Обязательное медицинское страхование в системе социального страхования. Фонд обязательного медицинского страхования

В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.

В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:

• учреждения;
• предприятия;
• непосредственно государство.

Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.

Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.

Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.

Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.

Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.

Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

• закон от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
• закон от 16.07.99 г. «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Что дает полис

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

• поликлинику к которой приписан застрахованный;
• травматологию;
• стоматологию;
• онкологические отделения, диспансеры;
• стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

• подпись страхователя;
• фотография страхователя;
• срок действия;
• пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Также существует ещё один тип полиса – временный. Он выдается сроком на 30 дней в случае возникновения ситуации, когда пластиковый полис изымается.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

• дата выдачи;
• подпись страхователя;
• наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. .

Все документы подобного типа должны формироваться только с учетом данного положения, не противоречить ему. В противном, случае данный договор может считаться частично недействительным.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

На основании этого при наступлении страхового случая компания оплачивает своему клиенту обращение в медицинское учреждение.

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

При оформлении стандартного полиса ОМС данный раздел отсутствует – он отображается в договоре между СК и региональным (федеральным) фондом ОМС. Раздел «Сроки действия договора» определяет длительность действия соглашения рассматриваемого типа.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

• содержание договора, его форма;
• состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
• личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

• удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
• (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

• удостоверение личности;
• документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

• временное удостоверение личности или паспорт;
• СНИЛС (если уже имеется);
• удостоверение личности представителя страхуемого лица;
• доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
• удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

• документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
• СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

• ходатайство;
• удостоверение соответствующего образца;
• апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
• документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

• паспорт иностранного гражданина;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

• удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

• организации;
• индивидуальные предприниматели;
• физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

• квартал;
• полугодие;
• девять месяцев;
• двенадцать месяцев.

Реестр оказываемых услуг

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

• скорая медицинская;
• профилактическая;
• первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

• стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
• осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
• профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
• льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
• стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Лечение зубов по полису

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

• проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
• составление профилактической карты заболеваний;
• лечение:
  • кариозных образований;
  • пульпита;
  • периодонтита;
  • пародонтических заболеваний;
  • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;

• лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
• удаление зубов и злокачественных образований;
• операции на мягких тканях ротовой полости;
• вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

• некариозных поражений твердых тканей зуба;
• деминерализация;
• ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

• лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
• пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
• электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Полисы в электронном виде имеют одно важное преимущество перед бумажным носителем – необходимость в их продлении отсутствует.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Видео: Защита прав пациентов в системе ОМС

Забота и любовь родителей – это самое главное, в чем в первую очередь нуждается появившийся на свет малыш. Ребенку в экстренных случаях может потребоваться оказание срочной медицинской помощи, поэтому лучшим проявлением заботы со стороны родителей станет оформление полиса обязательного медицинского...

Сейчас базовое медицинское страхование в России стало обязательным. Каждому гражданину для получения элементарного медицинского обслуживания необходимо иметь полис ОМС. Этот продукт предлагает много компаний и в их числе находится ВТБ Страхование. Особенности полиса в компании...

ОМС - это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан. Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством. Страховые...

Полис ОМС является обязательным документом для каждого гражданина. Страховой полис необходим при обращении в медицинское учреждение. В статье ответим на вопрос «что делать, если страховой полис утерян?» Зачем нужна страховка Название удостоверения – «полис обязательного медицинского страхования» говорит само за себя. Для...

Что скрывает аббревиатура ОМС, какие особенности и условия медицинского страхования, в каких случаях гражданин имеет право воспользоваться страховым полисом – следует найти ответ на такие вопросы. Это позволит вам в полной мере воспользоваться своим правом страховщика и получить возмещение от страховой медицинской...

Основана страховая компания «МАКС» в марте 1992 года. За годы своей деятельности на протяжении 20-летнего периода она завоевала популярность безупречной работой на рынке страхования. Компания развивается, совершенствуя свои программы, увеличивая объем оказываемых населению услуг. Она состоит из двух Акционерных Обществ...

На рынке страхования Медицинская Страховая Компания УРАЛСИБ появилась в 1994 году. Она оказывает свои услуги российским гражданам, привлекая клиентов заключать договор обязательного медицинского страхования. За годы деятельности компания превратилась в одну из ведущих, завоевав известность среди населения. Развитую...

Полис ОМС является абсолютно бесплатным для всех граждан РФ. В то же время его наличие обязательно при получении медицинской помощи в государственных учреждениях. Человек может иметь всего один полис. Преимущества оформления полиса в компании В 2013 году ОАО «АльфаСтрахование» заняло шестое место по сбору страховых премий....

Во многих странах постепенно приходят к пониманию того, что страховая медицина – это стопроцентная гарантия на получение надёжной, своевременной, качественной и высококвалифицированной медицинской помощи. Причем обследования и лечение будут происходить с применением современных аппаратов и оборудования. Система...

Все граждане России должны иметь на руках полисы обязательного медицинского страхования. В РФ на этом рынке конкурируют между собой более 60 страховых компаний и 200 их филиалов, в том числе 13 лидеров. В их число входит группа компаний РЕСО. Особенности полиса в компании Обращаясь за медицинской помощью, важно быть уверенным в...

Только за 2016 год в РФ на здравоохранение из бюджета было затрачено около 531 миллиарда рублей. Из этих средств уплачиваются зарплаты медработникам, содержатся больницы, закупается оборудование. Несмотря на фантастический размер, этой суммы все равно не хватает, чтобы обеспечивать высокий уровень обслуживания пациентов.

Существует специальная программа медицинского страхования, предназначенная для выделения средств на лечение населения. Ниже IQReview рассмотрит ее подробности и условия.

ОМС - государственная социальная программа, регулирующая интересы населения в вопросах здравоохранения.

Основные сведения об обязательном медицинском страховании:

Правила (и их соблюдение) - устанавливаются и контролируются государством.

Под действие программы подпадают все граждане РФ, независимо от любых факторов (пол, возраст, место проживания и так далее). Каждый житель может бесплатно воспользоваться медицинскими услугами, которые указаны в программе.

Одинаковое право на помощь имеют все граждане, независимо от их дохода. Однако взносы на обязательное медицинское страхование платятся в процентном соотношении от дохода («богатый платит за бедного»).

Реализовывать программу должны следующие организации:

Ф едеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонд обязательного медицинского страхования .

Учреждения, у которых есть лицензия на право работать в области ОМС и оказание медпомощи (услуг, которые входят в программу ОМС).

К ому это необходимо и на кого распространяется?

Существование такой программы необходимо всем гражданам, поскольку все пользуются медицинскими услугами. Исключение составляет небольшой процент населения, который лечится только в частных (платных) больницах.

Участие автоматически принимают все граждане Российской Федерации, независимо от уровня их достатка:

Для безработных: страхователем выступает государство (местные органы власти).

Для работающего населения: в роли страхователя выступает предприятие, на котором трудится гражданин.

Полис выдается:

Гражданам РФ, проживающим на ее территории: без ограничения по сроку.

Лицам, которые временно проживают на территории РФ: на время пребывания в России.

Беженцам из других государств: на период, разрешенный для пребывания на территории РФ.

Как уплачивать?

Уплачивать обязаны работодатели (за работающих граждан). Средства в федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляются каждый месяц, до 15 числа.

На 2017 год взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются в размере 5.1% от зарплатного фонда.

План медицинского страхования

Безработные (а также несовершеннолетние, инвалиды, пенсионеры) взносы лично не уплачивают. За них отчисления в бюджет осуществляют местные органы исполнительной власти.

Какие виды помощи предусматривает?

Существует закон (ФЗ №326 от 29.11.2010) об обязательном медицинском страховании. В нем перечисляется полный список услуг, которые должны оказываться в бесплатном порядке:

Лечение пациентов, имеющих хронические болезни, проводимое в амбулатории.

Стационарное лечение пациентов с острыми заболеваниями.

Оказание медпомощи пациентам, не способным лично посетить больницу (на дому).

Оказание медпомощи при неотложных ситуациях. Сюда относятся травмы, отравления различных видов, роды.

Наблюдение и помощь при родах, абортах.

Стоматологические услуги в полном объеме для детей, студентов, матерей (если ребенку не исполнилось 3 лет), ветеранам войны и беременным.

Обеспечение лекарственными препаратами пациентов с болезнями, по которым полагается льготное обслуживание.

Проведение профилактических мероприятий для детей, ветеранов войны, инвалидов, беременных, пациентов с туберкулезом, инфарктом миокарда, психическими отклонениями, онкологическими болезнями.

Существует и список заболеваний, по которым медпомощь должна оказываться на безвозмездной основе:

Заболевания эндокринной системы.

Нарушение обмена веществ.

Проблемы с пищеварительной системой.

Новообразования.

Заболевания ЦНС.

Болезни сердечно-сосудистой системы.

Возможные патологии детей в «околородовой» период (со 154 дня внутриутробной жизни и по седьмой день после родов).

1. Беременность, роды и уход за матерью и ребенком после родов.

   Врожденные патологии.

   Патологии костей, мышц, соединительной ткани.

   Кожные заболевания.

   Заболевания мочеполовой системы.

   Заболевания ушей, глаз.

   Травмы, полученные вследствие воздействия внешних факторов (отравления, переломы, вывихи, ушибы).

Н е входят в список бесплатных (оплачиваются) такие услуги:

Организация индивидуального мед поста в палате.

Предоставление дополнительного ухода, питания, условий (телевизор, телефон) в палате.

Пребывание в палате повышенной комфортности.

Любые услуги (консультации, манипуляции, диагностика ) , оказываемые на дому, помимо случаев, когда пациент не имеет возможности самостоятельно явиться в больницу (по характеру заболевания или состоянию здоровья).

