Плательщиками страховых взносов, в соответствии со ст. 419 НК РФ, являются юридические лица – работодатели, производящие выплату заработной платы физическим лицам, а также ИП, которые обязаны платить как за себя, так и за наёмных работников.
Перечисляются страховые взносы на:
- обязательное пенсионное страхование (ОПС);
- обязательное медицинское страхование (ФОМС);
- обязательное социальное страхование – на временную нетрудоспособность, «травматизм» (ФЗ-125) и «материнство».
Перечень выплат, не подлежащих страховому обложению, содержится в ст. 422 НК РФ.
Мнение эксперта
Андрей Леру
Стаж более 15 лет Специализация: договорное право, уголовное право, общая теория права, банковское право, гражданский процесс
Предприятия и организации, не пользующиеся правом на льготные (пониженные) тарифы производят выплаты по общим тарифам (ст. 426 НК РФ).
Совокупный объём страховых взносов в 2019 году не может превышать 30%, из которых:
- ПФР – 22% по доходам до предельной базы и +10% с доходов сверх базы;
- ФОМС – 5,1% без ограничений по предельным значениям;
- ОСС – 2,9 % без ограничений по верхнему лимиту.
Субъектами налогообложения будут граждане РФ; иностранцы, легально работающие на территории России, но не являющиеся высококвалифицированными работниками (ВКС) и граждане ЕАЭС, легально работающие на территории РФ.
Ставки для иностранных работников
Страховые взносы, выплачиваемые из доходов иностранцев (но не граждан ЕФЭС), не являющихся ВКС, легально работающих в РФ составляют:
- Обязательное пенсионное страхование – 22%+ 10% сверх базы;
- ОСС (ВНиМ) 1,8;
Остальные взносы не уплачиваются.
Для иностранцев, являющихся ВКС:
- ОПС – 22% + 10% сверх базы;
- ОСС (ВНиМ) – 2, 9%.
Остальные страховые взносы не выплачиваются.
Таблица 1 - Страховые взносы ИП «за себя» в 2019 году
Пониженные тарифы страховых взносов в 2019 году
| Категория льготников | Тарифы в 2019 |
| Компании, внедряющие результаты интеллектуальной деятельности | ПФР – 20%
ФСС – 2,9% ФОМС – 5,1% |
| Некоммерческие и благотворительные организации на упрощенке | ПФР – 20%
ФСС – 0% ФОМС – 0% |
| Резиденты Сколково | ПФР – 14%
ФСС – 0% ФОМС – 0% |
| Резиденты особых экономических зон | ПФР – 6%
ФСС – 1,5% ФОМС – 0,1% |
Взносы по договорам ГПХ
С доходов физлиц, работающих по договору ГПХ (гражданско-правового характера), взносы уплачиваются только в ПФР и ФФОМС.
В соответствии с главой 34 НК РФ взносы в ФСС на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством не начисляются, а на ОСС от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - только если это предусмотрено в договоре ГПХ (Абзац 4 п.1 ст.5 Закон № 125-ФЗ).
Выплаты, не облагаемые взносами
Определённые виды выплат работникам не облагаются страховыми взносами. Например, государственные пособия, компенсационные выплаты, материальная помощь, оплата обучения, выплаты в пользу иностранцев и др. (Подробнее в главе 34 НК РФ).
Порядок выплат
Платежи производятся ежемесячно до 15 числа следующего месяца. Если на последний день платёжного срока выпадает выходной или праздник, уплата переносится на ближайший рабочий день. Оплачивать можно со своего расчётного счёта по платёжному поручению или в Сбербанке. На сайте налоговой также есть личный кабинет по ИНН, где отражается задолженность и можно распечатать квитанцию. Либо можно в налоговой получить квитанции.
Некоторые изменения в 2018 г. по части общеобязательных взносов отчасти коснутся и медицинского страхования. С 1.01.2018 будет применяться другой фиксированный размер для ИП без работников. Планируется, что он не будет зависеть от МРОТ. По тарифной ставке и предельной базе новшеств не ожидается.
