основную часть расходов на здравоохранение возмещает правительство и (или) национальная система страхования.

В последние годы интерес к динамике расходов на здравоохранение растет. Однако причины для этого в разных странах разные. Если в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, к числу каковых относится и Россия, этот интерес связан с тем, чтобы сохранить систему здравоохранения, несмотря на дефицит бюджета, и, как минимум, не допустить снижения расходов на медицинскую помощь, то в экономически развитых странах интерес связан с необходимостью сдерживать расходы, повышать эффективность использования ресурсов.

Для последней группы стран характерно, что рост расходов на здравоохранение связан в большей степени с ростом стоимости медицинского обслуживания и в меньшей степени - с действительным ростом объемов оказываемой помощи.

СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Переход к системе обязательного медицинского страхования ознаменовал появление принципиально новых экономических взаимоотношений в системе здравоохранения. В результате этого отрасль перешла от финансирования по принципу «содержания» к принципу «зарабатывания средств» за оказанную медицинскую помощь.

Вместе с тем в отрасли сложился дисбаланс между обязательствами государства по оказанию бесплатной для граждан медицинской помощи и выделяемыми на это финансовыми средствами. Несоответствие обставляющих в системе «деньги – товар» не позволяет реализовать в полном объеме экономический потенциал идеи медицинского страхования.

Для решения этой проблемы и была разработана Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, которая определяет минимально необходимые объемы медицинской помощи и финансовые ресурсы их обеспечения не только в системе ОМС, а всей системы здравоохранения.

Формирование системы государственных гарантий Российской Федерации в части предоставления бесплатной медицинской помощи предусматривает укрепление бюджетно-страховой формы финансирования здравоохранения за счет четкого разделения видов и объемов бесплатно предоставляемой медицинской помощи по адекватным источникам финансирования.

С целью реализации конституционных прав граждан Российской Федерации Постановлением Правительства Российской Федерации начиная с 1998г. ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее — Программа).

Целями разработки Программы являются:

Создание единого механизма реализации конституционных прав граждан по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества на территории всей страны;

Создание единой системы планирования и финансирования медицинской помощи;

Обеспечение соответствия обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;

Повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Основные принципы построения Программы включают следующие положения:

Определение требуемых объемов медицинской помощи в соответствии с уровнем заболеваемости населения;

Подушевой расчет вероятности наступления страхового случая (заболевания и (или) обращения за медицинской помощью);

Определение общественно необходимых затрат для выполнения соответствующей единицы объема медицинской помощи;

Соответствие гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов по их источникам;

Установление обязательств органов исполнительной власти всех уровней по реализации данной Программы;

Введение единой системы планирования расходов на здравоохранение за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования.

Программа предусматривает приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического сектора и повышение эффективности стационарной помощи за счет ее интенсификации.

Программа состоит из 6 разделов и включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.

В разделе «Общие положения» сформулированы принципы и определены источники финансирования Программы. В частности, в разделе указывается, что она разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательною медицинского страхования.

В разделе «Перечень видов медицинской помощи» приведены входящие в Программу виды медицинской помощи:

Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями при беременности и родах;

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям, при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинскою наблюдения.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь. Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются Минздравом России по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Гражданам Российской Федерации обеспечиваются следующие условия оказания медицинской помощи.

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:

Возможность выбора пациентом врача и медицинскою учреждения в рамках договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинскою страхования;

Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом;

Возможность наличия очередности пациентов на прием к врачу и проведение диагностических исследований, лечебных процедур. Максимальные сроки ожидания определяются территориальными Программами;

По экстренным показаниям медицинская помощь в поликлинике оказывается с момента обращения пациента;

Направление пациента на госпитализацию в плановом порядке осуществляется медицинским учреждением или органом управления здравоохранения в соответствии с клиническими показаниями.

2. В стационарных учреждениях:

Госпитализация пациентов осуществляется по клиническим показаниям, требующим проведения интенсивных методов диагностики и лечения, а также круглосуточного наблюдения;

При неотложных состояниях пациент госпитализируется вне очереди;

Возможность наличия очередности на плановую госпитализацию. Максимальные сроки ожидания определяются территориальными Программами.

Больные размещаются в палаты на 4 и более мест;

Обследование и лечение пациенту предоставляется согласно назначению врача;

Во время нахождения в стационаре пациент получает бесплатно обследование, лечение, лечебное питание в соответствии со стандартами медицинской помощи;

Предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком до 1 года.

В разделе «Базовая программа обязательного медицинского страхования» определены виды заболеваний, при которых амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь оказывается за счет средств обязательного медицинского страхования.

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между участниками (субъектами) медицинского страхования — гражданин Российской Федерации, медицинская страховая организация, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, медицинская организация.

Медицинская помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В разделе «Медицинская помощь, предоставляемая населению за счет бюджетов всех уровней» приведены виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетов всех уровней.

За счет средств федерального бюджета гражданам бесплатно предоставляется медицинская помощь, оказываемая в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, в том числе высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская, перечень которой утверждается Минздравом России.

За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований гражданам предоставляется скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи. Из этих же источников обеспечивается предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оказываемой в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период, дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляется льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное), а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.

