10.1. При наступлении страхового случая Страховщик обязан произвести страховую выплату Застрахованному (Выгодоприобретателю или наследнику Застрахованного) в соответствии с условиями Договора страхования, независимо от причитающихся ему сумм по государственному социальному страхованию, социальному обеспечению, Договорам страхования, заключенным с другими Страховщиками, а также сумм по возмещению причиненного ему вреда в соответствии с гражданским законодательством со стороны третьих лиц.
10.2. Размер страховой выплаты определяется следующим образом, если иное не предусмотрено Договором страхования:
10.2.1. при наступлении страхового случая по риску «смерть в результате несчастного случая и/или болезни» , в соответствии с п. 3.1.11. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в размере 100 процентов от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;
10.2.2 при наступлении страхового случая по риску «смерть в результате ДТП» , в соответствии с п. 3.1.12. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в размере 100 процентов от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;
10.2.3. при наступлении страхового случая по риску «смерть в результате террористического акта» , в соответствии с п. 3.1.13. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в размере 100 процентов от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;
10.2.4. при наступлении страхового случая по риску «смерть в результате авиакатастрофы », в соответствии с п. 3.1.14. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в размере 100 процентов от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;
10.2.5. при наступлении страхового случая по риску «смерть в результате кораблекрушения », в соответствии с п. 3.1.15. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в размере 100 процентов от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;
10.2.6. при наступлении страхового случая по риску «смерть в результате железнодорожной аварии », в соответствии с п. 3.1.16. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в размере 100 процентов от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;
10.2.7. при наступлении страхового случая по риску «госпитализация» , в соответствии с пп.3.1.8. - 3.1.9. настоящих Правил, страховая выплата за каждый календарный день пребывания стационаре и устанавливается при заключении Договора страхования по одному из следующих вариантов:
0,1% от страховой суммы в день;
0,2% от страховой суммы в день;
0,3% от страховой суммы в день;
0,4% от страховой суммы в день;
0,5% от страховой суммы в день;
0,6% от страховой суммы в день;
0,7% от страховой суммы в день;
0,8% от страховой суммы в день;
0,9% от страховой суммы в день;
1,0% от страховой суммы в день.
Страховая выплата производится Страховщиком вне зависимости от того, закончился ли период госпитализации до или после окончания срока страхования, но в сумме не более чем за 120 календарных дней по всем случаям госпитализации, связанным с наступлением одного и того же несчастного случая или заболевания;
Договором страхования может быть предусмотрен временной период с даты начала страхования для риска в течение которого выплата по данному риску не производится.
10.2.8. при наступлении страхового случая по риску «проведение хирургической операции» , в соответствии с п. 3.1.10. настоящих Правил, страховая выплата Застрахованному осуществляется в соответствии с одной из «Таблиц выплат при хирургических операциях» (Приложение №3 к настоящим Правилам).
10.2.9. При наступлении страхового случая по риску «инвалидность I, II, III группы» , в соответствии с п. 3.1.6. настоящих Правил, страховая выплата определяется в процентах от страховой суммы, в зависимости от установленной Застрахованному группы инвалидности и условий Договора страхования:
при установлении I группы инвалидности (категории «ребенок-инвалид») - 30-100%
при установлении II группы инвалидности- 25-100%
при установлении III группы инвалидности-5-80%
Если Застрахованным является ребенок, моложе 18 лет, а Договором страхования предусматриваются страховые выплаты в зависимости от группы инвалидности, то по одному из следующих вариантов. Конкретный вариант указывается в Договоре страхования:
Вариант 1 для определения страховой выплаты к 3-й группе инвалидности приравнивается инвалидность с ограничением любой из основных категорий жизнедеятельности первой степени, ко 2-й группе инвалидности приравнивается инвалидность с ограничением любой из основных категорий жизнедеятельности второй степени, к 1-й группе инвалидности приравнивается инвалидность с ограничением любой из основных категорий жизнедеятельности третьей степени. При этом если ребенку моложе 18 лет по разным категориям жизнедеятельности устанавливаются разные степени ограничения, то группа инвалидности определяется по наибольшей степени ограничения.
Вариант 2 для определения страховой выплаты к III группе инвалидности приравнивается категория «ребенок-инвалид на срок 1 год», ко II группе инвалидности приравнивается категория «ребенок-инвалид на срок 2 года», к I группе инвалидности приравнивается категория «ребенок-инвалид до достижения возраста 18 лет».
Если Договором страхования не предусмотрено иное, то в случае установления Застрахованному инвалидности III группы в течение срока страхования и осуществления ему соответствующей единовременной страховой выплаты, при установлении в течение срока страхования Застрахованному II группы инвалидности, страховая выплата производится в размере разницы между произведенной выплатой по III группе инвалидности и выплатой по II группе инвалидности. В случае установления Застрахованному инвалидности II группы в течение срока страхования и осуществления ему соответствующей единовременной страховой выплаты, при установлении в течение срока страхования Застрахованному I группы инвалидности, страховая выплата производится в размере разницы между произведенной выплатой по II группе инвалидности и выплатой по I группе инвалидности. Страховые выплаты в размере возникающей разницы будут произведены, если Страховщику заявлено об изменении группы инвалидности в течение срока страхования или одного года после наступления страхового случая и предоставлены соответствующие документы.
В Договоре страхования может быть предусмотрено условие, что при осуществлении единовременной страховой выплаты в случае установления Застрахованному I или II группы инвалидности страхование прекращается с момента осуществления страховой выплаты.
10.2.10. при наступлении страхового случая по риску «частичная постоянная утрата трудоспособности» , в соответствии с п. 3.1.3. настоящих Правил, выплата производится в процентах от страховой суммы, согласно «Таблице страховых выплат №2» (Приложение №2 к настоящим Правилам);
10.2.11. при наступлении страхового случая по риску «полная постоянная утрата трудоспособности», в соответствии с п. 3.1.4. настоящих Правил, страховая выплата производится в процентах от страховой суммы, согласно «Таблице страховых выплат №5» (Приложение №5 к настоящим Правилам);
10.2.12. при наступлении страхового случая по риску «полная постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случая и / или болезни», в соответствии с п. 3.1.5. настоящих Правил, страховая выплата в размере 100 процентов от страховой суммы, согласно «Основным критериям полной постоянной потери трудоспособности» (Приложение №6 к настоящим Правилам).
10.2.13. при наступлении страхового случая по риску «утрата профессиональной трудоспособности» , в соответствии с п. 3.1.7. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в процентах от страховой суммы, и составляет от 10 до 100 процентов, в соответствии со степенью утраты трудоспособности, установленной учреждением МСЭ и указанной в Справке о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности, выданной учреждением МСЭ;
10.2.14. при наступлении страхового случая по риску «травматическое повреждение» , в соответствии с п. 3.1.1. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в процентах от страховой суммы, установленной Договором страхования, согласно одной из «Таблиц страховых выплат» (Приложение №1 к настоящим Правилам).
Использование одной из «Таблиц страховых выплат» предусматривается Договором страхования.
Если после страховой выплаты по одному страховому случаю, согласно «Таблице страховых выплат» Застрахованному положены выплаты в большем объеме, чем было выплачено первоначально, страховые выплаты в размере возникающей разницы будут произведены при условии, что Страховщику предоставлены соответствующие документы;
10.2.14.1. Договором страхования может быть предусмотрена возможность выплаты страхового возмещения по Заявлению Застрахованного лица Ассистанской компании. В этом случае выплаченная сумма страхового возмещения используется для оплаты Ассистанса.
Возможность направления страховой выплаты на оплату Ассистанса возникает при условии получения Застрахованным в период действия Договора страхования /Полиса в результате единовременно произошедшего страхового события травматических повреждений, предусмотренных Таблицей страховых выплат (Приложение №1 к Правилам), общий размер страховой выплаты по которым составляет не менее 30% от страховой суммы по риску «Травматическое повреждение в результате несчастного случая».