Единая тарифная ставка взносов с учетом суммы по ОМС с нового года не изменится. Суммарный ее размер остается прежним - 30%, что регламентирует НК РФ, ст. 425 и 426. Предполагается, что суммарная ставка останется неизменной вплоть до 2019 г., после чего повысится до 34 %.
Льготирование по части пониженных ставок ОМС также не изменится. Их размер (от 0 до 4 %) и условия применения детально оговариваются в ст. 427 НК РФ.
| Страхователи
(основная часть льготников сообразно ст. 427 НК РФ) | Льготные ставки ОМС в 2017-2018 гг. |
| ИП на УСН, организации с доходом не меньше 70% от общей прибыли, занятых льготным видом деятельности; аптеки, ИП на ЕНВД с лицензией на аптеку; плательщики, участвующие в проекте «Сколково»; страхователи, которые оплачивают вознаграждения членам экипажей судов, прошедших регистрацию в реестре | 0% |
| IT - организации | 4% |
| Участники СЭЗ Крыма и Севастополя; резиденты ТОР и свободного порта «Владивосток» | 0,1 % |
Данные таблицы свидетельствуют о том, что взносы по ОМС за работников могут быть обязательными и льготного содержания. В единичных ситуациях страхователи освобождаются от их уплаты.
При калькуляции суммы взноса ОМС к уплате учитываются действующие ставки и заработок работника. Формула подсчета для платежей стандартна: заработок * 5,1%. В платежных документах при оплате взносов ОМС записывается КБК 182 1 02 02101 08 1013 160.
Страховые взносы на ОМС предпринимателей с 2018 г.
Сумму общеобязательных медицинских взносов в 2017 г. предприниматели рассчитывают с учетом МРОТ, но независимо от размера прибыли. Используется формула расчета: МРОТ × МЕСЯЦЫ × 0,051.Фиксированная сумма в российских рублях к уплате достигла на этот момент цифрового значения 4 590.
В рамках нового веяния законодательством с 2018 г.:
- аннулируется привязка фиксированной суммы на ОМС к МРОТ;
- применяемая фиксированная величина повышена до 5 840 руб., что больше показателя предыдущего года на 1 250.
Это значит, что за 2018 г. ИП обязан будет рассчитаться по взносам ОМС, перечислив 5 840 руб. в ФНС. На законодательном уровне определено, что фиксированное величина будет ежегодно индексироваться
Сроки оплаты взносов и сдачи отчетности по ОМС с 2018 г.
Общеобязательные взносы ОМС исчисляются с заработка работника ежемесячно. Из этого следует, что сроки уплаты их напрямую зависят от выплат работнику. Законом установлена крайняя дата оплаты - 15 число месяца, который идет вслед за месяцем начисления взносов. Основание - НК РФ, ст. 431, п. 3.
При этом применяются общие правила переноса выходных и праздничных дней на первый рабочий день. Т. е. если крайний срок уплаты пришелся на выходной (праздничный), оплатить можно будет в следующий за ним первый же рабочий день.
Для предпринимателей определены отдельные правила уплаты фиксированной величины по ОМС. В 2018 год им предлагается на выбор внести страховой платеж единовременно либо частями. Так, установленную величину 5 840 руб. ИП вправе разделить и оплачивать каждый месяц, поквартально либо единожды за полгода. Обязательно условие, которое нужно будет при этом соблюсти: уложиться с единовременными и частичными страховыми платежами следует до 31 декабря отчетного года.
Отчитывается за платежи ОМС обязанное лицо в составе единой новой формы расчета КНД 1151111, которая объединяет все виды взносов по страхованию. Вводилась она приказом ФНС РФ №ММВ-7-11/551@ от 10.10.2016.
Впервые ее стали оформлять и представлять с 1 квартала 2017 г. Она же будет применяться и в следующем году. Оформляется этот отчетный документ нарастающим итогом за целый год.