Медицинская помощь, оказываемая анонимно (помимо случаев, которые отдельно предусмотрены законом РФ, и кроме обследования на СПИД).

Лечение и процедуры, проводимые с использованием официально разрешенных альтернативных технологий, затраты на которые не предусмотрены программой ОМС.

Консультации, медицинское освидетельствование, экспертизы - если они проводятся не по направлению лечащего врача, а по желанию пациента .

Медицинские услуги по сопутствующей болезни, если она не представляет опасности и не влияет на течение основной болезни.

Косметологические услуги.

Гомеопатия.

Санитарно-курортное лечение, если оно не входит в список льготных услуг.

Прививки в профилактических целях, если они проводятся по желанию пациента (без направления врача или не по государственной программе).

Лечение сексологических отклонений.

Установка зубных протезов (кроме лиц, которые могут получать такие услуги по законодательству).

Территориальная программа ОМС: что это?

Территориальной программой ОМС является часть программы государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения, которая определяет права участвующих в ней лиц. Распространяется в отдельных субъектах РФ.

Медицинская страховка

Она регламентирует:

Список болезней и услуг, которые предоставляются на бесплатной основе (за которые платит территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

Правила предоставления внеочередной медпомощи определенным категориям.

Список жизненно важных лекарств и изделий медицинского назначения, которые нужны для проведения лечения в стационаре и при оказании скорой медпомощи.

Список лекарств, которые выдаются пациентам бесплатно, или продаются со скидкой в 50%.

Список больниц, в которых население может получить бесплатное лечение.

Территориальная программа обязательного медстрахования формируется по правилам, которые устанавливает базовая программа. Она может дополняться новыми пунктами вдобавок к условиям, которые устанавливаются в базовой программе.

Нарушения прав пациентов

Часто права, предусмотренные по ОМС, нарушаются работниками медицинских учреждений. Самыми распространенными нарушениями являются:

Требование оплаты изделий или услуг, которые должны предоставляться бесплатно.

Требование оплаты направлений (на лечение, диагностику), рецептов.

Требование передать деньги за услуги или изделия (которые должны выдаваться бесплатно) в кассу больницы.

Просрочка предоставления плановых услуг, список и план которых установлены территориальной программой.

Отказ в оказании медпомощи.

Покупка лекарств и изделий (которые входят в список территориальной программы, и должны выдаваться бесплатно) за счет пациентов.

Что такое полис ОМС?

Документом, который подтверждает право получить бесплатную медпомощь, является .

Полис страхования

В полис обязательного медицинского страхования заносятся такие сведения:

ФИО гражданина, на которого оформляется документ.

Номер полиса.

Контактный телефон, по которому гражданин может связаться с представителем страховой компании (по вопросам, касающимся ОМС).

Пометка о прикреплении гражданина к определенной больнице.

Выдается полис обязательного медицинского страхования предприятием, на котором работает гражданин (если он работает), или государственной страховой компанией (если он безработный).

Действует полис обязательного медицинского страхования на всей территории РФ. Бывают случаи, когда медработники отказываются вести прием, если пациент предоставляет документ, выданный в другом регионе. Такие действия сотрудников медучреждения неправомерны: услуги по полису должны быть оказаны в любом регионе, независимо от того, где он был выдан.

Переоформление полиса

В случае каких-либо изменений данных, которые указываются в этом документе, полис должен быть заменен. Для этого гражданин должен самостоятельно уведомить страховую организацию о причине изменения и передать ей новые данные.

Связаться с организацией необходимо в течение 1 календарного месяца начиная с даты, когда произошли изменения.

В случае потери или повреждения

Документ необходимо получить заново, если:

выданный полис утерян;

выданный полис стал ветхим и непригодным (разорван, частично или полностью выцвел, повреждена карта, чем-то залит или вымазан и так далее).

В таких случаях гражданин обязан лично (или через работодателя) уведомить страховую организацию (письменно или устно) о необходимости замены. Потерянный полис исключается из базы программы ОМС, а гражданину выдается новый документ.

О программе ОМС (видео)

Транскрипт

1 ЦЕНТР ПОЛИТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И СТРАТЕГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАРТИИ «НҰР ОТАН» CENTER FOR POLITICAL ANALYSIS AND STRATEGIC STUDIES, NUR OTAN PARTY САЯСИ ТАЛДАУ ЖӘНЕ СТРАТЕГИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУЛЕР ОРТАЛЫҒЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (информационно-разъяснительный материал) Астана

2 СОДЕРЖАНИЕ I. ВВЕДЕНИЕ II. III. IV. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ИНФОГРАФИКА МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ V. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ: ПРИЧИНЫ ВНЕДРЕНИЯ, ОЖИДАНИЯ 2. ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРОЦЕДУРНЫЕ ВОПРОСЫ 3. ВОПРОСЫ ОТ НАСЕЛЕНИЯ 4. ВОПРОСЫ ОТ РАБОТОДАТЕЛЕЙ

3 I. ВВЕДЕНИЕ Применение обязательного социального медицинского страхования (далее - ОСМС) это общемировая практика, которая успешно применяется как в развитых, так и в развивающихся странах. 20 мая 2015 года в опубликованном Плане нации «100 конкретных шагов по реализации пяти институциональных реформ» в качестве 80-го шага обозначено внедрение ОСМС, усиление финансовой устойчивости системы здравоохранения на основе принципа солидарной ответственности государства, работодателей и граждан. В этой связи разработан и внедряется новый механизм реализации права граждан на охрану здоровья. Данная мера сопровождается нормами новых законодательных актов, которые позволят реализовать принцип солидарной ответственности, обеспечить финансовую устойчивость, повышение эффективности здравоохранения в условиях модернизации экономики. Согласно принципу солидарной ответственности, менее нуждающиеся оплачивают расходы на лечение более нуждающихся при наступлении страхового случая («сегодня ты поможешь другим завтра все помогут тебе»). ОСМС гарантирует каждому застрахованному лицу независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов, равный доступ к медицинской и лекарственной помощи за счет средств Фонда социального медицинского страхования (далее Фонд). При внедрении ОСМС выполняются обязательства всех партнеров (государства, работодателей, работников), а целевой характер взносов создает стимул для ответственного отношения к здоровью. 16 ноября 2015 года во исполнение поручения Лидера Нации принят Закон Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании». Закон направлен на поэтапный перевод предоставления основных услуг, входящих в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи в систему социального медицинского страхования. Кроме того, в Послании народу Казахстана Модернизация 3.0 от 31 января 2017 года в четвертом приоритете улучшение качества человеческого капитала Глава государства Н. Назарбаев отметил, что с 1 июля 2017 года начнет внедряться система ОСМС, основанная на солидарной ответственности государства, работодателей и граждан. Система ОСМС это совокупность норм и правил, устанавливаемых государством и регулирующих отношения между участниками ОСМС. 3

4 ВАЖНО ЗНАТЬ С 1 июля 2017 года будет внедрена ОСМС. С января 2018 года все застрахованные граждане, проживающие на территории Казахстана и лица, входящие в категорию граждан, за которых оплачивает государство, будут получать медицинские услуги в рамках ОСМС. Первым этапом к вхождению граждан в систему ОСМС является их прикрепление к поликлиникам. В Казахстане с 5 апреля 2017 года стартовала кампания под слоганом «Прикрепись к поликлинике и определи свой статус в системе ОСМС». Каждый гражданин может позвонить в регистратуру или в call-центр поликлиники и выяснить, прикреплён ли он к ней, а также определить свой статус в системе ОСМС. В том числе, посредством данной кампании активизируется информационно-разъяснительная работа по ОСМС. В ходе прикрепительной кампании каждый житель страны должен проверить не только факт своей принадлежности к первичной медицинской организации, но и заявить о своей категории: наемный работник, индивидуальный предприниматель, самозанятый гражданин, не имеющий официальных доходов или незарегистрированный безработный. Это важно выяснить, чтобы потом не возникло трудностей с получением статуса застрахованного и получением необходимой медицинской помощи. Существует два способа прикрепления к поликлинике. В первом способе для прикрепления к поликлинике необходимо прийти с документом, удостоверяющим личность и написать заявление в произвольной форме на имя главного врача. Прикрепление должно осуществиться в день поступления заявления; Второй способ удобен для пользователей интернета. Через портал egov.kz в разделе «Выбери поликлинику» гражданин заполняет свои данные. Ответственный работник поликлиники получает электронный запрос и оформляет талон о прикреплении также в электронном виде. При выборе поликлиники для медицинского обслуживания необходимо учитывать территориальную близость ее расположения к дому. Близкое расположение поликлиники будет удобным и для гражданина, и для его участкового врача. Но у каждого гражданина существует возможность выбора медицинского учреждения. Всю информацию об условиях участия в системе ОСМС, размерах взносов и схеме оплаты граждане могут получить в поликлинике, обратившись в регистратуру или к медицинскому работнику. 4