Полный перечень услуг по Ассистансу, на оплату которых может использоваться страховая выплата по данному страховому случаю, определяются Договором, заключенным между Страховщиком и Ассистанской компанией. Ассистанская компания информирует Застрахованного о конкретном наборе услуг по Ассистансу, на которые Застрахованный может претендовать в пределах суммы страховой выплаты, до принятия Застрахованным решения о порядке получения страховой выплаты и подписания заявления на страховую выплату.
10.2.15. при наступлении страхового случая по риску «временная утрата трудоспособности» , в соответствии с п. 3.1.2. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в процентах от страховой суммы от 0,01% до 1% за каждый календарный день временной нетрудоспособности и устанавливается при заключении Договора страхования.
Договором страхования может быть предусмотрен временной период с даты начала страхования для риска в течение, которого выплата по данному риску не производится.
10.3. После получения всех документов, необходимых Страховщику для принятия решения о страховой выплате, Страховщик в течение 10 (десяти) рабочих дней принимает решение о выплате либо об отказе в выплате.
10.4. В случае принятия положительного решения Страховщик составляет страховой Акт по установленной форме и утверждает его, если Договором страхования не установлен иной порядок выплаты. Страховая выплата осуществляется в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента утверждения страхового Акта.
10.5. В случае принятия решения об отказе в страховой выплате, Страховщик в письменной форме мотивированно информирует лицо, претендующее на получение страховой выплаты, об этом в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента принятия решения Страховщиком.
10.6. Страховая выплата может быть произведена наличными из кассы Страховщика или по безналичному расчету путем перечисления на банковский счет получателя страховой выплаты, или иным способом по согласованию сторон.
10.7. Днем выплаты считается дата списания средств со счета Страховщика в банке, дата оформления почтового перевода или выдачи их наличными из кассы. Перевод выплаты по почте, телеграфу или на банковский счет получателя осуществляется за счет средств Страховщика, если в Договоре страхования не указано иное.
10.8. В случае, если Договором страхования установлены отдельные страховые суммы по каждому риску, сумма выплат страхового обеспечения по отдельному риску не может превышать размер страховой суммы по этому риску.
10.9. В случае, если Договором страхования установлена агрегированная (единая) со страховыми суммами по другим рискам страховая сумма, то после осуществления страховой выплаты, размер страховой суммы, установленный Договором страхования, уменьшается на величину произведенной выплаты. Сумма выплат страхового обеспечения по Договору страхования с агрегированной страховой суммой не может превышать размер страховой суммы, установленной Договором страхования.
10.10. В случае получения травматических повреждений согласно п.3.1.1. настоящих Правил, с возможностью выплаты страхового возмещения по Заявлению Застрахованного лица Ассистанской компании и использованием выплаченной суммы страхового возмещения для оплаты Ассистанса, Застрахованный/представитель Застрахованного вправе обратиться в кол-центр Страховщика, указанный в Договоре страхования (страховом сертификате, страховом полисе), и получить бесплатную консультацию специалиста. Застрахованный/представитель Застрахованного вправе обратиться в кол-центр Ассистанской компании для получения бесплатной консультации и уточнения объемов, сроков и стоимости предполагаемых услуг по Ассистанс.
Размер страховой выплаты в случае, если событие указанное в п. 3.1.1 настоящих Правил будет признано страховым, рассчитывается после получения от Застрахованного документов, предусмотренных п.10.14 Правил;
10.11. После уточнения в порядке, предусмотренном в п. 10.10. настоящих Правил объемов, сроков и стоимости, предполагаемых для услуг по Ассистанс, при условии получения оригиналов документов, предусмотренных п. 10.14. Правил, Ассистанская компания уведомляет Застрахованного о перечне услуг, которые будут оказаны Застрахованному, места их оказания, стоимости с отдельным упоминанием о том, какие из перечисленных услуг будут оплачены за счет страховой выплаты в пределах ее лимитов, а какие услуги могут подлежать оплате самим Застрахованным за свой счет (в случае желания Застрахованного получить услуги по Ассистанс более высокой ценовой категории или недостаточности суммы страховой выплаты или других обстоятельств).
10.12. Страховая выплата в связи с наступлением страхового случая, указанного в п. 3.1.1. настоящих Правил производится в пользу Ассистанской компании, если это прямо предусмотрено в Договоре страхования, на основании заявления на страховую выплату, подписанного Застрахованным. В том случае, если сумма страховой выплаты, причитающейся Застрахованному, превышает стоимость услуг по Ассистанс, остаток суммы страховой выплаты выплачивается Застрахованному.
10.13. Если иное не оговорено Договором страхования страховая выплата в связи с наступлением страхового случая, указанного в п. 3.1.1. настоящих Правил при варианте страхования с услугой Ассистантс, производится в пользу Ассистанской компании один раз в течение года страхования.
10.14. Для принятия решения о страховой выплате Страховщику должны быть предоставлены:
10.14.1. при наступлении страховых событий, указанных в п.п. 3.1.1.- 3.1.16. настоящих Правил:
Заполненное Застрахованным, Выгодоприобретателем (наследниками Застрахованного) Заявление о страховой выплате;
Документ, удостоверяющий личность Застрахованного;
Документ, удостоверяющий личность получателя выплаты (Застрахованного, Выгодоприобретателя (наследников Застрахованного, представителя Выгодоприобретателя / наследников Застрахованного);
Если выплату получает представитель Выгодоприобретателя (наследников /недееспособного Застрахованного/Выгодоприобретателя) – нотариально удостоверенная доверенность, Копия Свидетельства об опеке или попечительстве, заверенная выдавшим органом или иной предусмотренный действующим законодательством документ, подтверждающий полномочия представителя;
Свидетельство о праве на наследство (в случае получения выплаты наследником Застрахованного);
Дополнительно может быть запрошена копия трудовой книжки, заверенная работодателем.
10.14.2. дополнительно при наступлении страхового события, указанного в п.п. 3.1.11. - 3.1.16. настоящих Правил:
Копия свидетельства о смерти, заверенного нотариально, или решения суда об объявлении Застрахованного умершим. В случае смерти, наступившей за пределами РФ, документы должны быть легализованы в установленном порядке;
Копия предусмотренного действующим законодательством документа, содержащего сведения о причине смерти Застрахованного (медицинское свидетельство о смерти окончательное, заключение судебно-медицинской экспертизы окончательное, справка о смерти);
Если смерть наступила в результате несчастного случая – копия предусмотренного действующим законодательством документа, выданного соответствующим уполномоченном органом, достоверно свидетельствующего о факте и обстоятельствах наступления несчастного случая (например, акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1, акт расследования несчастного случая, постановление (определение) о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного/административного дела.);
Выписка из истории болезни с указанием посмертного диагноза (посмертный эпикриз), в случае смерти в больнице;
Выписка из амбулаторной карты (в случае смерти на дому).
Оригинал (копия) Договора (Полиса) страхования и всех дополнений к нему;
Оригинал (копия) квитанции (платежного поручения), подтверждающие уплату страховой премии (страховых взносов) в полном объеме;
Выписка из истории болезни (в случае стационарного лечения) и из амбулаторной карты (в случае амбулаторного лечения) за последние 5 лет (в случае смерти в результате заболевания) с указанием общего физического состояния, точных диагнозов и дат их постановки, предписанного и проведенного лечения, дат госпитализации и их причин. Выписки из истории болезни / амбулаторной карты должны быть заверены подписью главного врача / заведующего клиникой, штампом и печатью медицинского учреждения;
Копия протокола патологоанатомического вскрытия (если вскрытие не проводилось, то предоставляется копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти);
Акт судебно-медицинского исследования трупа;
Акт судебно-химического исследования;
Акт судебно-гистологического исследования;
Справка о наличии или отсутствия алкоголя в крови;
Заключение судебно-психиатрической экспертизы;
Акт судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью (тяжести полученных повреждений);
Акт о профессиональном заболевании установленной формы;
Заключение профпатолога о наличии профессионального заболевания;
Копии процессуальных документов административного, уголовного или гражданского производства (например, постановление (определение) о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного/ административного дела);
Копии медицинских документов (например, истории болезни, карты амбулаторного больного).