Установлен крайний срок по сдаче единого расчета - 30 число месяца, который идет вслед за отчетным месяцем. В порядке очередности с учетом выходных и праздников актуальными датами будут:
- 05.2017.
- 07.2017.
- 10.2017.
- 04 2018.
Пример 1. Калькуляция и оплата взносов ОМС предпринимателем за неполный 2018 г.
Резидент РФ, Л. Р. Васильченко получил статус предпринимателя 15.02.2018. Проработав несколько месяцев самостоятельно, без работников, он в этом же году, 15.11.2018, снялся с учета.
Прибыль предпринимателя за период работы его с февраля по ноябрь достигла 1 000 000 руб. За указанный период деятельности ему надо заплатить за себя общеобязательные взносы по медицинской части. Для калькуляции учитывается фиксированная величина 2018 г. - 5 840 руб.
Последовательность калькуляции будет следующий. Сначала отдельно подсчитывается сумма по ОМС за неполные месяцы работы, т. е. за февраль (13 дней) и ноябрь (14 дней). Затем подсчет ведется по целым месяцам работы в 2018 г., а это период с марта по октябрь (итого 8 месяцев). Затем все суммируется и получается итоговая сумма платежа по ОМС к уплате.
Итак, порядок калькуляции общеобязательных медицинских страховых платежей ИП Л. Р. Васильченко таков:
- Платеж по ОМС за месяц: 5 840 / 12 месяцев = 486 руб.
- Платеж по ОМС за неполный февраль: 486 / 28 дней февраля * 13 рабочих дней = 226 руб.
- Платеж ОМС за неполный октябрь: 486 / 31 день октября * 14 рабочих дней = 523 руб.
- Платеж ОМС за целые месяцы работы: 486 * 8 целых рабочих месяцев = 3 888 руб.
- Суммирование скалькулированных величин по неполным и целым месяцам работы ИП Л. Р. Васильченко: 226 + 523 + 3 888 = 4 637 руб.
Итоговая сумма платежей на ОМС Л. Р. Васильченко за период пребывания им в статусе предпринимателя в рублях составила 4 637.
При годовой сумме дохода за 2017 г., превышающей 300 000 руб., крайний срок доплаты (1% с превышенной суммы) перенесли. С 2018 г. доплату нужно будет внести не позже 2 июля 2018 г.
Ответы на часто задаваемые вопросы
Вопрос 1: Нужно ли ИП, который не осуществлял деятельность на протяжении 2018 г., отчислять общеобязательные взносы по медицине?
Да, т. к. медицинские взносы, как и пенсионные, считаются общеобязательными платежами. Прибыль, отсутствие движения по банковским счетам, осуществление деятельности здесь роли не играют. Пока статус предпринимателя не утрачен, оплачивать медицинские взносы придется. Следовательно, за 2018 г. ИП обязан будет заплатить фиксированную величину - 5 840 руб.
Вопрос 2: Как скалькулировать сумму общеобязательных медицинских взносов ИП за целый 2018 г., если его годовая прибыль составила больше 300 000 руб.? Нужно ли доплачивать 1% с превышенной суммы? Предприниматель без работников.
Для общеобязательных страховых платежей по медицинской части установлена фиксированная величина (5 840 руб.), ее и надо будет перечислить до 31 декабря отчетного года.
1% с превышенной суммы дохода (при прибыли больше 300 000 руб. за год) исчисляется и уплачивается по пенсионной части единожды.
- взносы на обязательное пенсионное страхование, проще говоря, пенсионные;
- взносы в фонд обязательного медицинского страхования. Начисляются они на отдельный КБК, но курирует их собираемость до конца 2016 года ПФР (ч. 1 ст. 11 , п. 2 ч. 2 ст. 17 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).
Уплата взносов - прямая обязанность работодателя. За их неуплату или неполную уплату ему грозит . Но чтобы верную сумму взносов уплатить в ФФОМС, ее сначала нужно правильно определить и начислить. Для этого нужно знать ставки для расчета взносов в ФФОМС.