5 II. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ОСМС 1. Достижение общественной солидарности (совместная ответственность, участие в деятельности, основанные на общности интересов и задач) путем укрепления собственного здоровья и разделения бремени охраны здоровья населения. 2. Обеспечение финансовой устойчивости системы к внешним факторам и росту затрат, а также прозрачности и справедливости системы. 3. Повышение эффективности системы через обеспечение высокой компетенции и конкурентоспособности системы, достижение конечных результатов доступности, полноты и качества медицинских услуг. ПРИНЦИПЫ ОСМС 1.Соблюдение и исполнение законодательства РК об ОСМС. 2. Обязательность уплаты отчислений и (или) взносов. 3. Солидарная ответственность государства, работодателей и граждан. 4. Доступность и качество оказываемой медицинской помощи. 5. Использование активов Фонда исключительно на оказание медицинской помощи в системе ОСМС. 6. Гласность деятельности Фонда. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ В ОСМС В соответствии с Законом, данная система обязательна для всех граждан Казахстана и иностранцев, постоянно проживающих и работающих в стране. То есть за каждого человека, живущего в Казахстане, либо казахстанца, проживающего за рубежом, должны поступать отчисления и взносы в Фонд от государства, работодателя или от самого гражданина. Человек должен чётко осознавать, каким будет его право на медицинскую помощь в системе ОСМС. Если гражданин, житель нашей страны, входит в категорию граждан, за которую платит государство, соответственно, у него появляется право на бесплатное получение медицинской помощи в системе ОСМС. Работник, за которого платит работодатель, также имеет на это право. Индивидуальные предприниматели, адвокаты, нотариусы, лица, которые оказывают услуги по договорам гражданско-правовой ответственности оплачивают налоги, а также отчисляют взносы в фонд ОСМС. Самозанятому населению, которое не платит налоги, необходимо определиться со своим дальнейшим статусом. Они могут зарегистрироваться как ИП и войти в систему ОСМС, или 5

6 зарегистрироваться как безработные, и за них взносы будет выплачивать государство. Либо у них есть право платить взносы сами и находиться в системе ОСМС. Каждый житель страны должен себя идентифицировать, к какой категории населения он относится. На сегодняшний день с целью снижения нагрузки на экономику и бизнес в Парламенте РК рассматривается законопроект «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам здравоохранения». Взносы государства на ОСМС Согласно Закону РК от 16 ноября 2015 года «Об обязательном социальном медицинском страховании» (с изменениями и дополнениями от г.) (далее Закон), государство от среднемесячной заработной платы работников будет отчислять в Фонд с 1 января 2018 года 4%, с 1 января 2019 года 5%, с 1 января 2024 года 6% и с 1 января 2025 года 7%. Cогласно проекту Закона РК «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам здравоохранения» (далее проект Закона), государство ежемесячно будет отчислять от заработной платы работников в Фонд с 1 января 2018 года 3,75%, с 1 января 2019 года 4%, с 1 января 2022 года не менее 4%, но не более 5%. При этом размер взносов государства ежегодно устанавливается на соответствующий финансовый год Законом о республиканском бюджете. Отчисления работодателей на ОСМС Согласно Закону, работодатель от своих расходов, выплачиваемых работнику в виде доходов (заработной платы), будет ежемесячно отчислять с 1 июля 2017 года 2%, с 1 января 2018 года 3%, с 1 января 2019 года 4%, с 1 января 2020 года 5%. Согласно проекту Закона, работодатель от своих расходов, выплачиваемых работнику в виде доходов (заработной платы), будет ежемесячно отчислять с 1 июля 2017 года 1%, с 1 января 2018 года 1,5 %, с 1 января 2020 года 2%, с 1 января 2022 года 3%. Взносы работников на ОСМС Взносы работников от доходов (заработной платы), начисленных работодателями, составят с 1 января 2019 года 1%, с 1 января 2020 года 2%. Взносы самозанятого населения на ОСМС Согласно Закону, исчисление и уплата взносов индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов с 1 июля

7 года составит 2%, с 1 января 2018 года 3%, с 1 января 2019 года 5% и с 1 января 2020 года 7%. Исчисления будут осуществляться: для индивидуальных предпринимателей, применяющих общеустановленный режим налогообложения: от доходов, полученных ими в результате осуществления предпринимательской деятельности с учетом вычетов; для индивидуальных предпринимателей, применяющих специальный налоговый режим для субъекта малого бизнеса: от размера одной минимальной заработной платы; для частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера: от всех видов доходов. Права физических лиц на получение медицинской помощи в системе ОСМС и выбор организации здравоохранения, определение объема медицинской помощи, получаемого в системе ОСМС, также будут введены в действие с 1 января 2018 года. Согласно проекту Закона, взносы получателей социальных выплат на случай потери работы из Государственного фонда социального страхования устанавливаются в размере: с 1 января 2019 года 1% от суммы назначенной социальной выплаты на случай потери работы; с 1 января 2020 года 2% от суммы назначенной социальной выплаты на случай потери работы. Взносы индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, глав и (или) членов крестьянского или фермерского хозяйства, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, с 1 июля 2017 года устанавливаются в размере 5% от двукратного размера минимальной заработной платы, установленной на соответствующий финансовый год Законом о республиканском бюджете. Взносы граждан, выехавших за пределы Республики Казахстан, а также иных плательщиков (иные лица, в том числе самостоятельно занятые) устанавливаются с 1 января 2018 года в размере 5% от минимального размера заработной платы, установленного на соответствующий финансовый год Законом о республиканском бюджете. Экономически неактивное население страны Самая основная категория, которая нуждается во всеобщем разъяснении, это экономически неактивные граждане. Данная категория не работают в легальном бизнесе. Они самостоятельно занимаются домашним хозяйством, либо работают незарегистрированно. Безработные, непродуктивно самозанятые и другие категории экономически неактивного населения страны до 2020 года будут 7

8 получать весь пакет медицинской помощи, за исключением плановой госпитализации (при состояниях, не угрожающих жизни и здоровью человека). Однако для этих категорий граждан наиболее важным является прикрепительная политика в поликлинике с тем, чтобы они могли понять, относятся ли они к льготным категориям, либо обязаны самостоятельно позаботиться о своем страховании и заплатить взносы в систему. В то же время данной категории населения будет предоставлена возможность: обратиться в Центр занятости по месту проживания, где им предложат варианты трудоустройства в соответствии с квалификацией и опытом работы. Если предложенные варианты не подходят, обратившийся получает статус «безработный», и в этом случае государство берет на себя обязательства по выплате взносов в Фонд. Уплата взносов государства начинается с месяца его официальной регистрации в Центрах занятости населения в качестве безработного и продолжается до момента снятия с регистрации в качестве безработного. Снятие с учета в качестве безработного осуществляет Центр занятости населения по причине трудоустройства или в соответствии с пунктом 1 статьи 16 Закона РК «О занятости населения» (случаи отказа от предложенной работы, нарушения условий, предусмотренных Законом). На практике этот период обычно не превышает более 12 месяцев. Так как за этот период Центрами занятости населения принимаются активные меры содействия занятости (направление на профессиональное обучение, содействие предпринимательской инициативе граждан и оралманов, направление на молодежную практику, организацию социальных рабочих мест, содействие добровольному переселению для повышения мобильности рабочей силы). В случае если он отказывается от предложенной помощи, или получает работу, то выплаты от государства за этого гражданина прекращаются; зарегистрироваться в налоговых органах, как индивидуальный предприниматель и осуществлять взносы самостоятельно от заявленного дохода; самостоятельно через банк второго уровня перечислять в Фонд средства. Для того, чтобы представителям категории экономически неактивных граждан заплатить взносы, им нужно обратиться в любой банк второго уровня или отделение АО «Казпочта». Взнос платится ежемесячно, но неактивные граждане, которые временно выехали за пределы РК (не на ПМЖ) могут заплатить авансом. Если за человека не поступали взносы, то он имеет право на получение медицинской помощи только в течение трёх месяцев с 8

9 момента поступления взносов. В дальнейшем ему необходимо как можно скорее заплатить взнос и войти в систему страхования. ДВИЖЕНИЕ СРЕДСТВ ОСМС За неактивное население по предоставлению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и трансфертов Фонду (взносы на ОСМС за лиц, освобожденных от их уплаты) платит государство из республиканского бюджета. Денежные средства перечисляются ежемесячно по плану финансирования через бюджетную программу Министерства здравоохранения РК в Фонд. В свою очередь, взносы активного населения (работодатели, работники, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, медиаторы и др.) будут поступать в Фонд через Государственный центр по выплате пенсий (ГЦВП). Это обеспечит учет поступлений по аналогии с действующей пенсионной системой и Государственным фондом социального страхования, а также даст экономию средств за перечисление взносов. Стоит отметить, что на ГЦВП будет возложена функция по проверке индивидуальных идентификационных номеров участников, возврату ошибочных платежей, передаче информации в Налоговый комитет для работы с неплательщиками и персональному учету. Фонд будет распределять денежные средства следующим образом: часть будет отправлена на оплату услуг в субъекты здравоохранения, то есть в медицинские организации; часть будет отправлена в Национальный банк, который будет инвестировать денежные средства и полностью управлять активами. Доходы Фонда от инвестиционной деятельности будут направляться на оплату и расширение медицинских услуг в системе ОСМС. РАСЧЕТ ОТЧИСЛЕНИЙ И ВЗНОСОВ НА ОСМС Работодатель отчисляет взносы за работников из расходов, выплачиваемых работнику в виде доходов, то есть из фонда оплаты труда до вычета корпоративного подоходного налога (КПН). Исчисление и перечисление отчислений/взносов работников осуществляются работодателем ежемесячно. Работники отчисляют взносы из доходов, начисленных работодателями, то есть заработной платы до вычета индивидуального подоходного налога (ИПН). Исчисление и перечисление взносов физических лиц осуществляются ежемесячно налоговыми агентами, с которыми заключены такие договоры. По отношению к заработной плате, выплачиваемой работникам, налоговым агентом является работодатель. 9