Приговор суда, вступивший в законную силу, если было возбуждено уголовное дело;
Если смерть Застрахованного наступила в результате ДТП – копия предусмотренного действующим законодательством документа, выданного соответствующим уполномоченным органом, достоверно свидетельствующего о факте и обстоятельствах наступления смерти Застрахованного (постановление (определение) о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного/административного дела, справку о ДТП
Если смерть наступила в результате террористического акта; авиакатастрофы и / или кораблекрушения - копия предусмотренного действующим законодательством документа, выданного соответствующим уполномоченным органом, достоверно свидетельствующего о факте и обстоятельствах наступления смерти Застрахованного (постановление о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного дела, выданное органами внутренних дел, либо акт другого органа, уполномоченного расследовать соответствующую категорию дел, постановление о признании потерпевшим);
10.14.3. при наступлении страховых событий, указанных в п.п. 3.1.1. - 3.1.10. настоящих Правил:
Выписка из истории болезни с указанием диагнозов и сроков госпитализации (в случае стационарного лечения) или из амбулаторной карты (в случае амбулаторного лечения);
Справка из медицинского учреждения с указанием диагноза и сроков лечения, удостоверяющая обращение Застрахованного в медицинское учреждение по поводу ущерба здоровью, если наступление страхового случая связано с наступлением несчастного случая;
Выписка из карты амбулаторного больного/карты травматика с указанием даты, обстоятельств получения травмы/ анамнеза заболевания, полного окончательного диагноза, сроков лечения, результатов исследований, проведенного лечения;
Копия предусмотренного законодательством документа, выданного соответствующим уполномоченным органом, достоверно свидетельствующего о факте и обстоятельствах наступления несчастного случая (например, акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1, акт о несчастном случае во время учебно-воспитательного процесса (форма Н2), решение суда по уголовному делу, акт расследования несчастного случая, постановление (определение) о возбуждении уголовного/административного дела.), если наступление страхового случая связано с наступлением несчастного случая;
Копия направления на МСЭ и обратного талона к нему (форма № 088 / у-06), если наступление страхового случая связано с установлением инвалидности;
Копия справки учреждения МСЭ об установлении (изменении) группы инвалидности. (Для Застрахованных в возрасте до 16 лет – копия справки, выданной отделом социального обеспечения по месту жительства родителей, опекуна, попечителя), если наступление страхового случая связано с установлением инвалидности;
Копия протокола проведения МСЭ;
Копия медицинского заключения о наличии профессионального заболевания (выдается Центром профессиональной патологии, Клиникой или Отделом профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля), если наступление страхового случая связано с установлением утраты профессиональной нетрудоспособности;
Выписка из Акта освидетельствования учреждения МСЭ о результатах установления профессиональной трудоспособности, если наступление страхового случая связано с установлением утраты профессиональной нетрудоспособности;
Справка учреждения МСЭ или Судебно-медицинской экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, если наступление страхового случая связано с установлением утраты профессиональной нетрудоспособности;
Копии закрытых листков нетрудоспособности, заверенных отделом кадров Застрахованного или иных документов, удостоверяющих длительность расстройства здоровья Застрахованного (для пенсионеров, детей, неработающих категорий населения), если наступление страхового случая связано с наступлением временной нетрудоспособности;
Копия протокола операции, подписанного главным врачом или заведующим отделением медицинского учреждения, в котором, производилась операция, заверенная печатью этого учреждения, если наступление страхового случая связано с проведением хирургической операции;
По требованию Страховщика предоставляются следующие документы:
Копия индивидуальной программы реабилитации инвалида
Копия программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
Извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозом злокачественного новообразования установленной формы (форма №090/У);
Выписка из Канцер-регистра;
Извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозом активного туберкулеза (форма №089/У-туб);
Протокол проведения освидетельствования в бюро МСЭ установленной формы
Справка учреждения МСЭ о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах;
Выписка из Акта освидетельствования МСЭ о результатах установления профессиональной трудоспособности установленной формы;
Копии медицинских документов (например, истории болезни, карты амбулаторного больного, медицинской карты/книжки, выписки из медицинской карты/книжки, справки из травматологического пункта, направления на госпитализацию);
Оригиналы диагностических исследований (например, снимки рентгенограмм, компьютерных томограмм, спиральных компьютерных томограмм, магнитно-резонансной томографии) и их описания (протоколы исследования):
Копия журнала записи рентгенологических исследований;
Процедурная карточка больного, лечащегося в физиотерапевтическом кабинете, установленной формы.
Если несчастный случай произошел вследствие неправильных медицинских манипуляций, то обязательным документом, представляемым в составе документов для выплаты, является вступившее в силу решение суда, устанавливающее факт причинения ущерба жизни либо здоровью Застрахованного медицинским работником медицинской организации, имеющей лицензию на соответствующий вид медицинской деятельности, в результате нарушения техники и стандартов медицинского вмешательства.
10.15. В случае если Выгодоприобретатель умер, не успев получить причитающуюся ему страховую выплату, выплата осуществляется его наследникам.
10.16. Для принятия решения об осуществлении страховой выплаты в Договоре страхования может быть установлен расширенный Перечень документов, необходимых Страховщику. В зависимости от обстоятельств страхового случая перечень документов может быть сокращен Страховщиком.
10.17. Страховщик вправе самостоятельно принять решение о достаточности фактически представленных документов для признания, наступившего с Застрахованным лицом события страховым случаем. В случае если представленные документы не дают возможности принять решение о страховой выплате, Страховщик имеет право самостоятельно запросить дополнительные документы, необходимые для принятия окончательного решения, а также проводить экспертизу представленных документов, самостоятельно выяснять причины и обстоятельства наступившего с Застрахованным лицом события, имеющего признаки страхового случая.
10.18. Страховщик имеет право проверять информацию, сообщенную в заявлении на страховую выплату, запрашивать сведения, связанные со страховым случаем, у правоохранительных органов, медицинских учреждений и других организаций, а также самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая.
10.19. Все документы предоставляются на русском языке или с нотариально заверенным переводом на русский язык, если иное прямо не предусмотрено Договором страхования. Документы предоставляются в печатном виде или разборчиво написанные от руки. Копии документов, передаваемых Страховщику, должны быть заверены нотариально либо органом (учреждением), выдавшим оригинал документа.
10.20. В случае предоставления документов, которые не могут быть прочтены Страховщиком в связи с особенностями почерка врача или сотрудника компетентного органа, целостность которых нарушена (порван, смят, содержит исправления), а также копии документов не заверенных должным образом. Страховщик вправе отложить принятие решения до предоставления документов надлежащего качества.
ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
11.1. Споры, возникающие при исполнении, неисполнении, либо ненадлежащем исполнении, изменении и расторжении договора, заключенного на основании настоящих Правил, разрешаются путем переговоров. По вопросам, связанным с оказанием медицинских услуг при варианте страхования с услугой «Ассистанс», возникших на стадии оказания услуг Ассистанской компанией, претензии направляются в адрес Ассистанской компании.
11.2. При невозможности устранения разногласий путем переговоров, споры разрешаются в судебном порядке в соответствии с правилами о подсудности, установленными действующим законодательством РФ, при этом, если Страхователем/Выгодоприобретателем является юридическое лицо или индивидуальный предприниматель иск подается по месту нахождения Страховщика или, в случае если спор вытекает из деятельности его обособленного подразделения, по месту нахождения такого обособленного подразделения.
В этих случаях сторона, право которой нарушено, до обращения в суд обязана предъявить другой стороне претензию с изложением своих требований.
11.3. Претензия должна быть подписана надлежащим уполномоченным лицом, и содержать требования заявителя, расчет суммы претензии, перечень прилагаемых к претензии документов.
Претензия высылается по почте заказным письмом с уведомлением о вручении. Датой получения претензии считается день ее передачи стороне, указанный в уведомлении о вручении заказного письма. Срок для ответа на претензию устанавливается 10 календарных дней со дня ее получения.
11.4. Ответ на претензию высылается по почте заказным письмом с уведомлением о вручении. В случае если в указанный в претензии разумный срок претензионные требования не удовлетворены (полностью или частично), сторона, право которой нарушено, вправе обратиться с исковым заявлением в суд.
Взаимоотношения сторон при наступлении страхового случая ре-гулируются следующим образом.