Взносы в ФФОМС: сколько процентов (2016)
Взносы на ОМС в 2016 году большинство страхователей рассчитывают по тарифу 5,1% (п. 3 ч. 1.1 ст. 58.2 Закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ). Отметим, что для этих взносов не установлено предельной величины базы. Соответственно, сколько бы ни заработал работник с начала календарного года, со всех начисленных в его пользу облагаемых выплат нужно будет сделать отчисления в ФОМС.
Кто не платит взносы в ФФОМС
Некоторые страхователи вправе платить взносы в ФФОМС в 2016 году по пониженным тарифам. А есть и такие счастливчики, для которых ставка установлена в размере 0%. То есть они взносы на обязательное медицинское страхование в ФФОМС платить вообще не должны. Ниже в таблицах перечислены категории таких страхователей.
Взносы в ФФОМС: ставка 2016 - 0%
| Категория страхователя | |
|---|---|
| Организации и ИП на УСН, ведущие льготируемый вид деятельности, доход от которого составляет не менее 70% в общем объеме доходов упрощенца (п. 8 ч. 1 , ч. 1.4 , ) | 17, 18, 19, 20 и др. |
| Аптечные организации, а также ИП, имеющие лицензию на ведение фармацевтической деятельности, на ЕНВД. Пониженные тарифы взносов применяются только в отношении работников, занятых в фармацевтической деятельности (п. 10 ч. 1 , ч. 3.4 ст. 58 Закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ). | 51.18.1, 51.46.1, 52.31 |
| ИП, применяющие патентную систему налогообложения, - в отношении работников, которые заняты в патентном виде деятельности. При некоторых видах деятельности данная «льгота» не применяется (п. 14 ч. 1 , ч. 3.4 ст. 58 Закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ). | 36.1, 74.81, 85.2, 93.01, 93.02 и др. |
| Некоммерческие организации на УСН, кроме государственных, ведущие деятельность в сфере социального обслуживания граждан, образования, здравоохранения и др. (п. 11 ч. 1 , ч. 3.4 ст. 58 Закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ). | 85, 90, 92 и др. |
| Благотворительные организации на УСН (п. 12 ч. 1 , ч. 3.4 ст. 58 Закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ). | 65.2, 85.32 |
| Плательщики взносов, делающие выплаты и вознаграждения членам экипажей судов, зарегистрированных в Российском международном реестре судов (за некоторым исключением), в отношении этих выплат (п. 9 ч. 1 , ч. 3.3 ст. 58 Закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ). | 61 |
| Организации, получившие статус участника проекта по осуществлению исследований, разработок и коммерциализации их результатов «Сколково» (ч. 1 ст. 58.1 Закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ) | 73.1 (ч. 8 ст. 10 Закона от 28.09.2010 № 244-ФЗ) |
Пониженные взносы в ФОМС: процент отчисления 2016 - 4%
| Категория страхователя | Коды ОКВЭД видов деятельности |
|---|---|
| Организации, ведущие деятельность в сфере информационных технологий (п. 6 ч. 1 , ). | 72 |
| Хозяйственные общества и партнерства, которые занимаются внедрением результатов интеллектуальной деятельности (изобретений, полезных моделей и т.д.), права на которые принадлежат бюджетным и автономным (в том числе научным) учреждениям (п. 4 ч. 1 , ч. 3 ст. 58 Закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ). | 73 |
| Организации и ИП, заключившие соглашения с органами управления особыми экономическими зонами об осуществлении технико-внедренческой деятельности, а также туристско-рекреационной деятельности (п. 5 ч. 1 , ч. 3 ст. 58 Закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ). | 55.21, 63.3, 91.33, 72.2, 72.3, 72.4 и др. |
Пониженные взносы в ФОМС: процент отчисления 2016 - 0,1%
| Категория страхователя | Коды ОКВЭД видов деятельности |
|---|---|
| Плательщики взносов, получившие статус участника свободной экономической зоны на территории Республики Крым и города федерального значения Севастополя ( |
Расскажем, что законодатели приготовили для год. Что со ставками и тарифами в свете того, что основные рычаги управления этой сферой перешли в руки налоговиков.