10 Размеры выплат с 2018 года это та сумма, которую должен оплатить каждый участник ОСМС, чтобы система начала полноценно функционировать, а все граждане были застрахованы. Месячная сумма в 2018 году для государства составляет 5029 тенге, для работодателя 2281 тенге, для индивидуального предпринимателя 2828 тенге. Для работников приведена ставка 2019 года потому что из его зарплаты взносы начнут удерживаться с этого года 1597 тенге. Для неактивного населения, которое, например, живет в сельской местности и не имеет распознаваемых доходов, для них размер взносов в месяц будет составлять 1414 тенге в 2018 году. Согласно Закону, индивидуальные предприниматели отчисляют взносы из доходов, полученных ими в результате осуществления предпринимательской деятельности до вычета индивидуального подоходного налога (ИПН). Исчисление и уплата взносов осуществляются ими самостоятельно путем прямого зачисления средств через НАО «Государственная корпорация «Правительство для граждан» на счет Фонда. Для индивидуального предпринимателя, применяющего специальный налоговый режим, доходом является размер одной минимальной заработной платы. Согласно проекту Закона, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, частные судебные исполнители, адвокаты, профессиональные медиаторы, главы и (или) члены крестьянского или фермерского хозяйства отчисляют взносы от двукратного размера минимальной заработной платы, установленной на соответствующий финансовый год Законом о республиканском бюджете. Для всех категорий определены доходы, с которых не уплачиваются отчисления и взносы: компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы; полевое довольствие работников; расходы, связанные с обеспечением работников (развозка, оплата обучения, выплата пособий и компенсаций из средств бюджета); пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 минимальных заработных плат, стипендии, страховые премии. При этом минимальный размер объекта исчислений/взносов не может быть меньше минимального размера заработной платы. Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной платы. Все взносы должны быть отчислены не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным месяцем выплаты доходов. 10

11 ПАКЕТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 1. Пакет ГОБМП включающий гарантированный государством объем медицинской помощи и финансируемый за счет республиканского бюджета. Он будет доступен для всех граждан РК и оралманов. ГОБМП включает в себя: скорую помощь и санитарную авиацию; медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях; профилактические прививки; амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП) для незастрахованных. Амбулаторно-поликлиническая помощь в пакете ГОБМП представляет медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях (перечень заболеваний утвержден приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 21 мая 2015 года 367). Кроме того, пакет ГОБМП с 1 января 2018 года до 1 января 2020 года (переходный период) включает амбулаторно-поликлиническую помощь лицам, не имеющим права на медицинскую помощь в системе ОСМС (незастрахованным). В целом амбулаторно-поликлиническая помощь включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и лекарственное обеспечение при определенных заболеваниях 2. Пакет ОСМС включающий объем медицинской помощи сверх ГОБМП, финансируемый за счет обязательных страховых взносов государства, работодателей и работников в Фонд ОСМС. Его могут получать лица, являющиеся участниками ОСМС. В него входит: амбулаторно-поликлиническая помощь; стационарная медицинская помощь (за исключением социальнозначимых заболеваний) по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации в рамках планируемого количества случаев госпитализации; по экстренным показаниям вне зависимости от наличия направления. стационарозамещающая помощь (за исключением социальнозначимых заболеваний); восстановительное лечение и медицинская реабилитация; паллиативная помощь и сестринский уход; высокотехнологичная помощь. Ежегодно будут формироваться отдельные пакеты по ГОБМП и ОСМС с учетом собираемости взносов, отчислений в Фонд и потребностей населения. 11

12 Закуп у субъектов здравоохранения услуг по оказанию медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования осуществляется Фондом на основании принципа сбалансированности доходов системы ОСМС с обязательствами по оказанию медицинской помощи. В этой связи, Министерством здравоохранения РК совместно с Фондом планирование объемов медицинской помощи на очередной финансовый год осуществляется исходя из планового объема активов Фонда с учетом демографических показателей (сокращение смертности, увеличение продолжительности жизни и др.). Планирование предоставления высокотехнологичных медицинских услуг (ВТМУ) осуществляется на основании потребностей населения в тех или иных видах медицинской помощи и согласовывается с местными исполнительными органами исходя из возможностей поставщиков медицинских услуг, наличия у них допуска на оказание ВТМУ (кадры, наличие медицинского оборудования). Оказание ВТМУ услуг осуществляется при наличии показаний и по направлению профильного специалиста в плановом порядке. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Как будет улучшаться качество предоставляемых медицинских услуг? Объединенная комиссия по качеству (ОКК) будет: совершенствовать стандарты медицинского образования; совершенствовать клинические протоколы; совершенствовать лекарственное обеспечение; совершенствовать стандарты системы контроля качества и доступности услуг в сфере здравоохранения; контролировать соблюдение стандартов качества и доступности медицинских услуг. Комитет контроля медицинской и фармацевтической деятельности (ККМФД) будет осуществлять госконтроль: контроль за соблюдением стандартов в области здравоохранения; проверка летальных случаев, в том числе по запросу Фонда; проверка жалоб. Управления здравоохранения (УЗ) будут: проводить стандартизацию сети и служб системы здравоохранения; обеспечивать внедрение стандартов диагностики и лечения; стимулировать аккредитацию медицинских организаций в национальной и международной системе аккредитации; снижать количество обоснованных жалоб населения по удовлетворенности населения качеством медицинских услуг; 12

13 обеспечивать эффективность внешнего контроля качества и внутреннего аудита в медицинских организациях; обеспечивать непрерывное повышение квалификации медицинских работников и развитие системы независимой оценки компетенций медицинских работников. Фонд будет осуществлять проверку на основании заключенного договора с медицинской организацией, в том числе: экспертизу объемов и качества пролеченных случаев; экспертизу обоснованности назначения лекарственных средств и изделий медицинского назначения; мониторинг индикаторов конечного результата деятельности поставщиков (государственные и частные клиники, оказывающие медицинские услуги). Фонд будет закупать медицинские услуги как в рамках ГОБМП, так и по ОСМС на конкурсной основе у государственных и частных клиник. Конкурс будет проходить в 2 этапа. На первом этапе каждая медицинская организация вносит свои технико-экономические и медицинские данные в Единый реестр поставщиков услуг. В соответствии с представленными данными Фонд проводит оценку их соответствия установленным минимальным стандартам. В случае положительного заключения медицинская организация допускается ко второму этапу конкурса. На втором этапе Фонд проводит оценку объемов предоставляемых услуг, их стоимость и качество оказанных в предыдущие годы услуг (установленные критерии). Если ресурсное обеспечение медицинской организации соответствует установленным минимальным стандартам, а оказываемые услуги установленным критериям качества, то медицинская организация будет выбрана как потенциальный поставщик услуг. По результатам проверок Фонд будет формировать базу данных медицинских организаций, имеющих положительные и отрицательные рейтинги. Контролировать работу Фонда будет Министерство здравоохранения РК. Данное ведомство будет ответственным за вопросы сохранности средств и их целевого распределения. Кроме того, за прозрачностью в деятельности Фонда будут следить Министерство национальной экономики РК и Министерство финансов РК. Для обеспечения строгого учета и контроля денежных средств будут применяться информационные технологии. С этой целью будет внедрена система учета и контроля поступления денег, а также использования этих средств поставщиками медицинских услуг. Каждый гражданин будет иметь свой личный кабинет на портале Фонда, где он сможет ознакомиться с информацией о размере своих взносов и поступлений. 13

14 ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 1. Расширение амбулаторно-лекарственного обеспечения. 2. Снижение уровня неформальных платежей на здравоохранение. 3. Солидарная ответственность граждан. 4. Совершенствование рыночных механизмов здравоохранения. 5. Стимулы для развития частного здравоохранения и индустрии здравоохранения (дополнительные рабочие места и технологии). 6. Подотчетность перед обществом по использованию ресурсов. 7. Усиление контроля качества предоставляемых медицинских услуг. 8. Доступность качественной медицинской помощи. 9. Система здравоохранения, способная отвечать потребностям населения. 10. Улучшение здоровья, увеличение продолжительности жизни. 14

15 III ИНФОГРАФИКА 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ В мировой практике имеются два основных метода финансирования: бюджетная модель, основным источником финансирования которой является общее налогообложение. Эта модель распространена в 22 странах мира (Великобритания, Австралия, Канада и др.); социальное медицинское страхование, финансируемое за счет обязательных солидарных взносов государства, работодателей и работника. Распространено в 30 странах мира (Германия, Франция, Япония, Корея и другие). Обязательное медицинское страхование имеет давние тенденции во многих развитых странах: таких, как Япония, Бельгия, Канада, Южная Корея, Швейцария, Германия, ОАЭ, Франция и других. В последние лет обязательное медицинское страхование получило значительное развитие в большинстве стран Латинской Америки, Северной Африки, Юго-Восточной Азии. К обязательному медицинскому страхованию приходят большинство стран Центральной и Восточной Европы, включая Россию. Одновременно с расширением возможностей пациентов во многих странах пытаются повысить их ответственность за свое здоровье, в том числе путем участия в оплате оказываемой медицинской помощи. В частности, в последние годы была увеличена сумма, которую пациент обязан платить сам при обращении к врачу: в Австралии, Германии, Бельгии, Испании, Италии, Франции, Японии и др. Как показывает опыт, именно схема обязательного медицинского страхования позволяет эффективно развивать конкуренцию среди медицинских учреждений. Медицинские учреждения конкурируют за заключение договоров со страховщиками, предоставляя более качественную медицинскую помощь. Практически в каждом государстве существует свой список обязательного страхования. Как показывает практика, чем более развита страна, тем больше пунктов в этом списке. Размер ставок страховых взносов, как и доля платежей работника и работодателя, колеблется в зависимости от уровня развития страны. К примеру, в Германии 14,1% от фонда оплаты труда, в Австрии от 6,5% (фермеры) до 11% (пенсионеры), во Франции 13,6%, в России 5,1%. В системе стран Европы взнос на обязательное медицинское страхование гражданина осуществляет структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров Пенсионный фонд, за безработных Фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи работодатель работающего члена семьи. 25