Прежде всего, страхователь или его представитель обязаны принять все возможные меры по спасению и сохранению поврежденного груза, а также к обеспечению права на регресс к виновной стороне и немедленно известить о наступлении страхового случая страховщика или его представителя.
Страховщик и его представители имеют право участвовать в спасении и сохранении застрахованного груза, принимая или указывая нужные для этого меры. Вместе с тем эти действия страховщика еще не являются основанием для признания права страхователя на полу-чение страхового возмещения.
Все расходы по спасению и сохранению груза, а также по предупреждению дальнейших его повреждений производятся страхователем. Те расходы, которые по условиям договора страхования подлежат воз-мещению, оплачиваются страховщиком при расчете за убьпок.
В случае хищения, а также при наличии лиц, ответственных за причиненный ущерб, страхователь обязан сообщить об этом в соответствующие органы.
Страхователь должен представить документальные доказательства по страховому случаю. При требовании страхового возмещения страхователь обязан документально доказать свой интерес в застрахованном имуществе, наличие страхового случая, размер своей претензии по убытку.
Основными документами считаются:
для доказательства страхового интереса при страховании груза: коносаменты, железнодорожные накладные и другие перевозочные документы, счета и фактуры, из которых следует, что страхователь имеет право распоряжения грузами; при страховании фрахта: чар- тер-партии и коносаменты;
для доказательства наличия страхового случая: морской протест, выписка из судового журнала, другие официальные акты с указанием причины страхового случая; в случае пропажи судна без вести: достоверные свидетельства о времени выхода судна из порта отправления и о неприбытии его в пункт назначения в срок, установленный для признания судна пропавшим без вести;
для доказательства размера претензии по убытку: акты осмотра груза аварийным комиссаром, акты экспертизы, оценки и т.п., документы, составленные согласно законам и обычаям того места, где определяется убыток; оправдательные документы на произведенные расходы; счета по убытку, а в случае требования о возмещении убытков, расходов и взносов по общей аварии - обоснованный документами расчет, или диспаша.
3. Размер убытка определяется представителем страховщика при участии страхователя. В случае разногласия каждая из сторон может требовать проведения независимой экспертизы. Ущерб, компенсируемый по договору страхования грузов, определяется следующим образом:
в случае гибели всего груза выплачивается полное страховое возмещение за вычетом стоимости спасения, если ее возмещение не было предусмотрено договором страхования;
в случае гибели части груза размер страхового возмещения определяется долей страховой суммы пропорционально отношению стоимости погибшего груза к стоимости всего груза;
в случаях, когда груз пропадает вместе с перевозочным средством, размер страхового возмещения рассчитывается аналогично случаю гибели всего груза. Перевозочные средства считаются пропав-шими без вести, если со времени их запланированного прибытия прошли 60 суток {а для внутренних линий этот срок составляет 30 суток) и ко времени подачи искового требования о возмещении убытков никакой информации о них не получено. Время ожидания может быть увеличено до 6 месяцев, если в регионе задержки груза имеют место военные действия, гражданская война, общественные беспорядки и иные события, которые могут быть причиной задержки ин-формации.
Одним из общих условий страхования является франшиза, ограничивающая ответственность страховщика по сумме возмещаемого убытка. Она позволяет исключить из ответственности страховщика некоторые виды убытков, которые практически неизбежны при транспортировке определенных грузов. Сюда относятся убытки, связанные с боем и ломом грузов, особо подверженных таким повреждениям (стекло, керамика и т.п.), с разливом, россыпью товаров, пере-возимых в неупакованном виде. Кроме того, при массовых отправках однородных грузов франшиза избавляет страховщика от рассмотрения мелких убьпков. Наконец, франшиза позволяет заинтересовать самого страхователя в максимально бережном отношении к сохранности груза, в принятии мер к уменьшению неизбежных потерь при транспортировке.
Если страхователь или выгодоприобретатель получили возмещение за убыток от третьих лип, то страховщик несет ответственность в размере разницы между суммой, подлежащей оплате по условиям страхования, и суммой, полученной от третьих лиц.
В ряде случаев страховщик имеет право отказать страхователю в выплате страхового возмещения, в частности, если страхователь:
сообщил неправильные сведения об.обстоятельствах, имеющих существенное значение для суждения о страховом риске, а в случае предварительного заключения договора страхования - не представил недостающих сведений;
не известил страховщика о существенных изменениях в риске;
не принял меры к спасению и сохранению груза и не известил о страховом случае страховщика или его представителя.
После выплаты страхового возмещения к страховщику в пределах выплаченных сумм переходят права, которые страхователь име-ет по отношению к липам, несущим ответственность за причинение ущерба. Страхователь обязан передать страховщику все документы и предпринять все действия, необходимые для осуществления права требования к виновным лицам. Если страхователь откажется от таких прав или осуществление этих прав окажется невозможным по его вине, то страховщик освобождается от обязанности выплачивать страховое возмещение. Если же выплата возмещения уже произведена, то страхователь обязан возвратить страховщику выплаченную сумму.
Споры по договорам страхования разрешаются в судебном порядке.
В статье проблемы урегулирования рассматриваются на примере опыта системы «Росгосстрах».
Урегулирование убытков - важнейший элемент деятельности страховой компании
Последние годы развития страхового рынка в России характеризуются бурным ростом числа страховых компаний. Вместе с тем качественное состояние рынка страховых услуг остается весьма невысоким.
Одной из причин такого положения является недостаточное внимание со стороны страховщиков к проблемам управления риском и урегулирования претензий в условиях, когда законодательство, регулирующее правовые отношения в страховании, еще несовершенно.
Между тем мировой опыт показывает, что как раз урегулирование убытков один из важнейших его элементов.
В связи с тем, что страхование относится к сфере услуг, лидирующее положение на страховом рынке занимают те страховые компании, которые обеспечивают высокое качество обслуживания страхователей, в том числе квалифицированное урегулирование убытков.
Поэтому особо важное значение имеет правильная оценка риска страховщиком и последующее его сопровождение, включающее в себя проведение эффективных мероприятий по уменьшению вероятности наступления страхового случая
С одной стороны, от сроков урегулирования претензий и размеров сумм возмещения ущерба в значительной степени зависят рост и постоянство страхового портфеля. А с другой — механизм урегулирования претензий должен исключать необоснованные выплаты и предотвращать страховое мошенничество как запланированное изначально, так и спровоцированное.
Эффективность этой работы может дать значительные результаты, так как убытки страховых компаний только из-за мошенничества достигают значительных размеров. По сообщению газеты “Коммерсант-Дейли” от 17 мая 1996 г. со ссылкой на “Файнэншл таймс” “по данным торговой ассоциации европейских страховых компаний, ежегодно от мошенничества они теряют не менее 8 млрд. экю (9,9 млрд. долл.), что составляет около 2% суммы страховых взносов. Проблема мошенничества при страховании характерна для всех стран Европы. Наиболее подвержен этому сектор страхования средств транспорта, за ним следует страхование от пожара, кражи, страхование жизни, здоровья, транспортное и морское страхование.
В ряде секторов потери от мошенничества могут достигать 10% суммы страховых взносов”. Только французскими страховыми компаниями ежегодно по обманным декларациям о пожарах, угонах автомобилей, ограблении квартир выплачивается 12 млрд. франков (газета “Известия” от 26.04.96 г.).
Естественно, что большинство зарубежных страховых, перестраховочных и брокерских компаний имеют стройную организационную систему по принятию рисков на страхование и урегулированию убытков, включающую в себя следующие этапы работы с рисками: оценка риска; сопровождение риска; превентивные мероприятия; урегулирование убытков; анализ убыточности; принятие мер для снижения убыточности при последующем страховании.
Кроме того, многие страховые компании создают агентства по борьбе с мошенничеством в области страхования, которые зачастую имеют бюро расследования, широкую сеть осведомителей и детективов и тесно сотрудничают с полицией.
Наступление на нечистоплотных клиентов началось и на российском страховом рынке.
В мае 1996 г. Всероссийский союз страховщиков, представители страховых компаний и правоохранительных органов провели совещание, посвященное вопросам безопасности и пресечения мошенничества в области страхования, на котором намечены меры по сохранению интересов страховых фирм.