Чего ждать
Основной массив полномочий по страховым взносам в ФФОМС в 2017 году (с 01.01) переходит к налоговой службе России. Это:
- контроль за отчислением по актуальным ставкам страховых взносов в ФФОМС на 2017 год;
- взыскание долгов по ним;
- получение и анализ отчетов.
Данные поправки уже присутствуют в нормативной базе. Так, с 1 января 2017 года Закон о страховых взносах № 212-ФЗ канет в лету, а на его место заступит новая глава 34 Налогового кодекса.
В целом, можно говорить о том, что в части порядка начисления и внесения в казну году серьезных подвижек не предвидится.
Таблица ставок страховых взносов в ФФОМС в 2017 году
Ниже на рисунке показана основная ставка по страховым взносам в ФФОМС на 2017
год.
Как видно, тариф страховых взносов в ФФОМС в 2017
году оставлен на уровне 2016 года. Кроме того, напомним, что ставки страховых взносов в ФФОМС на 2017
год, как всегда, не будут варьироваться. Для них правило превышения порога лимита базы не действует.
Пониженные тарифы страховых взносов в ФФОМС в 2017 году
Нельзя не отметить, что продолжают действовать минимальные страховые взносы в ФФОМС в 2017
году. Правда, рассчитывать на них смогут только определенные категории страхователей. Для удобства понимания данные по всем категориям мы собрали в таблицу.
| Тип страхователя | Коды видов деятельности по ОКВЭД | Тариф для расчета страховых взносов в ФФОМС: ставка 2017 года, % |
| «Упрощенцы» с: 1) льготным видом деятельности; 2) доход от него – от 70% общего объема; 3) прибыль за год – не более 79 млн руб. (иначе потеря права на сниженный тариф с начала года). | 13 – 16 и др. | 0 |
| «Вмененщики»: аптеки и коммерсанты с фармлицензией. Право на пониженные тарифы страховых взносов – только по фармперсоналу. | 46.18.1; 46.46.1; 47.73. | 0 |
| ИП на патенте в отношении наемного персонала (для некоторых видов деятельности есть исключения) | 31.0; 74.20; 75.0; 96.01; 96.02 и др. | 0 |
| НКО на УСН (кроме госструктур) сферы: Социального обслуживания граждан; | 37; 86 – 88; 93 и др. | 0 |
| Благотворительные организации – «упрощенцы» | 64.9; 88.10. | 0 |
| IT-фирмы | 62; 63. | 4 |
| АО, ООО и партнерства на УСН, которые внедряют результаты интеллектуальной деятельности, права на которые у бюджетных и автономных (в т. ч. научных) учреждений | 72 | 4 |
| Подписано соглашение с органами управления особыми экономическими зонами на: внедрение новых технологий; развитие туристического кластера. | 65.20; 79.1; 94.99; 62.0; 63.1; 63.11.1 и др. | 4 |
| Выплаты и вознаграждения экипажам судов, зарегистрированных в Российском международном реестре (есть ряд исключений) | 50 | 0 |
| Есть статус участника проекта «Сколково» | 72.1 | 0 |
| Есть статус участника свободной экономической зоны в Крыму | Любой, кроме 05, 06, 07, 08, 09.1, 71.12.3. | 0,1 |
| Есть статус резидента территории опережающего развития | Для каждой территории вид деятельности устанавливают индивидуально | 0,1 |
| Есть статус резидента свободного порта «Владивосток» | Любые, кроме запрещенных (см. решение Наблюдательного совета этого свободного порта). | 0,1 |
Демографическая ситуация и изменения приоритетов государственной политики в сфере расходных статей бюджетов во многих странах приводят к возрастанию давления на государственные источники финансирования здравоохранения , а также повышается роль частных источников финансирования. Таким образом, даже в тех странах, где государство в финансировании здравоохранения традиционно занимало лидирующую позицию, возрастает роль медицинского страхования . По всему миру, где медицинское страхование выступает как стремительно развивающаяся отрасль, появляется все больше новых страховых продуктов, которые сконструированы для удовлетворения спроса на рынке страховых услуг и нацелены на индивидуальных покупателей. В целом же параметры продуктов определяются национальным законодательством и долей государственного вмешательства в отрасль.