26 Существенной чертой ОМС в странах Европы является участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса. В Германии взнос в систему ОМС за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, пенсионером и пенсионным фондом. В обязательном медицинском страховании используются два метода. К примеру, в Германии и Нидерландах действует принцип оказания услуги. Это значит, что пациент обслуживается бесплатно, как в странах с государственной системой здравоохранения. Он лишь должен предъявить свидетельство о страховании. В Бельгии, Франции и Люксембурге практикуется другой принцип возмещения затрат. Там застрахованный пациент должен вначале оплатить медицинские услуги. Затем затраты будут компенсированы полностью или частично в соответствии с тарифами, установленными больничными кассами с учетом определенного собственного участия. Одной из проблем медицинского страхования является конкуренция между страховыми фондами за пациентов. Для преодоления неравенства Всемирная организация здравоохранения рекомендует формировать единый пул средств, что реализуется во многих странах с ОМС путем создания только одного фонда (Корея, Япония, Венгрия и др.) либо поэтапного слияния фондов (Эстония), а также при помощи механизмов выравнивания рисков (Германия, Франция, Бельгия и др.). Германия. Следует подчеркнуть, что страховые фонды Германии тесно взаимодействуют с правительством и ведут политику сдерживания роста стоимости медицинских услуг, принимают на себя обязательства по более жесткой системе взаиморасчетов с медицинскими учреждениями, введению доплат застрахованным лицам и другие. Главным преимуществом обязательного медицинского страхования в Германии является тот факт, что полисы этого страхования являются семейными. Лица, находящиеся на иждивении (неработающая супруга, супруг и дети), застрахованы по полису работающего члена семьи в той же больничной кассе без внесения дополнительных страховых взносов. Дети застрахованы по полису одного из родителей до достижения 18 лет, а при продолжении обучения в высших учебных заведениях до 25 лет. Размер страхового взноса не зависит от количества детей, находящихся на иждивении застрахованного. Япония. В стране современное состояние общественного здоровья характеризуется очень высокими показателями: ожидаемая продолжительность жизни 80 лет (самая высокая для развитых стран мира). Младенческая смертность 4,4 случая на 1000 новорожденных, - самая низкая в мире. Эти успехи обусловлены высоким уровнем организации национального обязательного медицинского страхования. 26

27 В Японии разные группы населения, независимо от уровня доходов, имеют одинаковую возможность получать медицинскую помощь. Франция. Современная система здравоохранения во Франции является централизованной. Существует единая страховая организация Национальная больничная касса с многочисленными филиалами по всей стране. Филиалы не являются конкурентами, а находятся в подчинении Национальной кассы. Министерство труда и социального обеспечения контролирует деятельность системы здравоохранения. Швейцария. Все проживающие в стране должны быть застрахованы. В Швейцарии обязательное медицинское страхование включает в себя и профилактические мероприятия. Вакцинация против гриппа, медицинский осмотр один раз в год меры предосторожности, направленные на предупреждение заболевания, его своевременную диагностику. Бельгия. В Бельгии раньше, чем в других странах была введена практика государственных дотаций оплат медицинского обслуживания. В системе медицинского страхования работает шесть общенациональных союзов страховых фондов: католический (45% населения), социалистический (26%), либеральный (7%), профессиональный (15%), независимый (4%) и вспомогательный (1%). Таким образом, 98% бельгийцев охвачено обязательным медицинским страхованием, и только 1% частным. Нидерланды. В Нидерландах большинство населения охвачено обязательным медицинским страхованием через больничные фонды. Финансирование медицинской помощи в основном лежит на учреждениях медицинского страхования (больничные фонды) и частных страховых компаниях. Больничные фонды заключают договоры с врачами общей практики на подушевой основе или с врачами-специалистами на основе оплаты за услуги. Израиль. В соответствии с Законом о государственном страховании здоровья, каждый житель Израиля застрахован в системе здравоохранения. Каждый житель Израиля в возрасте 18 лет и старше обязан платить взносы по страхованию здоровья наряду со страховыми взносами в Ведомство национального страхования. Исключение составляют домохозяйки (если домохозяйки получают пособие по старости или их мужьям выплачивается надбавка к пособию по старости, они также обязаны платить взносы по страхованию здоровья). ОАЭ. Объединенные Арабские Эмираты также присоединились к ряду стран, внедривших систему обязательного медицинского страхования своих граждан. Закон о страховании здоровья вступил в силу в январе 2014 года. Согласно этому Закону, все граждане и резиденты, имеющие визу, обязаны оформить медицинскую страховку. 27

28 V. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ 1. ОБЩИЕ: ПРИЧИНЫ ВНЕДРЕНИЯ, ОЖИДАНИЯ 1) В чем заключается необходимость внедрения ОСМС? ОСМС, в первую очередь, предназначено для реализации принципа солидарности между гражданами, работодателями и государством. В охране здоровья должны быть заинтересованы и граждане, которые хотят получать качественные медицинские услуги, и работодатели, которые заинтересованы в хорошем здоровье своих работников, и государство, которое контролирует процессы в этой сфере. На сегодняшний день действующая система здравоохранения не в состоянии решить несколько ключевых проблем: Отсутствие конкуренции среди медицинских организаций на привлечение пациентов На сегодня государство выступает как единственный поставщик медицинских услуг. Он равномерно распределяет средства между всеми медицинскими организациями для обеспечения доступности медицинской помощи. При этом, равномерное распределение на практике привело к тому, что медицинские организации одного профиля и одинаковой пропускной мощности получают одинаковый объем финансирования независимо от качества оказываемой ими медицинской помощи. Поэтому многие медицинские организации стали расширять лечение дорогостоящих заболеваний для того, чтобы больше «заработать». То есть они получали деньги за количество заболеваний, которые лечат, техническое обеспечение лечения, но не за качество оказываемых услуг. Одинаковые зарплаты врачей, отсутствие стимула для них На данный момент все специалисты одного профиля с одинаковым стажем работы независимо от опыта, знаний и навыков получают одинаковую заработную плату. Поэтому многие хорошие и признанные врачи, которых ценят пациенты, переходят в частные структуры или открывают частные кабинеты. Там они могут больше заработать в соответствии с их профессиональными навыками. Поэтому появилась практика «хочешь качественную медицинскую услугу заплати». Безответственное отношение граждан к своему здоровью Многие граждане в вопросах здоровья исходят из того, что им в любой момент окажут необходимую бесплатную медицинскую помощь, не проверяются систематически, затягивают с лечением заболеваний, считая, что потом в любом случае вылечатся, ведь государство делает это бесплатно. На самом деле только 20% здоровья граждан зависит от 28

29 медицины, а остальное от образа жизни и влияния окружающей среды, генетики и т.д. Все эти проблемы в совокупности сформировали существующий критический фон системы здравоохранения в обществе. Данная ситуация требует кардинального изменения подходов финансирования и организации медицинской помощи. Для решения этих проблем и вводится система ОСМС. ОСМС сформирует новый подход и отношение к жизни у граждан систематически проверять свое здоровье, это будет способствовать тому, что многие заболевания будут предупреждены на ранней стадии. Это значит, что не нужно будет покупать дорогостоящие лекарства, делать дорогостоящие операции, ведь чем позже обнаружена болезнь, тем сложнее и дороже ее лечить. Каждый гражданин будет знать, сколько стоит та или иная медицинская услуга, будет ответственно относиться к своему здоровью, учитывая, что теперь и он сам платит за медицинскую помощь. 2) С какого периода начнет действовать данная система? С 1 июля 2017 года будет внедрена система ОСМС. С января 2018 года все застрахованные граждане, проживающие на территории Казахстана, и лица, входящие в категорию граждан, за которых оплачивает государство, будут получать медицинские услуги в рамках ОСМС. 3) Что дает внедрение ОСМС людям? Во-первых, медицинскую помощь в любой клинике по выбору, которая заключила контракт с Фондом. При этом Фонд полностью покрывает расходы клиники на оказание всех медицинских услуг в рамках пакета ОСМС. Во-вторых, застрахованный освобождается от всех видов дополнительных платежей за медицинскую помощь, предусмотренную в ГОБМП и ОСМС. В-третьих, полный доступ к расширенному и улучшенному по составу перечню лекарственных средств, предоставляемых в любой аптеке страны, которая зарегистрирована в Фонде. В-четвертых, возможность получения ежемесячной информации о взносах, перечисленных в пользу застрахованного и услугах, полученных им в медицинских организациях. В-пятых, защита Фондом прав и интересов застрахованных граждан в случае некачественного обслуживания или нарушения прав, как участника ОСМС. 4) Какова гарантия того, что не повторится негативный опыт обязательного медицинского страхования х годов? 29

30 Несмотря на негативный опыт внедрения страхования в те годы, благодаря этому удалось сохранить сеть объектов здравоохранения и доступность медицинской помощи всему населению страны за счет вовлечения дополнительных средств. Неудача того внедрения была связана с тяжелой экономической ситуацией на тот момент: поднимавшаяся экономика страны испытала резкое влияние мирового кризиса. 20 лет назад у многих предприятий были серьезные финансовые трудности, большинство из них находились в состоянии банкротства, накопили огромные задолженности по зарплате. Сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 млн наемных работников. Стоит отметить, что обязательства по выплате взносов в Фонд за экономически неактивное население государство возьмет на себя. Это создает гарантию социальной защищенности уязвимых категорий граждан, а также стабильного функционирования внедряемой системы медицинского страхования. 5) Как ОСМС решит ряд проблем в поликлиниках: нехватка оргтехники, несоблюдение графика приема, очереди на прием к врачу из-за двойной отчетности медицинского персонала бумажной и электронной? Во-первых, в условиях системы ОСМС в конкурсе для оказания медицинских услуг могут участвовать только те медицинские организации, у которых численность медицинских работников, техническое оснащение и структура организации медицинской помощи соответствует установленным минимальным требованиям (стандартам). Во-вторых, конкурс могут выиграть только те организации, которые способны оказать качественную медицинскую помощь. В-третьих, уже с 2017 года Фондом будут выделяться средства для возмещения износа техники, поэтому с 2018 года у больниц и поликлиник появится возможность технического переоснащения. В-четвертых, существующая информационная система сегодня позволяет записаться на прием через портал «e-gov», через порталы самих медицинских организаций. К моменту внедрения ОСМС все организации должны иметь доступ к IT-системам ОСМС. 6) Как известно, подавляющее большинство медицинских учреждений районного, сельского уровня не соответствуют требованиям и по составу медицинских работников и по техническому оснащению. Каким образом эти поликлиники, не имеющие должного финансирования, смогут улучшить свою материально-техническую базу? 30