В организационной структуре Генеральной дирекции Итальянской страховой компании “АССИТАЛИЯ” (ASSiTALiA), кроме управлений по автомобильному страхованию, страхованию физических лиц, имущества юридических лиц и страхованию за рубежом, занимающихся продажей страховых продуктов, имеется также управление по ущербам, в котором работает 27 человек. Ликвидацией убытков, кроме того, занимаются 120 инспекций, включающих 454 пункта ликвидации, в которых работают 510 инспекторов, 475 административных работников, 2042 внештатных работника (эксперта), из которых 760 человек — врачи, 1051 — автоэксперты и 231 — информаторы.
Таким образом, в компании из 2050 человек штатных сотрудников 1002. или около 50%, непосредственно занято урегулированием убытков.
В Германии, например, структура по убыткам в головной фирме имеет соответствующие подразделения в отделениях и филиалах компании. Главная задача — организация работы по претензиям и делопроизводство. Фирма сама разрабатывает и часто уточняет форму уведомления об убытках, которую заполняет страхователь.
Эксперты бюро по убыткам как в головной фирме, так и в отделениях принимают заявления об убытках, регистрируют их, осуществляют проверку обоснованности заявления (имеет ли право на возмещение требующее его лицо), а также устанавливают, является ли ущерб страховым событием на основе согласованных и вписанных в полис конкретных условий страхования.
Важной частью функций эксперта является анализ ущерба:
определение, наступил ли срок действия договора и ответственности страховщика,
соответствует ли оговоренному в полисе месту (району) место нанесения ущерба,
являются ли застрахованными пострадавшие объекты или предметы,
сбор дополнительной информации о лицах, заинтересованных в страховании объектов и получении возмещений по убыткам,
определение согласно практике и картине убытка предварительной стоимости ущерба,
проверка соблюдения страхователем, его персоналом, членами семьи правил безопасности,
установление по документам, есть ли виновное лицо,
проверка соблюдения условий о недопустимости изменений на месте нанесения ущерба, своевременности подачи документов, связанных с ущербом, в том числе в органы полиции, пожарного надзора, служб технологической безопасности,
определение предметов неповрежденных или исключенных из страхования,
составление заключения о том, является ли ущерб возмещаемым и в какой сумме.
Обычно подразделения по убыткам существуют отдельно: по имущественному страхованию и страхованию ответственности. Многие фирмы создают подразделения по убыткам в составе управлений по продуктам и землям.
Группа по имущественным убыткам включает эксперта по возмещению технических ущербов (он же осуществляет учет и контроль, ведет корреспонденцию); эксперта по установлению технического ущерба (осуществляет выезды на места для установления ущерба) и многочисленных привлеченных экспертов вне штата.
Эксперт регистрирует заявление об ущербе, принимает на учет дело, к нему подкладывается оферта, служащая основанием для возмещения ущерба. Бухгалтерия подтверждает оплату взносов по договору, по которому заявлен ущерб, или сообщает, что имеется задолженность.
Эксперт проверяет прошлогодние дела, устанавливает, какие возмещения уже получал заявитель, есть ли между ними какая-либо взаимосвязь, выезжает на место, совместно с застрахованным составляет акт. В акте фиксируются данные осмотра и стоимостные параметры убытка. При сложном деле работают эксперты из вышестоящей структуры компании.
Сумма ущерба, утвержденная руководством, выплачивается страхователю, одновременно все сведения об убытке передаются на вычислительный центр.
Отделения по убыткам участвуют в разработке методологии и формировании политики фирмы по превенции, разрабатывают рекомендации и средства для предупреждения ущербов, в ряде случаев участвуют в финансировании расходов по обучению, созданию новых систем безопасности и их испытанию. На них возлагается информационное обеспечение о мерах безопасности и превенции.
Высшая инстанция в головной фирме руководит остальными подразделениями по убыткам, формирует и хранит информацию об убытках по всем параметрам риска, страхователе, месте и размере ущерба. Сотрудничает с такими же подразделениями других фирм, если есть соглашение о совместной работе по уменьшению убытков или соглашение пулового типа. Есть постоянные каналы связи с полицией, банками, службами борьбы с пожарами.
В организационной системе по принятию рисков на страхование и урегулированию убытков Мюнхенского перестраховочного общества “Munich Pe” выделяются следующие этапы: оценка риска, состоящая из установления риска и собственно оценки риска; контроль за риском, в ходе которого выполняются мероприятия по предотвращению ущерба; изыскание финансовых аспектов риска, заключающихся в расчете максимально возможного убытка и других показателей.
Ряд страховых компаний, для идентификации рассматриваемого риска и базы данных по аналогичным договорам страхования в ходе решения вопроса о принятии его на страхование применяют “Структуру количественной оценки риска”.
Вероятность убытка может быть снижена рядом организационных и физических мер. Риск можно снизить путем изменения способов решения конкретных задач либо назначения лиц, ответственных за принятие мер предосторожности. Можно также установить оборудование, предназначенное для оповещения о наступлении риска и сокращения убытков. Немаловажен правильный выбор страховой политики.
Стратегические подходы к снижению риска: попытка избежать, сократить, сдержать или передать его.
“Классическая, но постоянно обновляемая модель” предсказуемости прохождения риска, заключающаяся в их разделении на деловые (технические, социальные, экономические и политические) и чистые (социальные отклонения от ожидаемых стандартов проведения и личные), позволяет делать тотальную оценку риска путем систематического анализа всех возможных причин серьезного происшествия или травмы, а также политическую оценку их вероятности и возможного ущерба.
Частотность убытков можно анализировать с учетом размера и частотности отдельных потерь в течение определенного периода, обычно года.
“Общая схема управления риском бедствия” показывает работу с риском по стандартным видам защиты при помощи превентивных мер, планов управления кризисной ситуацией и страхового покрытия. Она дает возможность целенаправленно описывать риски, обеспечивает условия количественной оценки и указывает потенциал снижения риска.
В рамках проводимой в ОАО “Росгосстрах” реструктуризации, учитывая, что в настоящее время в структуре собираемой фирмами Росгосстраха страховой премии доля имущественных видов страхования неуклонно возрастает, на основе современных методов урегулирования убытков принято решение создать стройную систему управления рисками и урегулирования убытков. Это обусловлено также тем, что ОАО “Росгосстрах” ежегодно выплачивает значительные суммы страхового возмещения и страхового обеспечения, рост которых опережает темпы сбора страховой премии.
Только в 1995 г. объем выплат по прямому страхованию в ОАО “Росгосстрах” составил 1329,7 млрд. руб., что в 2,3 раза больше, чем в 1994 г. Объем же страховых услуг за этот период вырос в 2,1 раза (2716,5 млрд. руб.).
За I полугодие текущего года ОАО “Росгосстрах” произвел выплаты страховых сумм и возмещений в размере 804,4 млрд. руб., при этом рост выплат к прошлому году составил 1,4 раза.
За 1995 г. все страховые компании России выплатили страхователям 15,8 трлн. руб. страховых возмещений и обеспечений, что в 3,3 раза больше, чем в предыдущем году. При этом рост страховой премии составил 300% (21,9 трлн. руб.).
Таким образом, и в Росгосстрахе, и в целом на страховом рынке сохраняется тенденция увеличения уровня выплат (процентного отношения сумм произведенных страховых выплат к суммам страховых взносов). Иными словами, рост страховых выплат опережает приток страховых взносов (см. табл.).
Целью созданного в ОАО “Росгосстрах” Департамента урегулирования убытков являются разработка и внедрение принципов и норм, единых для всего Росгосстраха, на которых должны базироваться научно обоснованные методы урегулирования убытков, а также обеспечение совершенствования деятельности системы в целом.
Чтобы реализовать концепцию урегулирования убытков и разработки стандартов обслуживания, основополагающим условием необходимо сделать взаимодействие Департамента урегулирования убытков с другими подразделениями ОАО “Росгосстрах” и дочерними фирмами.