Доступность медицинских услуг — это ключевая проблема в любом . Степень доступности медицинских услуг в первую очередь определяется долей услуг, гарантированных государством (государственными гарантиями). В некоторых странах, таких, как США, фактически вся медицина финансируется за счет добровольного медицинского страхования (ДМС), в то время, как в Европе наиболее весомым источником средств является обязательное медицинское страхование (ОМС) и государственное финансирование.
Таким образом, медицинское страхование сильно различается в зависимости от рынка к рынку и зависит от исторических традиций и государственных гарантий в этой области и потребностей, на которые нацелен рынок. Например, медицинское страхование в Великобритании и в США находится на диаметрально противоположных концах спектра системы здравоохранения. В США ДМС — это насущная необходимость, хотя для некоторых групп населения (пожилые, малоимущие) задействованы государственные программы, в основной же массе полис ДМС приобретается работодателями для своих работников. В Великобритании же здравоохранению отводится приоритетное значение, и оно в основном финансируется Национальной службой здравоохранения; полисы ДМС сконструированы таким образом, чтобы обеспечить хирургическое лечение вне очереди или обеспечить повышенным комфортом и качеством медицинских услуг. Такие полисы в большинстве своем также приобретаются работодателями. В некоторых странах рынки вторичного медицинского страхования развиваются с целью предоставления каких-либо дополнительных выплат или покрытия расходов, не охваченных первичным страхованием.
Медицинское страхование в РФ — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может осуществляться как в обязательной, так и добровольной форме.
Сущность медицинского страхования составляет механизм передачи риска, связанного с временной или постоянной потерей здоровья и расходов, в той или иной мере связанных с восстановлением утраченного здоровья.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, обусловленный расходами, понесенными застрахованным в связи с его обращением в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи.
Система медицинского страхования регулирует процесс поступления финансовых ресурсов в страховой фонд и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. Необходимая величина страхового фонда рассчитывается на основе вероятности наступления страхового случая. Размер разового страхового взноса зависит от состояния здоровья застрахованного, его возраста и иных факторов, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.
Следует различать понятия "страховая медицина" и "медицинское страхование". Страховая медицина представляет собой один из способов финансирования здравоохранения. Подразумевается, что в качестве источника финансирования выступают страховые взносы по медицинскому страхованию. В свою очередь медицинское страхование — это более узкое понятие, которое представляет собой вид страховой деятельности.
Основные принципы страховой медицины, закрепленные законодательно:
- всеобщий характер участия граждан Российской Федерации в программах обязательного медицинского страхования;
- гарантированные объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению в рамках программы обязательного медицинского страхования;
- бесплатность предоставления медицинских услуг населению в рамках обязательного медицинского страхования;
- сочетание добровольного и обязательного медицинского страхования;
- добровольное медицинское страхование, осуществляемое на основании программ добровольного медицинского страхования и обеспечивающее граждан услугами сверх программы обязательного медицинского страхования;
- обеспечение и защита прав застрахованных в системе медицинского страхования.
Риск заболевания (утраты трудоспособности) относится к разряду рисков, возникающих по причинам, не зависящим от человека, однако подобные риски влекут за собой значительные расходы. Подобные риски затрагивают не только индивидуальных граждан, но и общество в целом, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Обязательное медицинское страхование входит в систему . Потребность в медицинских услугах можно отнести к разряду социальных, поэтому обязательное медицинское страхование гарантирует страховую защиту на случай заболевания всем застрахованным в равной мере.
Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции РФ; ст. 20 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"; в законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".
В частности, в Конституции РФ определено следующее: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Согласно закону РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" все граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, подлежат обязательному медицинскому страхованию.
Таким образом, здравоохранение обязано удовлетворять потребность граждан в поддержании оптимального уровня здоровья независимо от того, какими материальными возможностями он располагает.
В соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Помимо субъектов в реализации обязательного медицинского страхования принимают участие Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Реализуется через самостоятельную систему фондов (Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и филиалы территориальных фондов), а также при посредничестве специализированных страховых медицинских организаций. Страховые организации осуществляют операции обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе. Страховые организации являются посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями, оказывающими медицинские услуги застрахованным гражданам.
Организация, контроль и финансирование системы ОМС осуществляется через федеральный и территориальные фонды ОМС. Федеральный и территориальные фонды ОМС были созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.
В системе обязательного медицинского страхования в качестве страхователей выступают работодатели, которые обязаны заключать договоры ОМС в пользу своих работников, и индивидуальные предприниматели. Страхователей в системе ОМС можно представить в виде двух групп:
- страхователи для работающего населения;
- страхователи для неработающего населения (дети, учащиеся, пенсионеры и пр.).
Первая группа объединяет предприятия, учреждения, организации, которые являются страхователями для своих работников и осуществляют взносы по обязательному медицинскому страхованию в соответствующие фонды за них. Соответственно лица, работающие в данных структурах, выступают в качестве застрахованных. Вторая группа представлена органами государственного управления всех уровней местной администрации.
Медицинские учреждения оказывают услуги застрахованным гражданам на основании договора на предоставление медицинских услуг по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию. Договор заключается между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.
Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, гарантированной населению России по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаются Базовой программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации и подлежит утверждению со стороны правительства РФ. На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, содержащие конкретный перечень видов медицинской помощи и услуг (по врачебным специальностям), гарантированных населению территории и оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Добровольное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить застрахованным гражданам получение медицинских услуг сверх минимума, гарантированного программой ОМС. Страховая медицинская организация разрабатывает программу добровольного медицинского страхования, включающую перечень видов медицинских услуг, гарантируемых застрахованному в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Договор добровольного медицинского страхования заключается между страхователем и страховой компанией и, согласно которому, в обмен на уплаченную страховую премию страховщик обязуется оплачивать медицинские расходы страхователя согласно договорным условиям (приложение 6).
В медицинском страховании страховые выплаты непосредственно связаны с расходами страхователя на лечение заболевания или травматического повреждения. Условия страхования предусматривают полную или частичную компенсацию понесенных расходов.
В зависимости от формы страховых выплат медицинское страхование подразделяется на два класса:
- Первичное медицинское страхование.
- Дополнительное медицинское страхование.
Первичное страхование обычно подразумевает компенсацию страховой компанией расходов на медицинское обслуживание (в основном расходов на лечение) в соответствии с условиями договора страхования. Таким образом, страхователю не выплачивается страховая выплата в виде денежной суммы. Выплата носит характер оплаченных медицинских расходов.
Дополнительное медицинское страхование предоставляет страховую защиту двух видов:- оплата определенных медицинских процедур (экспериментальное лечение, стоматологические услуги и протезирование, услуги окулиста, процедуры, проводимые при лечении рака и т. д.);
- оплата косвенных расходов (потеря заработка из-за нетрудоспособности, транспортные услуги, отпуск по уходу за детьми и т. д.).
Добровольное медицинское страхование может осуществляться как в индивидуальной, так и в коллективной форме. Наиболее распространенным типом полиса ДМС является полис коллективного (группового) страхования. Коллективная форма страхования приобрела высокую популярность во всем мире.