31 В целом, данные проблемы существуют и в настоящее время, вне зависимости от внедрения ОСМС. Вопросы материально-технического оснащения и штатного укомплектования сельских медицинских учреждений это комплексная проблема, которую должны решать как центральные государственные, так и, прежде всего, местные исполнительные органы. Тем не менее ожидается, что внедрение ОСМС будет стимулировать конкуренцию, так как отбор поставщиков будет осуществляться на конкурсной основе. Следовательно, лечебные учреждения будут сами заинтересованы в скорейшем укомплектовании своих штатов и оснащенности. Наряду с этим, новая тарифная политика Министерства здравоохранения РК позволит адекватно возмещать затраты лечебных учреждений на материально-техническое оснащение и привлечение специалистов. Кроме того, как уже подчеркивалось, с 2017 года Фондом будут выделяться средства для возмещения износа техники для переоснащения поликлиник. Проблему монопольного положения слабой районной больницы и отсутствия выбора поставщиков медуслуг в сельских районах можно будет решить путем повышения требований к руководству клиники, новой тарифной политики для модернизации клиники, а также привлечения частных медицинских организаций. 7) Какие категории населения освобождены от уплаты взносов в Фонд? Согласно Закону, освобождены от уплаты взносов следующие лица: 1) дети; 2) многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени; 3) участники и инвалиды Великой Отечественной войны; 4) инвалиды; 5) лица, зарегистрированные в качестве безработных; 6) лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях; 7) лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в форме резидентуры; 8) лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет; 31

32 9) неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет; 10) пенсионеры; 11) военнослужащие; 12) сотрудники специальных государственных органов; 13) сотрудники правоохранительных органов; 14) лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности); 15) лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах. Согласно проекту Закона, взносы за следующие категории будет вносить государство: 1) дети; 2) лица, зарегистрированные в качестве безработных; 3) неработающие беременные женщины; 4) неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет; 5) лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет; 6) неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком инвалидом в возрасте до 18 лет; 7) получатели пенсионных выплат, в том числе инвалиды и участники Великой Отечественной войны; 8) лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности); 9) лица, содержащиеся в следственных изоляторах; 10) неработающие оралманы; 11) многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени; 12) инвалиды; 13) лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования; 14) лица, завершившие обучение по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в течение трех календарных месяцев, следующих за месяцем, в котором завершено обучение. Также от уплаты отчислений освобождаются работодатели за: 32

33 1) военнослужащих; 2. сотрудников специальных государственных органов; 3. сотрудников правоохранительных органов. 8) Сохранится ли добровольное медицинское страхование? Будут ли дублироваться услуги в ОСМС или ДМС? ДМС (добровольное медицинское страхование) не исключается. Отдельные виды медицинских услуг, не входящие в пакет ОСМС, могут быть оплачены через ДМС. Например: стоматология для взрослых, обязательные периодические осмотры для работников, работающих на вредных производствах, санаторно-курортное лечение и др. Все зависит от желания и финансовых возможностей физлица или предприятия. Физлицо или предприятие (на основании коллективного договора) могут выбрать пакет услуг ДМС, не дублирующий услуги в пакете ОСМС. 9) Какие в рамках внедрения ОСМС предусмотрены механизмы борьбы с коррупцией? Одна из целей внедрения ОСМС это снижение объема частных расходов: так называемых, «благодарностей» врачам от населения за медицинскую помощь. Застрахованный гражданин не будет дополнительно платить за медицинские услуги, которые уже гарантированы в пакете ОСМС. Взносы, отчисления работодателя или государства направляются в Фонд, который затем по утвержденным тарифам производит оплату медицинской организации. Но обязательным условием является подтверждение качества и объема представленной медицинской помощи. 10) Каковы механизмы Фонда по защите резервов на случай ухудшения экономической ситуации? В случае ухудшения экономической ситуации, Фонд будет использовать: контрцикличные меры это меры, которые предусматривают перечисление взносов государством за экономически неактивное население. Сумма исчисляется от среднемесячной заработной платы по экономике за два года, предшествующих текущему финансовому году. В периоды кризиса это обеспечит более высокий уровень взносов из бюджета, нежели от работодателей; резервы на непредвиденные затраты, формируемые в размере до 3% от активов Фонда. Кроме того, в Фонде предусмотрена защита средств от различных угроз, в первую очередь, инфляции. Во-первых, в Фонде средства не 33

34 накапливаются, а направляются на оплату медицинских услуг, оказываемых ежедневно. Во-вторых, рост стоимости медицинских услуг будет компенсироваться взносами от доходов занятого населения, уже включающих инфляцию. 11) Насколько информация по затратам Фонда будет прозрачна для населения? В новой модели предусмотрена прозрачная система сбора и распределения средств. Прозрачность деятельности Фонда будет обеспечиваться за счет: Ежедневного мониторинга поступлений взносов и средств; Ежемесячного мониторинга оказанных медицинских услуг, предоставления в уполномоченные органы стандартных отчетов об использовании средств (Министерству здравоохранения РК, Министерству финансов РК, Правительству, Счетному Комитету); Публикаций ежегодного годового отчета для общественности (короткий в газетах, подробный на вебсайте и в отдельном издании СМИ); Портала Фонда, на котором размещаются стратегические документы Фонда (стратегия развития на 5 лет, план развития на краткосрочный период, годовой план). 34

35 2. ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРОЦЕДУРНЫЕ ВОПРОСЫ 12) Какова процедура отчислений взносов работником в Фонд? Исчисление и перечисление отчислений и (или) взносов будет осуществляться ежемесячно. Также предполагается возможность уплаты авансом за определенный период. Исчисление и перечисление отчислений и (или) взносов осуществляется: за наемных работников работодателями; за физических лиц по договорам гражданско-правового характера налоговыми агентами; остальными лицами (индивидуальные предприниматели, самозанятые и другие) сами за себя. Работодатели начинают уплату отчислений за своих работников с 1 июля 2017 года, уплата взносов работников также осуществляется работодателем с 1 января 2019 года. Работник числится застрахованным в системе ОСМС с момента отчислений в Фонд. Перечисление отчислений работодателем зависит от размера заработной платы работника. При этом работодатель обязан информировать работника об условиях и размерах его отчислений в системе ОСМС. После чего не позднее 25 числа месяца бухгалтерия организации перечисляет средства в Фонд от лица работников. Контроль за полнотой и своевременностью уплаты отчислений и (или) взносов, осуществляется органами государственных доходов в соответствии с законодательством Республики Казахстан. 13) Можно ли будет обратиться в любой стационар или поликлинику (в том числе, в частную) без прикрепления или направления? При экстренных случаях медицинская помощь будет оказана без прикрепления и направления. Медицинские услуги в рамках пакета ОСМС в плановом порядке предоставляются на всей территории РК, независимо от территориальной принадлежности и форм собственности. При этом единственным условием является заключенный контракт медицинской организации с Фондом. 14) Как будет производиться оплата госпитализации? Оплата за лечение застрахованного в стационаре производится из средств Фонда по тарифам, установленным Министерством здравоохранения РК. При этом учитываются результаты экспертизы качества оказанной медицинской помощи. 35

36 15) Необходимо ли будет иметь страховку (карточку) при себе постоянно или достаточно удостоверения личности? Достаточно знать свой ИИН либо иметь при себе документ, удостоверяющий личность. 16) Где можно будет узнать о медицинских организациях, заключивших договор с Фондом по территориальному признаку? Перечень медицинских организаций, заключивших контракт с Фондом, будет размещен на официальном сайте Фонда. Там также можно будет получить информацию об информационных службах Фонда. 17) Предусмотрена ли передача накопившихся средств родственникам, в случае смерти застрахованного? Нет, не предусмотрена, ОСМС не является накопительной системой. Вне зависимости от суммы взносов каждого плательщика, все категории населения будут иметь одинаковый доступ к медицинским услугам. 18) Как получить информацию о взносах в Фонд? При наличии доступа в Интернет, информацию о поступлениях страховых взносов можно будет получать в автоматическом режиме на личную электронную почту, либо можно будет направить официальный запрос в Фонд с указанием личных данных. При отсутствии доступа к Интернету, узнать о том, застрахованы ли Вы, можно обратившись в поликлинику, где Вы прикреплены. Согласно законодательству, работодатель обязан ежемесячно не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять работникам, за которых уплачиваются отчисления и (или) взносы, сведения об удержанных и перечисленных отчислениях и (или) взносах. 19) Каким образом отслеживается информация по ОСМС? В базе электронной системы здравоохранения у каждого застрахованного гражданина будет доступ в личный кабинет на портале. Там можно будет найти информацию об оказанных медицинских услугах, сведения о ходе лечения, диагностике, приемах врачей и др. Согласно законодательству, работодатель обязан ежемесячно не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять работнику сведения об удержанных и перечисленных отчислениях и (или) взносах. Также сведения об отчислениях и взносах можно будет проверить в поликлиниках, где работник закреплен. 20) Если гражданин Казахстана выехал временно за границу, должен ли он платить взносы? Если да, то каким образом? 36