Решение проблемы урегулирования убытков на современном уровне требует изучения состояния убыточности в филиалах и фирмах, выявления причин существующего уровня выплат и разработки единого стандартного подхода к проблеме.
На базе практического опыта урегулирования убытков будет проводиться работа по корректировке, совершенствованию существующих правил страхования и разработки новых.
Качественное урегулирование убытков невозможно без профессиональной переподготовки сотрудников, осуществляющих эту деятельность на местах. Недавно группа работников ОАО “Росгосстрах” побывала в Италии на семинаре “Урегулирование убытков страховой компании”. Принято решение провести еще несколько семинаров по этой теме на базе итальянской страховой компании “Асситалия” и французской ЮАПИ.
Учитывая возможность возникновения особо сложных случаев и ситуаций, с целью привлечения к сотрудничеству экспертов независимых специализированных организаций, сюрвейеров, аварийных комиссаров как отечественных, так и зарубежных Департамент заключает с ними договоры по конкретным видам деятельности.
Одним из направлений деятельности Департамента и страховых фирм должно стать планомерное развитие сферы сюрвейерных услуг и формирование сети аварийных комиссаров ОАО “Росгосстрах” по всей стране и в перспективе — по всему миру. При организации этой работы система имеет большие преимущества перед другими страховыми компаниями.
По запросам ряда иностранных и отечественных компаний производится осмотр аварийных грузов и транспортных средств. Если первые аварийные сертификаты ОАО “Росгосстрах” не всегда удовлетворяли наших иностранных заказчиков по срокам исполнения и по существу вопроса, то сейчас эти сертификаты получают самую высокую оценку наших заказчиков.
Не менее важным направлением деятельности страховых фирм является организация и проведение предупредительных мероприятий по снижению уровня убыточности, состоящих в разработке мер безопасности по всем проводимым Росгосстрахом видам имущественного и личного страхования, страхования ответственности на основе существующих ведомственных инструкций и правил безопасности.
За прошедшие два года на цели предупреждения гибели и повреждения застрахованного имущества из созданных резервов предупредительных мероприятий по добровольным видам страхования ОАО “Росгосстрах” выделило около 40 млрд. руб.
В перспективе Российская государственная страховая компания предполагает продолжить осуществление различных предупредительных мероприятий в тесном контакте с органами ГАИ, ветеринарной и противопожарной службами, транспортными и другими организациями. Вместе с тем будет усиливаться и работа с потенциальными страхователями в части проведения превентивных мероприятий до заключения договоров страхования.
В условиях жесткой борьбы за страховое поле для страховщика большое значение имеет грамотное выполнение актуарных расчетов и введение конкурентоспособных тарифов. В то же время они должны обеспечивать рентабельность проведения страхования.
Эта работа является неотъемлемой частью всей деятельности по урегулированию убытков.
В настоящее время специалисты Департамента урегулирования убытков оказывают помощь фирмам в разработке методик расчета тарифных ставок по предложенным ОАО “Росгосстрах” видам страхования, расчету таблиц тарифных ставок, анализу льгот при различных условиях проведения страховых операций, расчету бизнес-планов, планов проведения перестраховочных операций, таблиц структур тарифных ставок, а также ряду других необходимых для получения лицензий документов.
Первоочередными задачами, стоящими перед Департаментом урегулирования убытков и страховыми фирмами, являются: разработка комплексной программы исследования деятельности дочерних страховых фирм и их филиалов по убыточности заключенных договоров и выработке рекомендаций по минимизации убытков, а также предложений по созданию специализированных сетей по рассмотрению и ликвидации убытков, на территории России и за рубежом; выделение в структуре фирм специалистов или создание специализированных подразделений по урегулированию убытков; разработка системы и методик оценки рисков при принятии их на страхование (по необходимости — проведение предстраховой экспертизы); выработка методик по расчету размера ущерба и суммы его возмещения, предложений по формированию внутрисистемных резервов катастроф и колебаний убыточности; подготовка предложений по проведению превентивных мероприятий; контроль за правильностью оформления документов на выплату страховых сумм и возмещений и др.
Практика показала, что одним из сдерживающих факторов активного развития страховых услуг, предлагаемых юридическим лицам, является недостаточно высокий уровень профессиональной подготовки специалистов и отсутствие необходимых методик выполнения работы по оценке риска.
В целях оказания методологической помощи страховым фирмам в области проведения предстраховой экспертизы и систематизации подходов к оценке риска Департаментом урегулирования убытков ОАО “Росгосстрах” разработан “Порядок проведения предстраховой экспертизы при страховании имущества юридических лиц”, включающий в себя целый ряд важных разделов, начиная с данных о специалистах, принимавших участие в проведении экспертизы, и заканчивая рекомендациями по основным позициям договора страхования.
С целью осуществления контроля за состоянием и качеством работы по урегулированию претензий и убытков при проведении внутреннего контроля фирм, плановых комплексных и тематических проверок разработана программа проведения таких проверок.
Завершается работа над единым для фирм и филиалов ОАО “Росгосстрах” Положением о подразделении по урегулированию убытков и Рекомендациями по выплатам страхового возмещения и обеспечения и др.
В настоящее время Департаментом урегулирования убытков и страховыми фирмами ведется большая работа по ликвидации убытков, возникших в результате крупных катастрофических бедствий и аварий в Чувашии, где в результате смерча повреждено значительное число строений и сельскохозяйственных посевов. Предварительный ущерб по застрахованным объектам составляет 3 млрд. руб.
Значительные разрушения нанесены строениям граждан ураганом, прошедшим в Новгороде и Ленинградской области.
Крупные природные катастрофы имели место в Якутии, где пожарами, бурей и наводнениями нанесен ущерб на 4 млрд. руб.
Работа по ликвидации убытков ведется в Воронежской, Иркутской и других областях России.
Все эти меры, безусловно, положительно скажутся на имидже ОАО “Росгосстрах” как надежной страховой компании, обеспечат высокое качество обслуживания страхователей и дадут стабильные экономические результаты.
Теперь рассмотрим процесс урегулирования убытков (рис 8-9). Первым событием является обращение клиента. Клиент должен предоставить договор или страховой полис, а также необходимые справки о страховом событии.
Независимо от вида страхования, сценарий выполнения процесса урегулирования убытка не меняется. Я решил не моделировать диаграмму сценариев процесса, поскольку отличий в выполнении сценариев нет.
На раннем этапе обработки запроса возможен вариант, когда страховщик выясняет, что случай не является страховым и процесс завершается отказом клиенту в выплате компенсации.
В том случае, если случай действительно соответствует страховому риску, назначается экспертиза для оценки ущерба. Затем следует оценка причиненного вреда с возможным участием эксперта. Этот процесс также требует согласования с клиентом о том, когда будет производиться экспертиза принадлежащего ему объекта.
Рисунок 8. Процесс урегулирования убытков (часть 1).
На данном этапе так же возможен случай, когда будут выявлены дополнительные обстоятельства страхового события, при которых компания вправе отказать в компенсации ущерба. В противном случае формируется счет, который предстоит согласовать с клиентом.
Если клиент согласен с размером выплаты, то производится оплата и убыток считается урегулированным.
На момент согласования компенсации с клиентом, число его контактов с компанией составляет не меньше трех. Если у компании возникают трудности при контакте со страхователем, то дело затягивается и неудобства возникают с обеих сторон.
Этап контакта с экспертом является слабым местом, поскольку далеко не всегда страховая компания способна сама оценить размер причиненного ущерба. Это требует привлечение независимого эксперта при участии обеих сторон - как клиента, так и страховщика.
Бывают случаи, когда клиент не согласен с установленным размером компенсации. Тогда компании следует согласовать дальнейшие действия, результатом которых могут быть: повторное рассмотрение дела, отмена заявки, обращение клиента в суд. Исходом судебного процесса может быть отклонение требований клиента или постановление о компенсации причиненного ущерба, за которым следует оплата убытков. На этом процесс завершается.