При коллективном страховании в качестве страхователя чаще всего выступают предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного контингента — работники предприятий и/или члены их семей. Страхователь заключает договор ДМС со страховщиком, и в соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор (застрахованный), имеет право на получение медицинских услуг при наступлении страхового случая. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии (государственное разрешение на осуществление определенных видов деятельности и услуг) лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Медицинские учреждения имеют право оказывать медицинские услуги застрахованным в рамках программ добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного. Кроме того, медицинские учреждения могут осуществлять оказание медицинской помощи и вне системы медицинского страхования.
При расчете тарифных ставок по ДМС используются данные статистики здравоохранения или медицинской статистики, которая учитывает как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.
В зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере выплат и базе статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов.
В основном договоры ДМС заключаются сроком на один год, в этом случае тарифы рассчитываются дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.
При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных. Т. е. необходимо учитывать факт, что с увеличением возраста изменяются показатели заболеваемости.
С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т. д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:
- группа здоровья 1 — практически здоровые лица без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
- группа здоровья 2 — практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенные наследственностью по диабету, сердечно-сосудистым, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе — черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
- группа здоровья 3 — лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.
Тарифные ставки могут дифференцироваться по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.
Тарифные ставки рассчитываются отдельно по каждому направлению ДМС: амбулаторно-поликлинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.
Механизм применения надбавок к премиям в зависимости от состояния здоровья застрахованного может различаться между разными компаниями, в зависимости от принятой технологии андеррайтинга и индивидуальной интерпретации фактов андеррайтером. Надбавка может применяться в процентном выражении в зависимости от степени отклонения состояния здоровья от нормы.
Фонд обязательного медицинского страхования
Фонд обязательного медицинского страхования предназначен для финансирования расходов населения по медицинскому обслуживанию.
Обязательное медицинское страхование — составная часть государственного .
Основные цели фонда обязательного медицинского страхования:- финансирование целевых программ в рамках ФОМС;
- осуществление контроля за рациональным использованием ФОМС.
- страховых взносов предприятий;
- ассигнований из госбюджета;
- добровольных взносов;
- доходов от использования временно свободных денежных средств фонда обязательного медицинского страхования.
Федеральный и территориальные (в субъектах Федерации) фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) созданы в соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 г. (в редакции от 2 апреля 1993 г.). К основным задачам федерального фонда ОМС относятся:
- аккумуляция финансовых ресурсов для обеспечения ОМС;
- финансирование расходов на медицинскую помощь;
- обеспечение равного доступа граждан к медицинским услугам на всей территории страны;
- реализация федеральных программ в сфере здравоохранения.
Непосредственное финансирование лечебных учреждений осуществляют территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Платежи в Фонд обязательного медицинского страхования
Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование установлен в размере 3,6% по отношению к начисленной оплате труда. Из них в:- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — 0,2%;
- территориальные фонды обязательного медицинского страхования — 3,4%.
Для учета расчетов с фондами обязательного медицинского страхования используется пассивный счет 69, субсчет "Расчеты по медицинскому страхованию".
Суммы, начисленные в Фонд обязательного медицинского страхования, относятся на себестоимость.
Отчисления в , социальный и медицинский фонд называются единым социальным налогом, который может уплачиваться и по регрессивной ставке. Для этого предприятие должно выполнить условие статьи 245 НК РФ, при котором размер выплат, начисленных в среднем на 1 работника, превышал 50000 руб. При этом не учитываются выплаты работникам с наибольшими выплатами. В этом случае единый социальный налог составит 20% вместо 35,6% при обычных условиях. В том числе: пенсионный фонд — 15,8%, социальный — 2,2% и медицинский — 2%.
Кроме выше перечисленных отчислений, предприятие обязано начислять на сумму заработной платы страховые взносы от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Тарифы страховых взносов установлены федеральным законом от
12 февраля 2001 г. № 17-ФЗ "О на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". Всего 22 тарифа от 0,2 до 8,5%.