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ЧТО ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ РАБОТОДАТЕЛИ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ? Астана, 2016 г. I. Что нужно знать об обязательном

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан ЧТО ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ РАБОТОДАТЕЛИ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ? Астана, 2016 г. I. ПОЧЕМУ ВЫБРАЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан ЧТО ДОЛЖНО ЗНАТЬ НАСЕЛЕНИЕ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ? Астана, 2016 г. I. ПОЧЕМУ В КАЗАХСТАНЕ ВЫБРАЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан ЧТО ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ? Астана, 2016 г. I. ПОЧЕМУ В КАЗАХСТАНЕ

Министерство здравоохранения и социального развития РК Обязательное социальное медицинское страхование в Республике Казахстан Астана, 2016 год 1. Что такое ОСМС? Система обязательного социального медицинского

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан ЧТО ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ РАБОТНИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ? Астана, 2016 г. I. ПОЧЕМУ В КАЗАХСТАНЕ

I. ЧТО ВАМ НУЖНО ЗНАТЬ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ: Страховая медицина признана населением многих стран как одна из эффективных моделей системы здравоохранения. Она позволяет получить

Памятка для участника ОСМС Что Вы знаете о внедрении ОСМС? В Казахстане с июля текущего года начинает действовать система обязательного социального медицинского страхования. Основные принципы нашей модели

Министерство здравоохранения и социального развития РК Обязательное социальное медицинское страхование в Республике Казахстан Астана. 2016 год 1. Что такое ОСМС? Обязательное социальное медицинское страхование

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ЧТО ДОЛЖНО ЗНАТЬ НАСЕЛЕНИЕ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ? Астана, 2016 г. I. Что Вам нужно знать об обязательном

Министерство здравоохранения и социального развития РК Обязательное социальное медицинское страхование в Республике Казахстан Астана, 2016 год 1 1. Что такое ОСМС? Обязательное социальное медицинское страхование

Министерство здравоохранения и социального развития РК Обязательное социальное медицинское страхование в Республике Казахстан Астана, 2016 год 1 1. Что такое ОСМС? Система обязательного социального медицинского

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ТРЕТЬЯ МОДЕРНИЗАЦИЯ КАЗАХСТАНА: ГЛОБАЛЬНАЯ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТЬ Четвертый приоритет улучшение качества человеческого капитала. «С 1 июля текущего года

Отчисления и взносы на обязательное социальное медицинское страхование Нормативно-правовые акты, регулирующие положения по ОСМС Закон РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» от 16 ноября

Социальный статус Взнос и отчисления в системе ОСМС Статус в ОСМС 1. Работающие Вы являетесь лицом, работающим по найму. За Вас с 01.07.2017 года ежемесячные взносы и отчисления в систему социального медицинского

Обязательное социальное медицинское страхование July 2017 Об Обязательном социальном медицинском страховании 30 июня 2017 года Президент Республики Казахстан подписал Закон 80-VI «О внесении изменений

Шаг 80. ВНЕДРЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. Усиление финансовой устойчивости системы здравоохранения на основе принципа СОЛИДАРНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ государства, работодателей и

Что такое система обязательного социального медицинского страхования? Система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) это государственная система социальной защиты интересов в сфере охраны

СТАВКИ ВЗНОСОВ И ОТЧИСЛЕНИЙ В ОСМС 2017 ГОД РАБОТОДАТЕЛЬ КНП 1% от дохода = 1 000 тенге работника при доходе 100 000 тенге 121 ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ (В ТОМ ЧИСЛЕ ЧАСТНЫЕ НОТАРИУСЫ, ЧАСТНЫЕ СУДЕБНЫЕ

Доклад министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Дуйсеновой Т.К. к заседанию Мажилиса Парламента Республики Казахстан Уважаемая Гульнар Мустахимовна! Уважаемые депутаты! Уважаемые

Модернизация системы здравоохранения Казахстана Роль Фонда социального медицинского страхования Основа для введения обязательного социального медицинского страхования Шаг 80. ВНЕДРЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО

1 Утверждены приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 2016 года Правила исчисления (удержания) и перечисления отчислений и (или) взносов 1. Общие положения 1. Настоящие

Медицинское страхование Основные понятия страхования Страхователь юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее договор страхования со страховщиком или являющееся страхователем в силу закона

100 ВОПРОСОВ И ОТВЕТОВ по внедрению обязательного социального медицинского страхования в РК Вопросы Ответы (1-50 для населения, 51-63 для работодателей, 64-100 для медработников) 1. Что я получу, как гражданин

ЗАКОН КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ г.бишкек, от 18 октября 1999 года N 112 О медицинском страховании граждан в Кыргызской Республике (В редакции Законов КР от 21 апреля 2003 года N 85, 15 июля 2003 года N 149,

100 ВОПРОСОВ И ОТВЕТОВ по внедрению обязательного социального медицинского страхования в РК Вопросы Ответы (1-52 для населения, 53-100 для медработников) 1. Что я получу, как гражданин страны, от внедрения

Добровольное медицинское страхование в Республике Беларусь Минск 12 мая 2016 г. Содержание Добровольное медицинское страхование: понятие и модели ДМС Анализ законодательства, относящегося к развитию рынка

Медицинская и лекарственная помощь. Санаторно-курортное лечение 1. Понятие охраны здоровья и медицинской помощи (слайды 1-5) 2. Виды медицинской помощи (слайды 6-11) 3. Права граждан в области охраны здоровья

О пенсионной реформе в Росси C вступлением в силу с 2002 года федеральных законов "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", "Об обязательном

ПОСОБИЯ ПО СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ Страховые и государственные пособия 2. Понятие пособия Пособие - денежная выплата, предоставляемая гражданам по системе социального обеспечения ежемесячно, периодически

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК МЕХАНИЗМ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Воронина С.Ю. Санкт-Петербургский государственный университет сервиса и экономики, г. Санкт-Петербург В статье рассмотрены

Об утверждении Правил исчисления и перечисления социальных отчислений Постановление Правительства Республики Казахстан от 21 июня 2004 года N 683 "Казахстанская правда" от 26.06.2004 г. N 145. САПП Республики

>>

Медицинское страхование – это один из видов личного страхования.
Целью медицинского страхования является гарантия получения гражданами медицинской помощи при возникновении страховых случаев. Различаем два основных вида медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Существует и третий тип получения медицинских услуг – это частная медицина.

Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:

1. Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.
2. Программа обязательного медицинского страхования финансируется государством.
3. Страховые взносы перечисляются на всех граждан, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".

Участниками программы обязательного медицинского страхования являются:

1. Застрахованные лица
   • Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти.
   • Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.
2. Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования
   • Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования
   • Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

Финансирование программы обязательного медицинского страхования осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований граждан и пр.

Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного медицинского страхования:

• Обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;
• Лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;
• Лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при родах и абортах;
• Оказание медицинской помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;
• Организация профилактических мероприятий которые включают детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных с инсультом и инфарктом миокарда;
• Оказание стоматологической помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющих детей до 3 лет, ветеранам войны;
• Выдача медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями включенными в программу льготного обслуживания);

Полис обязательного медицинского страхования

Страховой полис обязательного медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу обязательного медицинского страхования. В страховом полисе указан номер договора страхования и срок его действия. Работающим гражданам страховой медицинский полис выдается учреждением или организацией где данное лицо работает, а неработающим гражданам – государственной страховой организацией. Страховой медицинский полис, а также документы, удостоверяющие личность должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования и обеспечить больного медицинским полисом для лечение в медицинском учреждении. При утрате страхового медицинского полиса выдается его дубликат. Срок действия полиса прекращается с момента расторжения договора. При увольнении с места работы, работник обязан сдать страховой полис, для того, чтобы он был возвращен страховщику. При смене места жительства старый страховой полис возвращается, а на новом месте жительства получается новый полис. Страховой полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо. Получить полис можно в поликлинике по месту жительства при предъявлении необходимых документов. Застрахованные лица имеют право на возмещение ущерба причиненного им в ходе оказания медицинской помощи. Порядок и размеры возмещения ущерба устанавливаются судом.

Недостатки системы обязательного медицинского страхования

Государственная система медицинского страхования граждан, в развивающихся странах порой неспособна обеспечить необходимого качества медицинских услуг. Причиной тому является недостаточность бюджетного финансирования и нерациональное распределение уже имеющихся средств.

Медицинское страхование граждан выезжающих за рубеж

Как показывает практика туристических компаний медицинское страхование при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.

Для оформления договора об медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.

Объектом страхования являются расходы застрахованного связанные с расстройством его здоровья или смертью во время пребывания за границей. Возмещение средств застрахованному лицу страховой компанией имеет место при возникновении страхового случая. Страховой случай подразумевает нарушение здоровья или смерть застрахованного, которые являются следствием внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших с застрахованным лицом во время его пребывания в месте и моменте времени указанном в страховом договоре.

Расстройство здоровья или смерть застрахованного не признаются страховыми случаями по следующим причинам:

• Совершение застрахованным умышленного правонарушения, которое повлекло за собой ущерб его здоровью;
• Самоубийство или попытка самоубийства, а также намеренное причинение себе телесных повреждений;
• Алкогольное или наркотическое отравление;
• Участие застрахованного лица в военных действиях или народных выступлениях (забастовки, восстания);

При наступлении страхового случая страховые кампании, как правило покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.

Страховая компания не покрывает расходы связанные с лечением хронических заболеваний, если они на прямую не угрожают жизни застрахованного, расходы связанные с лечением психических и онкологических заболеваний, расходы связанные с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия.

Страховать - предохранять от чего-то неприятного, нежелательного, оберегать, обеспечивать безопасность.