В процессе урегулирования убытков слабым местом является чрезмерное число контактов с клиентом. В некоторых случаях это необходимо и неизбежно, однако при типовом процессе получения компенсации (например, при автостраховании - КАСКО) было бы неплохо сократить число таких взаимодействий до минимума. Чрезмерное количество согласований с клиентом можно рассматривать как дублирующие друг друга функции, хотя на самом деле, согласование требуется лишь для одобрения размера выплаты, да и то не во всех случаях. Например, при получении страхового возмещения по автострахованию (КАСКО), выгодополучателем является автосервис, занимающийся ремонтом автомобиля клиента. Таким образом, клиент в итоге получает отремонтированный автомобиль и ему не важно, сколько этот ремонт стоил.
Если же дело дойдет до суда, в интересах страховой компании не затягивать процесс, поскольку это может негативно сказаться на репутации - маловероятно, что клиент захочет потом вернуться и не уйдет к конкурентам .
Процесс урегулирования убытков смоделирован на диаграмме событийной цепочки в приложении. Такая диаграмма позволит решить поставленные нами задачи. Таким образом, я не вижу необходимости в создании модели окружении функции, уровня детализации модели EPC оказалось достаточно.
Анализ показал следующие недостатки существующего процесса:
Большое количество согласований с клиентом. Невозможно точно предсказать, когда будет получен ответ от клиента.
Отказ клиенту может быть дан после проведения экспертизы - затратного процесса. Желательно было бы определять причину происшествия заранее, но это не всегда возможно.
Вариант улучшения процесса личного страхования.
Рассмотрим страхование граждан, выезжающих за рубеж. Особенность данного вида страхования - возможность оформления полиса удаленно или в любом подразделении или агентстве организации. Такая возможность достигается за счет использования системы фронт-офиса. Однако прежде чем полис начнет действовать, необходимо получить оплату от клиента. Специфика программы учета в главном офисе организации требует, прежде всего, ввести договор в информационную базу, а затем прикрепить документ оплаты. Слабым местом является функция, когда мы получаем оплату от клиента, поскольку фактически в этот момент полис вступает в силу. Поскольку количество оформленных полисов за день может достигать несколько тысяч, цена ошибки при вводе может быть велика.
Перенос данных в программу учета замедляет общее время, которое проходит с момента обработки заявки клиента до фактической выдачи ему полиса.
На мой взгляд, проблему можно решить следующим образом:
Ежедневно составлять акт-отчет по проданным полисам подразделения. В отчет включать только оплаченные и выданные полисы.
Переложить обязанности по переносу данных на одного сотрудника-оператора, который будет ежедневно заносить данные в базу. Таким образом, это не будет замедлять процессы продажи.
Оплата будет поступать также по актам и привязываться к соответствующим документам в базе.
Рассмотрим, какие могут возникнуть проблемы. По первым двум пунктам возможна незначительная задержка по переносу данных в основную программу учета. Это не играет никакой роли при формировании отчетности, однако могут возникнуть проблемы, когда полис начал действовать в день оформления и в тот же день произошел страховой случай. Проблемы можно избежать, если предоставить диспетчеру доступ не только к базе бэк-офиса, но и фронт-офисной системы, где он сможет видеть все обращения клиентов.
Стоит отметить, что такие случаи крайне маловероятны, поскольку полиса выезжающих за рубеж практически никогда не оформляются в дату начала их действия. Но даже в этом случае - проблема решается предоставлением доступа к базе продаж подразделений.
Еще одной проблемой может стать чрезмерная нагрузка или простой в работе сотрудника-оператора. На мой взгляд, такая ситуация маловероятна, поскольку объем необходимых работ будет уменьшен за счет сокращения количества совершаемых ошибок. Функции по работе с данными перейдут к отдельным сотрудникам, которые будут иметь значительно больше опыта взаимодействия с актами-отчетами и справятся с заданием быстрей.
Таким образом, процесс продажи полисов для выезжающих за рубеж будет несколько отличаться от других процессов личного страхования. Графическое представление процесса останется практически неизмененным, однако замеры производительности на этапе получения оплаты, который подразумевает ввод данных в базу, должны показать улучшение. Это позволит процессу протекать быстрей, а стало быть, снизит общее время, затрачиваемое на продажу полиса клиенту.
Разработанный индивидуальный подход к данному виду личного страхования призван улучшить время выполнения процесса продажи. Для процесса страхования граждан, выезжающих за рубеж, смоделирована новая модель eEPC, где отображено, как должен протекать процесс с учетом предложенных изменений. Процессы продажи других видом страхования не изменялись и остались прежними, таким образом, в новой диаграмме можно будет исключить тот вариант события, когда клиенту нужен полис ВЗР.
Рассмотрим процесс урегулирования убытка. Если оценить процесс со стороны клиента, то видно, что принимает участие во многих функциях, которые могут сильно растянуться по времени. Это может создать серьезные неудобства клиентам компании. Клиентская база крайне важна, поскольку по статистике, полученной из годового отчета, значительная часть договоров является пролонгацией предыдущих.
Wed Apr 16 18:03:00 MSK 2014
Этапы урегулирования
«РЕСО-Гарантия» - одна из крупнейших розничных страховых компаний, поэтому процесс урегулирования убытков по массовым видам страхования здесь - практически конвейерная технология. Из каких этапов состоит этот процесс и как в компании оптимизируют его по времени, рассказывает начальник управления качества обслуживания клиентов СК «РЕСО-Гарантия» Артем Мазур.
Отработанная технология.
В компанию «РЕСО-Гарантия» ежемесячно поступают заявки на более чем 60 тысяч убытков. Клиентскому подходу к урегулированию убытков в компании уделяют очень серьезное внимание. Если говорить о процедуре урегулирования убытков в моторном страховании, то следует разделить два вида страхования - ОСАГО и КАСКО. В связи с тем, что результат урегулирования по этим видам страхования различается, - в ОСАГО, результатом является денежная компенсация, а в КАСКО, в большинстве случаев, направление на ремонт автомобиля, - то и технологии урегулирования убытков в ОСАГО и в КАСКО принципиально разные.
В случае ОСАГО пострадавшему в ДТП предоставляются только финансовые средства, дальше он сам принимает решение, где чинить автомобиль, где покупать запчасти, как все нужно организовать.
По КАСКО сервис выше. Здесь страховщик действует за клиента и клиент на выходе получает отремонтированный автомобиль.
Когда страхователь заявляет в компанию об убытке, первым делом заводится выплатное дело, информация об убытке заносится в нашу базу данных. Эта база - единая для всех видов убытков.
Крупнейший выплатной центр
«РЕСО-Гарантия», куда по урегулированию ОСАГО приезжают все московские клиенты компании, находится в Москве в районе метро Тульская. В Подмосковье есть свои центры урегулирования убытков по ОСАГО. Но при этом любой клиент имеет право обратиться за возмещением в любом регионе, вне зависимости от своего места проживания.
Если автомобиль на ходу, клиент должен приехать на машине, написать заявление и показать автомобиль нашему эксперту; если не на ходу, мы направляем эксперта в то место, где находится автомобиль.
Итак, первый этап - заводим дело. Вносим все данные о ДТП в нашу электронную систему. На втором этапе автомобиль осматривает представитель независимой экспертизы. Он фиксирует внешние повреждения транспортного средства, заметные невооруженным глазом, то, что можно зафиксировать, сфотографировать, не разбирая автомобиль. После фиксации всех внешних повреждений эксперт составляет акт осмотра. Копию этого акта в обязательном порядке получает клиент.
Мы осознаем, что время, проведенное в очереди - первый раздражитель, с которым наш клиент сталкивается при обращении за получением страховой выплаты. Поэтому в компании контролируется время, которое затрачивают сотрудники на все операции по урегулированию убытка. Система электронной очереди позволяет фиксировать общее время нахождения клиента в центре урегулирования убытков, а также время прохождения им каждой операции.
Мы регулярно, раз в год, проводим опрос клиентов о том, какое время ожидания в очереди для них комфортно. Последний опрос показал, что ожидание в рамках 20 минут клиента не раздражает. Стандартное время ожидания по КАСКО существенно меньше 20 минут. По ПВУ (прямое возмещение убытков, т.е. когда пострадавший в ДТП обращается за выплатой в свою страховую компанию, а не в компанию виновника ДТП) и ОСАГО около 15 и 20 минут соответственно. Но во многом время обслуживания зависит от загруженности зала.