В разделе «Объемы медицинской помощи» определены нормативы объемов лечебно-профилактической помощи на 1000 чел.

Базовые нормативы объемов медицинской помощи утверждены в целях достижения соответствия государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и финансовых ресурсов (средств бюджетов всех уровней и страховых взносов), выделяемых на их реализацию, повышения эффективности использования финансовых ресурсов за счет совершенствования структуры медицинской помощи.

Показатель объемов амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений на 1000 человек и количестве дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому на 1000 человек.

Например, рассмотрим нормативы объемов медицинской помощи, утвержденные на 2002 г.

Норматив посещений — 9198, в том числе по базовой программе — 8458 посещений.

Норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому — 749 дней, в том числе по базовой программе — 619 дней.

Показатель объема стационарной помощи выражается в количестве койко-дней на 1000 человек.

Этот показатель вычисляется умножением уровня госпитализации на 1000 чел. на среднюю длительность пребывания больного в стационаре.

В 2001 г. этот показатель в среднем по России составил 3330, что в несколько раз превышает зарубежные показатели (1000-800). Анализ сложившегося объема (3330 койко-дней на 1000 чел.) показывает, что в стационаре зачастую находятся пациенты, которых можно лечить в амбулаторных условиях с тем же качеством. Кроме того, пациенты лечатся в стационаре до полного выздоровления, что крайне нерационально. При плановой госпитализации практически все обследования проводятся в условиях стационара.

После интенсивного обследования и лечения пациенты в большинстве случаев должны долечиваться в амбулаторных условиях, прежде всего в дневных стационарах при поликлиниках и больницах.

Основные затраты в здравоохранении приходятся на стационарную помощь. Перенос части медицинской помощи в стационарозамещающие технологии (дневные стационары и т.д.) на амбулаторный этап позволит не сокращать объемы и уровень доступности медицинской помощи и реально повысить уровень использования ресурсов здравоохранения. Поэтому сокращение объемов стационарной помощи, предусмотренной в программе, по сравнению с фактически оказываемыми объемами этого вида помощи соответствует увеличению объема дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому.

Норматив объема стационарной помощи составляет 2812,5 койко-дня, в том числе по базовой программе — 1942,5 койко-дня.

Показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов на 1000 чел. Норматив вызовов — 318 вызовов.

В разделе «Подушевые нормативы финансирования здравоохранения» приведены понятия и принципы определения этих нормативов.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры финансовых средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 чел.

Подушевые нормативы финансирования здравоохранения формируются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по ее видам. Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании Российской Федерации. В соответствии с действующим порядком бюджеты вышестоящего уровня дотируют бюджеты нижестоящего уровня за счет выделения трансфертов в случае обоснованного дефицита финансовых средств у последних. В системе обязательного медицинского страхования Федеральный фонд обязательного медицинского страхования выделяет территориальным фондам обязательного медицинского страхования субвенции.

Программа реализуется на уровне субъектов Российской Федерации в соответствии с разрабатываемыми ими территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, имеющими такую же структуру, как и федеральная программа.

Одним из основных направлений совершенствования управления в отрасли является разработка механизмов перспективного планирования Программы государственных гарантий оказания населению Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на среднесрочную перспективу до 5 лет. Переход на систему среднесрочного, а затем и долгосрочного планирования Программы позволит обеспечить качественно иной уровень развития системы, переход от условий ее выживания к интенсификации развития в соответствии с требованиями научно-технического прогресса в здравоохранении XXI в.

Реализация этого направления потребует более длительного времени, но это самое перспективное и значимое направление развития Программы.

Кроме того, существует такой метод финансирования, как разработка глобального бюджета. Экономический смысл метода глобального бюджета - согласование экономических интересов ЛПУ и покупателя медицинской услуги - состоит в том, что оплачивающая сторона меняет приоритеты финансирования. Этот метод стимулирует:

1) обоснованность направления больного из поликлиники в стационар;

2) создание стационарозамещающих форм предоставления медицинских услуг;

3) поиск форм кооперации с врачами поликлиник или создание собственных отделений амбулаторного приема, если их нет;

4) экономию средств для сложных случаев.

Глобальный бюджет формируется как финансовый план. Условие его выполнения - свободное распоряжение ресурсами, маневрирование ими. Результатами перехода на метод глобального бюджета должны быть:

Уменьшение числа случаев госпитализации;

Увеличение ресурсов на один случай стационарной помощи;

Более эффективное использование амбулаторного звена;

Установление вместо твердых тарифов договорных ставок оплаты оказанных услуг.

Таким образом, одна из важнейших проблем в здравоохранении - это финансирование отрасли. В стратегическом плане финансирование здравоохранения из общественных фондов (бюджет и ОМС) должно сохранять свою доминирующую роль и обеспечивать возможности государству для проведения своей политики и правового регулирования системы здравоохранения. При этом должно быть осуществлено усиление практики установления приоритетов финансирования (например, внебольничной помощи) при одновременном принятии мер по сокращению стоимости полезных мероприятий и по усилению контроля за эффективностью использования имеющихся ограниченных ресурсов.