Цели страхования:

2. предохранение от рисковых ситуаций, обеспечение безопасности и защиты граждан

3. оговоренных случаях.

Законодательная база: «Закон о страховании граждан»

Социальное страхование – это гарантированная законом социальная защита, возмещение убытков и оказание социальной помощи и услуг. Оно включает в себя гарантию права на труд, заработок, справедливое распределение общественного продукта и др. И выражается в материальном обеспечении за счет государства фондов и граждан (и их семей) в случае нетрудоспособности, инвалидности, смерти, старости и т.д.

Для социального страхования характерно:

1. массовый, обязательный характер

2. гарантированный минимум услуг

3. государственный контроль

4. подчинение общим целям сохранения здоровья и благополучия граждан РФ.

5. многообразие форм материального обеспечения

Система социального страхования защищает граждан от факторов социального риска:

1. болезнь

2. несчастный случай

3. потеря трудоспособности

4. материнство

5. старость

6. безработица

7. смерть родственников

Страховать - предохранять от чего-то неприятного, нежелательного, оберегать, обеспечивать безопасность.

Страхование - способ снижения (предотвращения) материальных потерь от рисковых ситуаций, путем выплаты взносов страховой организации, которая берет на себя обязательство возместить возможный ущерб в специально оговоренных случаях.

Страхование является самостоятельным звеном финансовой системы Российской Федерации. Оно выступает в двух обособленных формах: в форме социального страхования и собственно страхования, связанного с непредвиденными чрезвычайными событиями. Страхование в зависимости от объекта страхования подразделяется на две основные отрасли – имущественное страхование и личное страхование. Объектом личного страхования выступают личные блага гражданина, связанные с его жизнью, здоровьем, трудоспособностью. Закон о страховании предусматривает две формы страхования: добровольную и обязательную.

Страхование в целом может осуществляться государственными и не государственными страховыми организациями, быть добровольным и обязательным. Но ответственность по медико - социальному страхованию граждан практически все государства мира берут на себя.

Цели страхования:

4. предохранение от рисковых ситуаций, обеспечение безопасности и защиты граждан

Предотвращение материальных потерь от рисковых ситуаций путем выплаты взносов страховой организации, которая берет на себя обязательство возместить возможный ущерб, в специально

5. оговоренных случаях.

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование- страхование на случай получения медицинской помощи, которое может осуществляться в материальном выражении (МП, оплачиваемая из средств страховых медицинских организаций (СМО) – взносов) и в денежном выражении (выплаты пособий для полного или частичного возмещения средств, потраченных застрахованным на оплату МП).

Страхование здоровья – неотъемлемая часть обязательного медицинского страхования (ОМС), обязательного социального страхования (ОСС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) и включает в себя комплексное страхование:

1. Оплата МП

2. Оплата профилактических мероприятий, предотвращающих страховой случай (болезнь, нетрудоспособность, смерть)

3. возмещение потерь при временной нетрудоспособности, инвалидности

4. страхование жизни

2 вида медицинского страхования: ОМС и ДМС

ОМС - носит социальный, не коммерческий, всеобщий, массовый, обязательный характер, является частью системы ОСС. Правила ОМС определяются госструктурами, осуществляется и контролируется государством. Страхователи – работодатели, государство, органы местной исполнительной власти, т.е. юридические лица. Источник средств: взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции (ЕСН), госбюджет. Программа ОМС – гарантированный минимум услуг, определяется МЗ РФ, утверждаются территориальными органами власти. Тарифы устанавливаются государством. Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности - ОМС.

ДМС – финансово - коммерческая деятельность СМО, относящаяся к личному страхованию. Правила ДМС определяются СМО, носит индивидуальный или групповой характер, осуществляется СМО различных форм собственности. страхователи как юридические, так и физические лица (граждане). Источник финансирования - личные средства граждан, прибыль предприятия (1%). Программы, гарантии и тарифы обеспечиваются договором страховщика и страхователя. Доходы от ДМС используются в любой коммерческой и некоммерческой деятельности.

ЗО как отрасль является участником общего экономического рынка.

.

Принципиально эти два вида страхования отличаются, но имеют право на существование в новых экономических условиях и должны быть использованы в интересах повышения уровня общественного здоровья, здравоохранения.

Комплексное (полное) страхование здоровья предполагает:

Больничное страхование (стационарное и амбулаторно – поликлиническое, включая оплату оперативных вмешательств

Лекарственное страхование (обеспечение лекарствами за счет страховых фондов)

Стоматологическое страхование

Профилактическое страхование

Реабилитационное страхование

Страхование на случай несчастного случая, травмы

Страхование на случай временной утраты трудоспособности

Страхование на случай стойкой утраты трудоспособности

Репродуктивное страхование женщин

Экологическое страхование

Страхование детей от несчастных случаев

Страхование жизни (по достижению какого – то возраста выплачивается страховка)

Субъекты процесса страхования:

В системе медицинского страхования определены 4 носителя юридических прав и обязанностей

1. Застрахованные – гражданине - работники- лица, в пользу которых заключены договоры ОМС. Они являются конечными пользователями результатов деятельности системы ОМС.

2. Страхователи – организации - плательщики – предприятия, которые обеспечивают систему входными финансовыми и информационными ресурсами. Для неработающих – это органы исполнительной власти.

6. Страховщик - СМО- страховая компания -самостоятельный хозяйствующий субъект, юридическое лицо любой формы собственности, обладающее необходимым уставным фондом. СМО оплачивает оказанную застрахованным МП, перечисляя на счета ЛПУ средства за фактически выполненные объемы услуг по установленным тарифам, осуществляют ОМС на некоммерческой основе.

7. Исполнитель – ЛПУ – медицинское учреждение любой формы собственности, оказывающее МП застрахованным согласно договору с СМО.

Всякое взаимодействие между субъектами МС осуществляется на договорной основе, согласно закону «О страховании граждан РФ» и типовым правилам МС. Необходимым условием этого взаимодействия является полномасштабное, без исключений, выполнение договорных обязательств. Все условия взаимодействия между всеми субъектами страхования заранее оговариваются в юридических документах – договорах, которые создаются в 2 экземплярах (для каждой стороны) и заверяются подписями и печатями с обеих сторон.

Для управления деятельностью системы ОМС для обеспечения интересов всех 4 субъектов существуют ТФОМС, которые реализуют гос. политику ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) - учреждение, предназначенное для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечение финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов для его проведения. ТФОМС управляется ФФОМС.

Договоры:

1. Договор ОМС - соглашение между страхователем и страховщиком, в котором страховщик обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным медицинскую помощь определенного объема и качества, или иных услуг по МС.

2. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (МУ)- соглашение между Лечебным учреждением и СМО, на основании которого строятся их отношения по МС. Он определяет условия покупки МУ, качество МП, взаимные обязательства и ответственность сторон.

В условиях ОМС застрахованные вправе выбирать ЛУ- производителя МУ, а СМО вправе заключать договоры с теми ЛУ, чьи услуги наиболее затребованы застрахованными. СМО оплачивает не содержание ЛУ, а конечный результат его деятельности, т.е. фактически оказанную МП надлежащего объема и качества.

Согласно этому договору страховщик поручает, а ЛУ берет на себя обязательство оказывать МП гражданам, которым выдан медицинский полис.

3. Медицинский страховой полис- государственный (по ОМС) или негосударственный (по ДМС) документ подтверждающий право застрахованного на получение бесплатных медицинских услуг в объеме установленном программой. Полис подтверждает факт заключения договора страхования.

4. Типовой договор- соглашение между ТФОМС и СМО, в котором фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение обязательств страховщика по заключенным договорам ОМС.

Объем финансирования ЛУ и его порядок определяется согласно оговоренному тарифу (в ДМС – прейскуранту).

Взаиморасчеты ведутся на основе финансовых документов: счет, счет - фактура, акт выполненных работ, реестр. Все эти документы, образцы их заполнения, правила их ведения оговариваются договором и прилагаются к нему в качестве приложения (пакет документов по страхованию).

Программа ОМС – Основа организации и функционирования ОМС., разработана МЗ и утверждена Советом министров РФ. В программу входит гарантированный минимум медицинских услуг, оплачиваемый из фонда ОМС. На основе базовой программы и, исходя из местных условий, разработаны территориальные программы ОМС, объем которых не может быть меньше базовых.

Статья 2. Субъекты медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

(часть вторая в ред. Федерального закона от 23.12.2003 N 185-ФЗ)

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Правовые основы (они являются ведущими) медицинского страхования включает следующие основные документы:

Конституция (основной закон) РФ

Основы законодательства РФ по охране здоровья населения

Закон «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 2 апреля 1993 г.

Постановление правительства РФ « О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23 января 1992 г. № 41

Постановление правительства РФ «О мерах по выполнению закона РФ «О внесении изменений и дополнений в закон РФ о медицинском страховании» от 11 октября 1993 г. № 1018.

Есть еще ряд постановлений парламента и правительства РФ, нормативных документов отраслевого и территориального значения, значения для введения медицинского страхования.

Программа ОМС – Основа организации и функционирования ОМС., разработана МЗ и утверждена Советом министров РФ. В программу входит гарантированный минимум медицинских услуг, оплачиваемый из фонда ОМС. На основе базовой программы и, исходя из местных условий, разработаны территориальные программы ОМС, объем которых не может быть меньше базовых.

Раздел 4. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования

Статья 20. Права и обязанности медицинских учреждений

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Статья 21. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений

Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

Аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.

Аккредитованному медицинскому учреждению Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация выдают сертификат.

Статья 22. Программы обязательного медицинского страхования

Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе. (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 23. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:

Наименование сторон;

Численность застрахованных;

Виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

Стоимость работ и порядок расчетов;

Порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

Ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.