Например, если клиент придет в Центр урегулирования убытков в понедельник утром, скорее всего, время его ожидания в очереди будет менее минуты. Для минимизации времени ожидания мы контролируем кривую загруженности зала по часам и дням недели и подстраиваем под нее рабочие графики персонала.
Например, мы знаем, что в воскресенье или в понедельник загрузка меньше, соответственно у наших сотрудников изменяется график работы и мы даем им больше отдыхать в эти дни. Также мы знаем, что загрузка всегда меньше до обеда в любой день. Соответственно, мы стараемся, насколько это возможно, обеспечивать оптимальное количество сотрудников в центре выплат.
Раз в две недели мы передаем статистическую информацию о загрузке зала в колл-центр для операторов. Операторы знают, что в определенные часы зал может быть перегружен, а в другие часы свободен. Существует сезонность обращений: летом - одна ситуация, зимой другая. При обращении клиента по телефону оператор ему рекомендует время с минимальной загрузкой зала. Все эти процедуры и регламенты снижают время ожидания.
Наш центр выплат работает по продленному дню с 8-30 до 20-30. Кроме того, мы работаем в субботу и воскресенье, то есть семь дней в неделю. Исключение составляют общероссийские праздники. Центр урегулирования открыт и в новогодние каникулы, за исключением первого и седьмого января. Мы понимаем, для того чтобы клиенты были довольны обслуживанием, нужно дать им возможность прийти в центр урегулирования в удобные для них часы.
После того как составлен акт осмотра, для клиента наступает период ожидания. Этот период прописан в законе об ОСАГО - 30 дней. Клиент просто ждет, когда деньги поступят на его счет. Для получения выплаты он может предоставить или свои реквизиты, или мы бесплатно выпускаем для него карточку нашего банка-партнера. При получении страховой выплаты клиент никаких дополнительных расходов не несет. Конечно, в реальных условиях мы не ждем 30 дней, всегда стараемся выплатить деньги быстрее.
Для ускорения процесса выплат мы разделили всех клиентов на две категории. Первая - владельцы автомобилей, которые пострадали от наших клиентов, но по какой-то причине обратились не в свою страховую компанию, а к нам. Вторая - это наши клиенты, которые пострадали в ДТП и обратились к нам за выплатой, так называемым ПВУ - прямым возмещением убытков. Для чужих клиентов, но обратившихся к нам, мы выдерживаем срок по закону, т.е. не более 30 дней. Для наших клиентов мы организовали ускоренную процедуру выплаты - за 7 дней.
В ОСАГО можно конкурировать только сервисом, и "РЕСО-Гарантия" активно пропагандирует эту услугу, тем самым стимулируя автовладельцев страховаться у нас.
По прямому возмещению убытков провести страховую выплату можно минимум за семь дней.
Первый день - день обращения и оформления страхового случая. Наследующий день мы отправляем подготовленный пакет документов в компанию виновника аварии через электронную систему, которую контролирует РСА. Согласно процедуре РСА, компания виновника должна нам дать акцепт на урегулирование этого убытка нами.
Срок ожидания этого акцепта составляет 5 дней. Соответственно, следующий день - подготовка выплаты.
Пока клиент ждет выплаты, страховая компания должна провести расчет убытка. В законе об ОСАГО предусмотрено проведение расчета независимым экспертом.
Это сделано специально, чтобы избежать предвзятых оценок. Но сейчас существует несколько методик расчета убытка, и пока их несколько, экспертам сложно между собой договориться, разница же в методиках расчета убытка является основным предметом споров клиентов со страховщиками. РСА трудится над разработкой единой методики расчета, и ее появление может существенно упростить ситуацию в урегулировании.
На расчет независимого эксперта уходит несколько дней. Затем расчет убытка направляется на проверку сотруднику "РЕСО-Гарантия". Проверка осуществляется по формальным критериям:
правильно ли указан полис, даты событий, характер повреждений, все ли детали учтены. Если возникают сомнения в качестве расчета, то сотрудник компании может запросить пояснения у независимого эксперта. Каждый расчет проверяет эксперт страховой компании, так как именно она оплачивает полученную в результате сумму.
На этом же этапе сотрудник компании проверяет документы на факт возможного мошенничества. Если есть сомнения - дело отправляется трассологам или в службу безопасности.
Человеческий фактор
Следующий элемент качественного обслуживания клиента - квалификация наших сотрудниковРабота с так называемым "человеческим фактором". Понятно, что за выплатами приходят люди в напряженном состоянии. Многие с ожиданием негатива, заранее настроенные на конфликт. Для минимизации конфликтных ситуаций мы стараемся сделать обслуживание максимально технологичным.
Система сама регулирует, когда и к кому клиент будет обращаться, вне зависимости от желания оператора. Система автоматически определяет загрузку операторов и направляет человека к тому, кто свободен. Таким образом, предвзятое отношение к клиенту со стороны сотрудника страховой компании исключено.
При обращении клиента в коллцентр оператору нужно его идентифицировать. Разговаривая с клиентом, оператор обязан перед собой на экране видеть данные о нем: полис, чтобы понимать, на каких условиях клиент у нас застрахован, какие страховки у него есть в РЕСО и какой набор дополнительных сервисов по ним предусмотрен. Даже если у клиента нет под рукой полиса, оператор постарается его идентифицировать по любым имеющимся данным.
Например, для идентификации можно назвать ФИО и прописку, посмотреть VIN и номер машины.
Наши операторы проходят специальное двухнедельное обучение, прежде чем приступить к работе, в первые полгода за новичками ведется дополнительный контроль дежурными менеджерами. Дежурный менеджер может прослушать разговор, вклиниться в разговори поправить оператора, если тот не прав. Мы никогда не оставляем неопытного оператора с клиентом один на один. В дополнение, сотрудники колл-центра разделены на разные группы по направлениям работы с клиентом. К примеру, есть группа ДТП. К ним попадают только те клиенты, которые звонят с места аварии. Операторы этой группы лучше всего владеют знаниями, которые необходимы, чтобы помочь человеку в этой ситуации.
Они умеют успокоить клиента, быстро вызвать эвакуатор, аварийного комиссара, ГИБДД. Нам важно, чтобы пострадавший в ДТП человек не чувствовал себя брошенным.
Еще один аспект.
«РЕСО-Гарантия» является агентской компанией. У нас более 20 тыс. агентов. Среди прочих тем, которые проходят на обучении все агенты, есть лекции по выплатам. Агентам подробно рассказывают о правовых основах страховых выплат, как строятся бизнес-процессы при выплатах, какие права и обязанности у агента и клиента при урегулировании убытков, каковы стандарты обслуживания. Таким образом, агенты понимают, что они могут потребовать от коллег, которые работают в урегулировании убытков.
Сопровождать клиента на всех этапах обслуживания - это своего рода миссия агентов РЕСО. Концептуально, агент РЕСО - это друг семьи, семейный страховой консультант и помощник. Он должен уметь проконсультировать клиента по всем вопросам касательно страхования, включая урегулирование убытка, должен быть всегда на связи с клиентом, помогать советом, имеет право знать о том, как происходит процесс урегулирования убытка, в том числе может доопределенной степени в него вмешиваться. Например, если, по мнению выплатника, случай является не страховым и компания вправе отказать клиенту, мы прежде всего согласовываем возможный отказ с продавцом - страховым агентом.
Вообще отказ по выплате согласовывается внутри компании с несколькими структурами. Андеррайтеры должны дать свое одобрение на отказ, предварительно запросив мнение о клиенте в агентстве, которое с ним работает. Если продавец объяснит, почему этот клиент очень важен компании, то последняя может пойти навстречу и осуществить страховую выплату, даже несмотря на то, что обстоятельства страхового случая представляются спорными.
Итак, мы обучаем сотрудников, доводим до их сведения политику компании, корпоративную культуру. Совершенствуем процедуры. Даже если оператору попадется придирчивый клиент, конфликта не произойдет, так как сотрудник будет действовать по отработанной процедуре, которая помогает избежать конфликтных ситуаций.
Современные страховые технологии, Москва, 14 апреля 2014 года
